ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHV (CONGESTIVE HEART

FAILURE) DI RUANG ICU RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny. M
Umur : 59 thn
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal MRS : 20 desember 2020
Tgl pengkajian : 20 desember 2020
Penanggung Jwb : sudirman
Alamat : Lendang berora, pemenang kabupaten lombok
utara
No.Register : 084366
Dx.Medis : CHF ec Cardiomiopati

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Klien mengeluh nyeri dada dan sesak napas
(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST) :
P : dada bagian kiri
Q : nyerinya seperti di tekan-tekan
R : dada bagian kiri
S : skalnya 7 (nyeri berat)
T : kadang-kadang

Saat Pengkajian :
Pasien datang ke RSUD Kabupaten Lombok Utara pada jam 09.02
WITA,dengan keluhan nyeri dada dan sesak napas, pasien tampak
lemas, demam (-)
(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST) :
P : dada bagian kiri
Q : nyerinya seperti di tekan-tekan
R : dada bagian kiri
S : skalnya 7 (nyeri berat)
T : kadang-kadang
c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Sebelum : pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas pada saat
dirumahnya L endang berora, pemenang kabupaten lombok
utara

Sesudah : pasien tampak sesak dan selalu memenggang dada bagian kiri
dan meringis kesakitan

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Jalan nafas tidak
spontan, tidak ada sumbatan, ada suara nafas
tambahan wheezing +/+

□ BREATHING : tidak spontan dengan RR : 35 x/menit

□ CIRCULATION :
1. Akral hangat : 36,5 C
2. Turgor baik
3. Capillary refill 2-3 detik
4. TD : 91/70 mmhg
5. N : 190 x/menit
6. S : 36,5 C

□ DISABILITY : Compos mentis

E : 4 , V : 5 , M : 6 ,total 15
Pupil Isokor

□ EXPOSURE : Seluruh tubuh pasien

terlihat tidak ada kelainan dan badan pasien
tidak ada kekurangan.

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 190 x/menit

o TD : 90/70 mmhg
o SUHU : 36,5 c
o RR : 35 x/menit
Monitor Denyut Jantung +/-
 Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium :

EKG:

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
• Kepala : Bentuk simetris, rambut berwana hitam dan
terlihat tidak ada luka/lesi
• Leher : tidak ada benjolan dan tidak ada
pembengkakan
• Mata
- Inspeksi : bentuk mata simetris.
- Palpasi : tidak ada teraba benjolan dan tidak ada
nyeri tekan .

• Telinga
- Inspeksi : bentuk simetris, terlihat bersih dari
kotoran
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

• Hidung
- Inspeksi : bentuk simetris, pasien terpasang O2 3Lpm
nasal kanul
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan

• Mulut
 - Inspeksi : bentuk simetris, mukosa bibir warna merah
mudah

• Leher
- Inspeksi : Tidak terlihat ada benjolan
dan lesi atau luka trauma
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran
getah bening, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.

• Dada (Thorax) :
Inspeksi : Bentuk simetris .
Palpas i : ada nyeri tekan di bagian dada
bagian kiri
Perkusi : terdengar redup
Aukultasi : bunyi jantung SI dan SII reguler
bunyi jantung s3 galop dan s4
terdengar lemah terdapat suara
napas tambahan wheezing +/+

• Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris,
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi : tidak ada nyeri tekan di ulu hati
 Aukultasi : Suara bising usus 5-34x/menit

• Panggul :
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan atau
nyeri tekan

• Alat kelamin : bentuk simetris dan tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
Atas : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada pembengkakan tangan

Bawah : Bentuk simetris, ada nyeri tekan dan ada

pembengkakan di kaki kiri

f. Riwayat penyakit terdahulu : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat

penyakit dahulu
g. Riwayat keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak ada mempunyai
riwayat penyakit dahulu

Genogram

Ket:
: laki-laki

: perempun
: garis keturunan
: garis pernikahan
: garis tinggal serumah
: pasien
: meninggal

h. Pola pemenuhan ADL :

 Kebutuhan nutrisi
  Sebelum MRS : pasien mengatakan
makan 3x sehari dan pasien mengatakan
nutrisinya terpenuhi .
 Sesudah MRS : pasien mengatakan saat
masuk rumah sakit pasien makan baru 1x
sehari karena pasien masih lemas

 Pola eliminasi
 BAB :
- Sebelum MRS : pasien mengatakan buang air besar 1x
sehari dengan normal

- Sesudah MRS : pasien mengatakan belum BAB ,terakir

buang air besar 1x sebelum masuk RSUD
Kabupaten Lombok Utara.

 BAK :
- sebelum MRS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit buang air kecil 2-3x sehari
- Sesudah MRS : pasien mengatakan saat masuk rumah
sakit beleum buang air kecil.

 Pola istirahat tidur

 Sebelum MRS : pasien mengatakan
sebelum sakit dan masuk rumah sakit
pasien tidur dari jam 9 sampai jam 4 pagi
sekitar 8 jam.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan
saat masuk rumah sakit tidur saat di
ruangan ICU, karena pasien merasa sesak
dan lemas

 Pola aktifitas
 Sebelum MRS : Pasien mengatakan sebelum
masuk rumah sakit , pasien masih bisa
melakukan aktifitas seperti biasa seperti
makan sendiri mandi, dan berjalan tanpa
bantuan orang lain.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan saat
masuk rumah sakit pasien tidak bisa bebas
bekerja dan pasien mengatakan lemas
hanya berbaring di tempat tidur
  Pola kebersihan diri
 Sebelum MRS : pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit rumah sakit
mandi 2x sehari dan menjaga keberihannya.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan
pola aktifitas dibantu oleh petugas/perawat

 Pola komunikasi
 Sebelum MRS : sebelum masuk
rumah sakit pasien mengatakan
komonikasi dengan lancar dengan
kelurga dengan tetangga, dan
menyampaikan keluhan dan sakit di
rasakan pada saat pada saat di rumah.
 Sesudah MRS : pasien mengatakan
masih bisa berkomunikasi denga pasien
walaupun masih lemas.

 Pola toieransi-toping
 Pasien mengatakan sadar dengan sakitnya

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
Ukuran Hasil Nilai rujukan
Eritrosit (sel darah merah) 4,6 Juta/ul 4,5-5,5
Hemoglobin (Hb) 10,5 g/dL 13,0-16,0
Hematokrit 46 % 45-55
Bosofil 0,5 % 0,0-01
Eosinofil 1,3 % 1,0-3,0
Batang 4,5 % 2,0-6,0
Segmen 59,0 % 50,0-70,0
Limfosit 24 % 20,0-40,0
Monosit 4% 2,0-8,0
MCH/HER 28 pg 27-31
MCHC/KHER 33 g/dL 32-36
MCV/VER 86 fl 80-96
Trombosit 276 103/jul 150-400
 □ Terapi medis
o EKG :

o Dripvascon 1 Amp dalam 500 NS

o Nasal kanul 3 Lpm
o Digoxin 1x0,25 mg (oral)
o Warfarin 1x2 mg (oral)
o Omeprazole 1x40 mg (IV)
o Fartison 2x1 Amp (IV)
o Drip resfar 2400 mg dlm 100 cc NS (habis dlm 4 jam IV)

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Suplai darah ke arteri Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri berkurang
dada di bagian kiri pada
saat beraktifitas dan
kesulitan bernapas Iskemi jaringan
miokard
DO:
klien tampak meringis
kesakitan Perubahan
KU : lemas metabolisme anaerob
Pengkajian PQRST :
P : dada bagian kiri
Q : nyerinya seperti di Meningakatnya
 tekan-tekan produksi asam laknat
R : dada bagian kiri
S : skalnya 7 (nyeri
sedang) Merangasang sekresi
T : nyerinya timbul histamin dan
apabila melakukan bradikinin
aktifitas

Tanda-tanda vital :
Nadi : 190 x/menit Stimulasi pada pusat
TD : 90/70 mmhg nyeri
SUHU : 36,5 c
RR : 35 x/menit
Nyeri akut
DS: CHF Pola napas tidak efektif
Paisen mengeluh sesak
napas Gagal pompa vertikel
kanan

DO: Bendungan vena

klien tampak sesak sistemik
dan lemas
pola napas : takipnea
(nafas cepat) Mendesak diafragma
Tanda-tanda vital :
Sesak napas
Nadi : 190 x/menit
TD : 90/70 mmhg
SUHU : 36,5 c Pola napas tidak
RR : 35 x/menit efektif
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

15-12-
2020 1. Nyeri akut b/d pencedera
09 : 10 biologis

2. Pola nafas tidak efektif b/d

hiperventilasi
 IV. Planning

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
1. 21 -12- 1. Nyeri akut b/d Tujuan : a. Minta klien untuk a. Untuk mengetahui skala
2020 pencedera Setelah di menilai skala nyeri pada klien
09 : 30
biologis lakukan tindakan nyeri/ketidaknyam
keperawatan anan pada skala 1-
2x24 jam Nyeri 9
yang di rasakan
berkurang b. Kaji ulang skala b. Untuk mengetahui
dengan nyeri perubahan nyeri
Kriteria hasil :
Menunjukan
ekpresi
wajah/postur
tubuh rileks

c. Anjurkan klien c. Meningkatkan relaksasi

untuk relaksasi dan meningkatnya rasa
napas dalam kontrol dapat
menurunkan
ketergantungan
farmokologis

d. Obat-obat analgesik
d. Kolaborasi dapat membantu
dengan dokter mengurangi rasa nyeri
dalam pemberian klien
analgesik
2. 22-12- 2. Pola nafas tidak Tujuan : a. Kaji tanda-tanda a. Untuk mengetahui
2020 efektif b/d Setelah di vital klien rentang normal (tekanan
10 : 30 hiperventilasi lakukan tindakan darah, nadi pernapasan )
3 x 24 jam b. Monitor pola
diharapkan pola napas pasien b. Mengetahui frekuensi,
napas pasien kedalaman, irama
dapat efektif c. Atur posisi pernapasan
Kriteria hasil : semifowler c. Untuk membantu dalam
 Klien d. Kolaborasi ekspansi paru
menunjukan dengan dokter d. Membantu memenuhi
kedalaan dan dalam pemberian kebutuhan oksigen
kemudahan terapi oksigen
dalam
bernapas
 Ekspansi
dada simetris
 Tidak ada
bunyi napas
tambahan
 TTV :
TD : 90/70 mmhg
N : 190x/menit
S : 36,5 C
RR : 35x/ menit
SPO2 : 70 %
V. Implementasi
No.dx Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
Tindakan
1. Nyeri akut b/d pencedera 21-12-2020  Pengkajian PQRST : S:
biologis 09 : 10 Pasien mengatakan
P : dada bagian kiri nyeri dada di sebelah
Q : nyerinya seperti di kiri
tekan-tekan
R : dada bagian kiri O:
S : skalnya 7 (nyeri Klien meringis
berat) kesakitan
T : kadang-kadang Pengkajian PQRST :

 Tanda-tanda vital : P : dada bagian kiri

TD : 90/70 mmhg Q : nyerinya seperti di
N : 190x/menit tekan-tekan
S : 36,5 C R : dada bagian kiri
RR : 35x/ menit S : skalnya 7 (nyeri
SPO2 : 70 % berat)
T : kadang-kadang

 Nasal kanul 3 Lpm

 Tanda-tanda vital :
 Dripvascon 1 Amp
TD : 90/70 mmhg
dalam 500 NS N : 190x/menit
 Digoxin 1x0,25 mg S : 36,5 C
(oral) RR : 35x/ menit
 Warfarin 1x2 mg (oral)
 Omeprazole 1x40 A : Nyeri akut b/d
mg(IV) pencedera biologis
 Fartison 2x1 Amp (IV)
 Drip resfar 2400 mg dlm P: intervensi dilanjutkan
100 cc NS (habis dlm 4
jam IV)
Diagnosa 1 22-12-2020  Pengkajian PQRST : S:
09: 00 Pasien mengatakan
P : dada bagian kiri nyeri dadanya berkurang
Q : nyerinya seperti di
tekan-tekan O:
R : dada bagian kiri Klien meringis
S : skalnya 4 (nyeri kesakitan
sedang) Pengkajian PQRST :
T : kadang-kadang
P : dada bagian kiri
 Tanda-tanda vital : Q : nyerinya seperti di
TD : 90/70 mmhg tekan-tekan
N : 170x/menit R : dada bagian kiri
S : 36,5 C S : skalnya 4 (nyeri
RR : 28x/ menit sedang)
SPO2 : 80 % T : kadang-kadang

 Nasal kanul 3 Lpm  Tanda-tanda vital :

TD : 90/70 mmhg
 Dripvascon 1 Amp
N : 170x/menit
dalam 500 NS S : 36,5 C
 Digoxin 1x0,25 mg RR : 28x/ menit
(oral)
 Warfarin 1x2 mg (oral) A : Nyeri akut b/d
 Omeprazole 1x40 pencedera biologis

20-12-2020
mg(IV)
P: intervensi dilanjutkan
09 : 10  Fartison 2x1 Amp (IV)
 Drip resfar 2400 mg
dlm 100 cc NS (habis
dlm 4 jam IV)
2. Pola nafas tidak efektif b/d S:
hiperventilasi  Tanda tanda vital : Pasien mengeluh
Nadi : 190 x/menit sesak napas
TD : 90/70 mmhg
SUHU : 36,5 c O:
RR : 35 x/menit Pasien tampak sesak
SPO2 : 70 %
 Suara napas tambahan : KU: lemas
wheezing +/+
21-12-2020
Pola napas cepat  Tanda-tanda vital :
09 : 10
(35x/menit) TD : 90/70 mmhg
N : 190x/menit
 Nasal kanul 3 Lpm S : 36,5 C
RR : 30x/ menit
 Dripvascon 1 Amp
(takikardia)
dalam 500 NS
 Digoxin 1x0,25 mg A : Pola nafas tidak
(oral) efektif b/d hiperventilasi
 Warfarin 1x2 mg (oral)
 Omeprazole 1x40 P: intervensi dilanjutkan
mg(IV)
 Fartison 2x1 Amp (IV)
 Drip resfar 2400 mg
dlm 100 cc NS (habis
dlm 4 jam IV)
  Tanda tanda vital : S:
Nadi : 170 x/menit Pasien mengatakan
Diagnosa II TD : 90/70 mmhg sesak nya berkurang
SUHU : 36,5 c
RR : 28 x/menit O:
SPO2 : 80 % KU: lemas

 Suara napas tambahan:  Tanda-tanda vital :

wheezing +/+ TD : 90/70 mmhg
N : 170x/menit
S : 36,5 C
 Nasal kanul 3 Lpm
RR : 28x/ menit
 Dripvascon 1 Amp A : Pola nafas tidak
dalam 500 NS efektif b/d hiperventilasi
 Digoxin 1x0,25 mg
P: intervensi dilanjutkan
(oral)
 Warfarin 1x2 mg (oral)
 Omeprazole 1x40
mg(IV)
 Fartison 2x1 Amp (IV)
 Drip resfar 2400 mg
dlm 100 cc NS (habis
dlm 4 jam IV)
Lampiran IV: Contoh Format Discharge Planning

DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : TN. i
□ Umur : 66 thn
□ Alamat : Desa teluk dalam, kec. tanjung
□ Tanggal MRS : 15 desember 2020
□ Tgl Pengkajian : 15 desember 2020
□ No. Registrasi : 106634
□ Dx. Medis : degloving scortum

Subyektif : klien mengatakan nyeri di bagian scortum karna di seruduk

tanduk sapi dan mengalami luka robek di bagian scortum. klien
meringis kesakitan, tampak lemas, demam (-)

Obyektif : klien tampak meringis kesakitan

KU : lemas
Pengkajian PQRST :
P : adanya luka robek di area scrotum
Q : rasanya seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian scortum
S : skalnya 4 (nyeri sedang)
T : nyerinya kadang - kadang

Tanda-tanda vital :
TD : 130/80
N : 80 x/menit
S : 36 C
RR : 22 x/menit

Assesment : Degloving scortum

Planning : tindakan dilanjutkan

e. Intervention :
  Tutup luka segera mungkin
 Kaji ulang skala nyeri
 Anjurkan klien untuk relaksasi napas dalam
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

Evaluasi : pasien masih lemas dan meringis kesakitan SKALA 4 (Nyeri

sedang )

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Pasien pindah ruangan dan dirawat lanjut di IRNA 2

Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)