RESUM ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Rabu 14 juni 2017

Jam pasien datang : 20.30 wib

A. PENGKAJIAN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 71 Tahun
No. RM : 79178x
Keluhan Utama : pasien mengatakan tidak bisa kencing sejak jam 18.00,
lemas sejak kemarin.
DX Medis : retensia of urine
Kesadaran : Alert (sadar)

Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, suara nafas vesikuler tidak terdengar
suara nafas tambahan.
2. Breathing (Pernafasan)
Pasien tidak sesak nafas, RR 20x/menit
3. Circulation (Sirkulasi)
Frekuensi nadi 86 x/menit teratur dan kuat, Tekanan darah : 120/90 mmHg,
akral hangat, warna kulit kemerahan, capilary reffil kembali <3 detik, tidak
ada edema.
4. Disability (Kesadaran)
GCS: E4V4M5, kesadaran composmetis, pupil anisokor, kekuatan otot atas
5/5 , kekuatan otot bawah 5/5.
5. Exposure
ada luka/ jejas, ada perdarahan di hidung

Pengkajian Sekunder
1. Anamnesa
a. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
P : aktifitas
Q : ditusuk- tusuk
R : perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
 b. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Keluarga mengatakan pasien tidak alergi obat/ makanan
c. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah diawat di RS
d. Last meal (makan terakhir)
Tidak terkaji
e. Event of injury/penyebab injury/mekanisme injury
Tidak terkaji
f. Pengalaman pembedahan.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit karena
operasi
g. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa periksa ke IGD jam 20.30 wib dengan keluhan nyeri pada
perut.
h. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS , pasien tidak
mempunyai penyakit menular (seperti HIV/AIDS, TBC, dll) dan
menurun (seperti asma ,dll).

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala
Simetris, rambut hitam beruban, panjang, tidak teraba ada massa.
b. Mata
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil anisikor, sclera tidak
ikterik, bersih tidak ada kotoran dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
c. Telinga
Telinga simetris, tidak ada serumen pada lubang telinga, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak ada gangguan
pendengaran.
d. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat polip hidung, hidung tampak berisih, ada
perdarahan pada hidung.
 e. Mulut
Mulut simetris, mukosa bibir kering, palatum lidah bersih, tidak ada,
tidak ada luka maupun perdarahan
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningktan JVP, tidak ada trauma
servical, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada deviasi trakea.
g. Dada
Inspeksi : simetris ka/ki, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
ictu cordis tidak tampak
Palpasi : taktil fremitus ka/ki sama, pengembangan paru simetris,
tidak ada massa, ictus cordis teraba
Perkusi : paru sonor, jantung redup
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung regular
h. Abdomen
Inspeksi : super, elastic, warna sawo matang, tidak ada jejas, tidak
asites
Auskultasi : bising usus 12x/mnt
Palpasi : ada nyeri tekan , tidak teraba hepar, limpa, hati.
Perkusi : tympani, tidak kembung
i. Ekstremitas/muskuloskeletal
Atas : anggota gerak lengkap dan normal, tidak ada oedema,
tidak ada deformitas, tidak ada kontraktur, kekuatan otot 5/5.
Bawah : anggota gerak lengkap dan normal, tidak ada oedema,
tidak ada deformitas, tidak ada kontraktur, kekuatan otot 5/5.
j. Kulit/Integumen
Kulit elastic, warna kemerahan suhu 36,60C, Cappilarry refill < 3 detik

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
4. Terapi medis
- Terpasang flakon
- Terpasang kateter
- Ijt ketorolac
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen injuri Fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada perut
P : aktifitas
 Q : ditusuk- tusuk
R : perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus

DO:
1. Pasien tampak menahan nyeri
2. - TD : 120/70 mmhg
- N : 86x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 36,6°C

Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik.

C. TINDAKAN DAN RESPON

DX JAM TINDAKAN RESPON Ttd
1 12.15 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
secara komprehensif Pasien mengatakan nyeri pada perut
2. Mengobservasi reaksi P : aktifitas
nonverbal dari Q : ditusuk- tusuk
ketidaknyamanan R : perut
3. Mengajarkan tentang teknik S : skala nyeri 5
non farmakologi: napas dalam, T : nyeri terus menerus
kompres hangat/ dingin O:
4. Menganjurkan untuk istirahat 1.Pasien tampak menahan nyeri
5. Memberikan informasi tentang 2.- TD : 120/70 mmhg
nyeri seperti penyebab nyeri,
 cara mengurangi nyeri. - N : 86x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 36,6°C
3. Pasien tampak nafas dalam saat
nyeri muncul.

D. EVALUASI
DX JAM EVALUASI Ttd
Nyeri akut b.d agen 00.30 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut sudah
injuri fisik. berkurang
P : aktifitas
Q : ditusuk- tusuk
R : perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
O:
1. Pasien tampak lebih tenang
2. Pasien tampak masih sedikit menahan nyeri.
3. Pasien tampak melakukan nafas dalam saat nyeri
muncul
4. - TD : 120/70 mmhg
- N : 86x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 36,6°C
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjurkan intervensi
1. Anjurkan pasien nafas dalam saat merasa nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat