FORMAT PEMBUATAN LAPORAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DENGAN DI UGD

Hari/Tanggal : 15 September 2016

Jam pasien Datang : 07.00 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : NY.L
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No RM :
Keluhan Utama :
pasien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu
makan dan minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya
sebelah kanan mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang
bisa digerakkan hanya yang sebelah kiri.
Kesadaran : alert (sadar)

Pengkajian Primer

a. Airway :

Pada jalan napas klien tidak Terdapat lendir (-).

b. Breathing :

bernapas dengan spontan teratur

c. Circulation :

tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat

d. Dissability :

kesadaran CM, pupil isokor,

e. Exposure

Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
pasien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu
makan dan minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya
sebelah kanan mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang
bisa digerakkan hanya yang sebelah kiri.

Kesadaran : compos mentis

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, ukuran normal 1/8 tinggi badan
- Rambut : lebat hitam
- Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi
Mata :
- Fungsi penglihatan : Masih dapat melihat dengan jelas tidak
menggunakan kaca mata.
- Ukuran Pupil : 3-4 mm
- Sklera : Putih
- Konjungtiva : Berwarna pink

Hidung: Simetris ,tidak ada polip, nampang cuping hidung

Telinga :

- Fungsi Pendengaran: dapat mendengarkan dengan jelas tanpa

menggunakan alat bantu
- Bentuk : simetris
- Nyeri : Tidak ada nyeri
- Kebersihan : tidak ada serumen
 Mulut :

- Bibir : Tidak Sumbing

- Mukosa : kering
- Palatum : Tidak Sumbing
- Kemampuan Bicara : baik
- Kebersihan : Bersih
- Kelengkapan gigi : lengkap

2. Leher
- Bentuk : Simetris
- Nyeri telan : nyeri telan
- JVP : Tak tampak ada bendungan JVP
- Pembesaran : Tak ada pembesaran thyroid
3. Dada : Paru dan jantung
PARU :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pengembangan paru simetris
- Tak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
- RR 26x/menit
- Tidak ada lesi atau udem.
b. Palpasi :
- Pengembangan paru simetris
- Tak ada nyeri tekan
- Tak ada masa dan taktil fremitus terasa bergetar kanan dan kiri
tidak seimbang.
c. Perkusi : Bunyi paru sonor
d. Auskultasi : Bunyi paru vesikuler di setiap lobus

JANTUNG :

a. Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi pada intercosta.

 b. Palpasi : Tidak terasa penekanan denyut jantung, tidak
ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Batas jantung normal, yaitu :
- Batas atas : Mid klavikula dextra IC
3
- Batas bawah : Mid klavikula dextra IC
5
- Batas kanan : Mid sterna sinestra IC
3,4,5
- Batas kiri : Mid aksila sinestra IC
3,4,5
- Apeks : Mid aksila dextra IC 6
- Bunyi pekak
- Tak ada pembesaran jantung atau kelainan
letak jantung.
d. Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal Lup-Dup, tak
ada bising jantung (bess), tak ada suara tambahan.

4. Abdomen
a. Inspeksi :
- Bentuk simetris
- Terdapat luka akibat pembedahan appendiktomi hari ke 1
- Panjang luka 15 cm dengan jenis jahitan subticular, keadaan luka
basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka.
- Kedalaman luka sampai sub kutis
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan disekitar luka bekas
operasi.
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : Bising peristaltik usus 10 x/mnt

5. Genetalia : warna urine kuning jernih.

6. Anus dan Rektum
 - Tak ada nyeri saat BAB, kulit anus tampak utuh, tidak ada hemoroid, lesi atau
kemerahan.
7. Ektermitas
Atas : Anggota gerak atas lengkap, tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt
Kekuatan otot yaitu mampu menahan tekanan. Tidak ada kelainan jari dan
akral hangat.
Bawah : Anggota gerak bawah lengkap .Kekuatan otot 5 yaitu mampu
menahan tekanan.

4 5
4 5

TD : 130/ 80 mmhg
N: 85 x / menit
RR: 20 x/ menit
S : 36
GDS : 234
B. Diagnosa Keperawatan
1. nyeri akut b.d agen ijnjuri biologis
2. nausea b.d mual

C. Tindakan dan Respon

DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN

nyeri akut b.d agen ijnjuri - Kaji skala nyeri Ds:

biologis pasien dengan  Pasien mengatakan
PQRST masih nyeri pada
daerah perut
Do:
 Pasien tampak menahan
nyeri
 P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri timbul saat bergerak.
R : nyeri pada perut kuadran
kanan.
- Kolaborasi dengan
S : nyeri akut skala 5 (sedang)
tenaga medis lain
T : pasien mengatakan nyeri
dengan pemberian
nya seperti ditusuk-tusuk
obat IV

Ds:
 Pasien mengatakan
bersedia dilakukanya
injeksi
 Pasien mengatakan
tidak nyeri saat injeksi
iv masuk ke selang
- Menegemen nyeri Do:
dengan relaksasi  Ranitidin masuk ke
nafas dalam dalam selang Iv
 Tidak tampak alergi
terhadap obat

Ds:
 Pasien mengatakan
bersedia melakukan
relaksasi nafas dalam

Do:
 Pasien tampak
kooperatif saat
melakukan relakssasi
nafas dalam
 Pasien tampak
melukukan relaksasi

nausea b.d mual - Anjurkan mkan
sedikit tapi sering
nafas dalam dengan
benar.
Ds:
 Pasien mengatakan
akan makan melakukan
yang telah dianjurkan
Do:
 Pasien tampak mengerti
apa yang telah
dianjurkan

D. EVALUASI
DIAGNOSA JAM SOAPIR
KEPERAWATAN
S:
 Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah
perut
O:
 Pasien tampak menahan nyeri
P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri timbul saat bergerak.
R : nyeri pada perut kuadran kanan.
S : nyeri akut skala 5 (sedang)
T : pasien mengatakan nyeri nya seperti ditusuk-tusuk
A : masalah belum teratasi
P : intervensi pertahankan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain dengan
pemberian obat IV
- Kaji skala nyeri
S : Pasien mengatakan perut terasa mual
O :Pasien tampak memegang perut dan tampak
menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi pertahankan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering