BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Usia : 24 Tahun, 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Berdagang
Suku : Sikumbang
Alamat : Jalan perawat 99.2 belakang balok
Tanggal masuk : 01 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 05 Desember 2019
Diagnose medic : Cidera kepala sedang + kontusio serebri + VL luas et occipital

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Alamat : Jalan perawat 99.2 belakang balok
Jenis Kelamin :L
Hubungan dengan pasien : kakak kandung

II. Pengkajian
A. Keluhan Utama :
Pasien mengalami luka robek di kepala belakang,pasien penurunan kesadaran.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien korban kecelakaan kiriman dari IGD pada tanggal 01/12/2019 dengan
keluhan luka robek pada kepala bagian belakang, lecet pada dagu dan siku kanan serta
mengalami penurunan kesadaran. Saat pengkajian didapatkan pasien masih mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 12 , terdapat luka bekas heating pada kepala belakang

34
 sebelah kanan dengan panjang luka 6 cm , luka lecet pada siku kanan dan dagu pasien,
pasien meringis kesakitan dan gelisah. Pasien terpasang DC, NGT, Infus, Monitor, nasal
kanul.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya,
dan keluarga pasien mengatakan pasien juga tidak pernah sebelumnya mengalami cidera
kepala,pasien juga tidak ada riwayat sakit asma,hipertensi dan lain sebagainya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
menular ataupun penyakit genetik

III. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
1. Data Umum
Keadaan umum : sedang, tampak lemas, gelisah,
Kesadaran : Apatis
GCS : 12; E3V4M5
Berat Badan : 76 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tekanan darah : 165/87 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 37.2 0c
Pernafasan : 26 x / menit
Saturasi : 95 %
 Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam, terdapat
bekas luka heating panjang 6cm pada kepala bagian belakang sebelah
kanan, terdapat lesi pada dahi dan dagu.
Palpasi : tidak ada benjolan atau udem, terdapat nyeri tekan, tekstur rambut halus
 Mata

35
 Inspeksi : simestris, sclera putih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva
merah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada udem
 Hidung
Inspeksi : tidak ada deformitus, bentuk simetris ,tidak ada gangguan penciuman,
tidak ada polip, tidak ada pendarahan, tidak ada sekret,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan, tidak ada gangguan pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Mulut
Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, membrane mukosa kering, tidak ada
pendarahan gusi, tidak ada stomatitis, gigi tampak kurang bersih, ada
karies gigi, lidah bersih.
 Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran jvp, tidak ada pembesaran limfe, trakea normal
 Thorax
Paru – paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi di bagian dada, irama napas teratur,
penggunaan otot bantu napas (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : bunyi terdengar vesikuler tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi    : bunyi pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : regular
Bunyi jantung I tunggal ( lupp)

36
 Bunyi jantung II tunggal ( dup )
Tidak ada bunyi tambahan
 Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada luka
Auskultasi : BU (+), 10 x / mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba
Perkusi : tympani
 Genitalia
Inspeksi : normal tidak ada kelainan
 Ekstremitas : tidak ada kelainan bentuk, gerakkan tidak terbatas, akral hangat, CRT < 2
detik, turgor kulit baik
- Ekstremitas atas
Inspeksi: normal tidak ada kelainan,terdapat luka pada siku kanan klien
Palpasi: akral teraba hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan
- Ekstremitas bawah :
Inspeksi: normal tidak ada kelainan
Palpasi: akral teraba hangat
Kekuatan otot : 555/555
555/555
IV. Data Penunjang
 Laboratorium
Pemeriksaan darah tanggal 05/11/2019
HGB : 14,0 g/Dl Nilai normal : 12.0 – 14.0
RBC : 5,64 10ˆ6/µL 4.0 – 5.0
HCT : 41,8 % 37.0 – 43.0
WBC : 15,66 10ˆ3/µL 5.0 – 10.0
PLT : 326 10ˆ3/µL 150 – 400
Kalium : 3,41 mEq/l 3,5 – 5,5
Natrium : 138,2 mEq/l 135 – 147
Khlorida : 108,8 mEq/l 100 – 106

37
  CT Scan kepala
- Tampak lesi hiperdens yang mengisi sulci carticalis di lobus frontalis bilateral, lobus

temporalis bilateral , lobus occipitalis bilateral dan mengisi cerebellum

- Tampak lesi hiperdens yang mengisi cornu posterior ventrikel lateralis bilateral

- Sulci dan gyri corticalis disekitar lesi menyempit

- Fussura sylvii dextra tampak normal, fissure sylvvii sinistra menyempit dan fissure

interhemisfer tampak normal

- Ukuran ventrikel lateralis bilateral asimetris

- Ukuran ventrikel lateralis kanan dan kiri melebar, ventrikel 3 melebar dan ventrikel 4

tampak normal

- Ruang subarachnoid tampak melebar

- Sisterna ambiens dan basalis tampak melebar

- Daerah sela tursika dan jukstasella serta daerah “cerebello poinntin angle” masih dalam

batas normal

- Mastoid air cell bilateral yang terscaning tampak normal

- Orbita dan retrobulber masih tampak normal

- Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah

Kesimpulan

- Pendarahan subaracnoid yang mengisi suki cortialis di lobus ocipital bilateral, lobus
temporalis bilateralis, lobus occipitalis bilateralis dan cerebellum

- Pendarahan intravascular yang mengisi cornu posterior ventrikel lateralis bilateralis

V. Terapi / tindakan
Tanggal 5-12-2019
- O2 3-5l/i
38
 Fungsinya untuk menggerakkan sistem pernafasan,untuk mendapatkan energi,
membantu sistem peredaran darah,penting untuk kerja otak.
- Ceftriaxone 2x1 gram
obat antibiotik dengan fungsi untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri
- Kalnex 3 x 500 mg
Kalnex termasuk golongan obat tranexamic acid. Tranexamic acid digunakan
untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan. Tranexamic acid merupakan agen
antifibrinolytic. Golongan obat ini bekerja dengan menghalangi pemecahan bekuan
darah, sehingga mencegah pendarahan
- Vit.K 3x 10 mg
Fungsi utama vitamin K adalah membantu proses pembekuan darah.
- Omeperazol 2x 40 mg
Obat untuk mengatasi masalah perut dan kerongkongan yang diakibatkan oleh
asam lambung. Fungsi lainnya adalah membantu menyembuhkan kerusakan asam di
perut dan kerongkongan, membantu mencegah luka lambung, dan dapat juga mencegah
kanker kerongkongan
- Ondansentron 1 amp 2x1
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah yang
disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi.

39
B. ANALISA DATA
Analisa Data Etiologi Masalah
DS: - Edema cerebral, Perfusi cerebral tidak
DO : kontusio serebri, efektif
- Pasien tampak gelisah linear oxipital
- Tampak luka hiting di bagian kepala
kanan belakang panjang 6 cm
- Pasien tampak lemas
- Keadaan umum : sedang
- GCS :12 E3M5V4
- Kesadaran : Apatis
- Muntah (-)
- Sakit kepala (+)
- Pasien terpasang monitor
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang DC
- pasien terpasang O2 3-5 l/detik
- Pasien terpasang infus Nacl 0.9% 62.5 cc
per jam
- Tekanan darah : 165/87 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Suhu : 37.2 0c
- Pernafasan : 26 x / menit
- Saturasi : 95 %

40
Ds menurunnya Resiko infeksi
- Keluarga mengatakan pasien mengalami kesadaran
luka robek pada kepala bagian belakang,
lecet pada wajah dan siku kanan
Do
- Pasien tampak gelisah
- pasien tampak lemah
- terdapat bekas heating pada kepala
belakang sebelah kanan panjang luka 6 cm
- luka lecet pada siku kanan dan wajah
pasien
- WBC: 15,66 10ˆ3/µL

Ds Agen cidera Gangguan integritas

- Keluarga mengatakan ada luka bekas kulit
heating di kepala bagian belakang
sebelah kanan
- Keluarga mengatakan terdapat luka
pada siku pasien
- Keluarga mengatakan terdapat luka
lecet pada wajah klien

Do

- Tampak adanya lesi pada dagu pasien

- Tampak ada lesi pada dahi pasien
- Tampak ada lesi pada siku sebelah
41
 kanan pasien
- Tampak ada bekas l uka heating pada
kepala belakang klien 6 cm

Ds Penurunan kesadaran Defisit perawatan diri

- Keluarga mengatakan pasien lebih
banyak tidur dan gelisah
- Keluarga mengatakan kebutuhan
perawatan diri klien dibantu oleh
perawat
Do
- Pasien tampak tirah baring di tempat
tidur
- GCS : 12
- Kesadaran Apatis
- Pasien tampak tidak bisa makan
sendiri
- Pasien tampak banyak tidur
- ADL dibantu perawat
Tanggal 07/12/2019 Trauma kepala Nyeri
Ds :
- Pasien mengatakan kepala terasa sakit
- Provokatif : nyeri akibat luka bekas
heating kepala bagian belakang
sebelah kanan
- Qualitas : rasa seperti tertusuk dan
tertimpa benda berat
- Region : kepala bagian belakang
sebelah
Kanan

42
 - Skala :4
- Timing : nyeri mendadak, dan sering
dirasakan
Do
- Pasien tampak meringis sakit
- Pasien tampak gelisah
- Tampak adanya lesi pada dagu pasien
- Tampak ada lesi pada dahi pasien
- Tampak ada lesi pada siku sebelah
kanan pasien
- Tampak ada bekas luka heating pada
kepala belakang klien 6 cm
- Tekanan darah : 165/87 mmHg
- Nadi : 110 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d trauma kepala, edema cerebral, kontusio cerebri
2. Nyeri b.d trauma kepala
3. Resiko infeksi b.d luka, peningkatan leukosit
4. Gangguan integritas kulit b.d agen cidera
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik

43
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
SLKI SIKI
Keperawatan
Resiko perfusi Kriteria hasil: Observasi
serebral tidak a. Tingkat kesadaran meningkat a. Identifikasi penyebab
efektif b. Gelisah berkurang peningkatan TIK
c. Sakit kepala berkurang (.lesi,gangguan
d. tekanan darah membaik metabolisme,edema serebral)
e. Kesadaran membaik b. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (.tekanan
darah meningkat,tekanan nadi
melebar,kesadaran menurun)
c. Monitor MAP
d. Monitor status pernapasan
e. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
f. Beri posisi semi fowler
g. Cegah terjadinya kejang
h. Pertahankan suhu tubuh normal
i. Atur ventilator agar PaCO2
optimal
Nyeri Kriteria hasil: Observasi
a. Keluhan nyeri berkurang a. Identifikasi karakteristik nyeri
b. Meringis berkurang (pencetus, pereda ,
c. Gelisah berkurang kualitas,frekuensi,lokasi,intensit
d. Kesulitan tidur berkurang as,durasi)
e. Frekuensi nadi membaik b. Identifikasi riwayat alergi obat

44
 f. Tekanan darah membaik c. Identifikasi kesesuaian jenis
g. Pola nafas membaik analgetik
d. Monitor tanda-tanda vital
sesudah dan sebelum pemberian
analgetik
e. Monitor efektivitas analgetik
a. Edukasi
f. Jelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
g. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
h. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
i. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

Resiko infeksi Kriteria hasil: Observasi

- Kebersihan badan meningkat
- Nafsu makan meningkat
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Bengkak menurun
- Nyeri menururun
- Kadar sel darah putih membaik
- e. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
d. Pertahankan teknik aseptic
Edukasi
f. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
g. Ajarkan etika batuk
h. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan

45
 Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian terapi

Gangguan Kriteria hasil: Observasi

integritas kulit - Kerusakan jaringan menurun a. Monitor karakteristik luka
- Kerusakan lapisan kulit (warna ukuran bau)
menurun b. Monitor tanda-tanda infeksi
- Nyeri menurun Terapeutik
- Kemerahan menurun c. Lepaskan balutan luka
- Suhu kulit membaik d. Bersihkan dengan cairan Nacl
- Tekstur kulit membaik e. Berikan salep yang sesuai
- Sensasi kulit membaik kekulit atau lesi
f. Pertahankan teknik steril sat
melakukan perawatan luka
g. Berikan suplemen vitamin dan
mineral
Edukasi
h. Jelaksan tanda dan gejala infeksi
i. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
j. Ajarkan prosedur peraatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemberian antibiotik
jika perlu.

Defisit perawatan Kriteria hasil: Observasi

46
diri - Kemampuan mandi meningkat a. Identifikasi kebiasaan aktivitas
- Kemampuan mengenakan perawatan diri sesuai usia
pakaian meningkat b. Monitor tingkat kemandirian
- Kemampuan makan meningkat c. Identifikasi kebutuhan alat
- Kemampuan ke toilet meningkat bantu kebersihan
(BAB/BAK) diri,berpakaian,berhias dan
- Verbalisasi keinginan makan
melakukan perawatan diri Terapeutik
meningkat d. Sediakan lingkungan yang
- Minat melakukan peraatan diri terapeutik (suasana
meningkat hangat,rileks,privasi)
e. Dampingi melakukan perawatan
mandiri sampai mandiri
f. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
g. Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri

47
48
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa Tanggal/
Implementasi Evaluasi Paraf
jam keperaatan Jam
Kamis/5 Perfusi jaringan a. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK Jum’at/6 Pasien di rawat di ruangan HCU ambun Randi
Desember cerebral tidak (lesi, gangguan metabolisme, edema serebral, Desember suri lantai 1 rawatan hari ke 5
2019 efektif kontusio cerebri, linear oxipital) 2019 S:-
20.00 b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 08.30 O:
(Hasil : Tekanan darah: 160/90 mmHg, - Pasien tampak gelisah
Nadi 104 x/m - Pasien tampak banyak tidur
Suhu 37 C - Tampak luka hiting di bagian kepala
Kesadaran Apatis kanan belakang 6 cm
GCS 12 ) - Keadaan umum : sedang
c. Memonitor MAP - Tekanan darah 150/85 mmHg
(MAP: 96) - MAP 101
d. Memonitor status pernapasan, pada pasien - Nadi 93 x/menit
(RR: 24 x/menit ) - Suhu 36.8 C
e. Memonitor intake dan output cairan - Pernafasan 23 x/ menit
(Intake - Muntah (-)
IVFD : 62.5 cc - GCS :12 E3M5V4
Oral : 250 CC - Kesadaran : Apatis
Output - Pasien terpasang monitor
- Pasien terpasang infus Nacl 0.9%
49
 Urine : 50 cc 62.5 cc/jam
IWL : 348 cc/kgBB - Intake :
f. Memberi posisi semi fowler IVFD : 687.5 cc
(posisi pasien semi fowler) Oral : 50 cc
g. Mencegah terjadinya kejang Total : 737.5 cc
(pemberian obat manitol 3x125cc jam 23.00) - Output :
h. Mempertahankan suhu tubuh normal Urine : 450 cc
(Suhu tubuh pasien ialah 37,2 C) IWL : 348 cc/KgBB
i. Memonitor saturasi O2 Total : 798 cc
(SPO2 : 94 % ) Balance cairan : - 60.5 cc
A:
Gangguan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi
P:
- Managemen peningkatan tekanan
Intrakranial
- Pemantauan Tekanan Intrakranial
- Intervensi dilanjutkan
Kamis/5 Resiko infeksi Kamis/5 S: Rahm
Desember a. Memonitor tanda dan gejala infeksi Desember O: atul
2019 ( demam tidak ada, kemerahan pada luka 2019 - pasien tampak lemah husna
tidak ada, bengkak pada luka tidak ada)
50
09.00 b. Membatasi jumlah pengunjung 14.30 - GCS 12
(pengunjung dibolehkan hanya 1 orang) - Nadi 110 x/menit
c. Mempertahankan teknik aseptik - Suhu 36.8
d. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan - Luka sudah mulai kering
benar - Kemerahan pada luka (-)
(mengajarkan keluarga cuci tangan 5 - Bengkak pada luka (-)
langkah) - WBC : 15,66 10ˆ3/µL
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan A :
cairan - Resiko infeksi belum teratasi
(makan dan minum di beri oleh perawat lewat P :
NGT) - Intervensi dilanjutkan
f. Kolaborasi pemberian terapi
Kamis/5 Gangguan a. Memonitor karakteristik luka 14:00 S: merda
Desember integritas kulit (melihat kondisi luka ada luka bekas heating - Keluarga mengatakan ada luka lopa
2019 di kepala bagian belakang sebelah kanan bekas heating di kepala bagian yana
09.00 kurang lebih 6 cm, luka pada siku pasien, belakang sebelah kanan
luka lecet pada dahi dan lutut klien) - Keluarga mengatakan terdapat luka
b. Memonitor tanda-tanda infeksi pada siku pasien
(melihat kondisi luka ada luka bekas heating - Keluarga mengatakan terdapat luka
di kepala bagian belakang sebelah kanan lecet pada wajah klien
mulai mongering, demam (-), bengkak (-), O
kemerahan (-) )
51
 c. Membersihkan luka kepala bagian belakang
sebelah kanan dengan menggunakan cairan - Tampak adanya lesi pada dagu
NACl pasien
d. Memberikan salep yang sesuai ke kulit atau - Tampak ada lesi pada pipi klien
lesi - Tampak ada lesi pada siku sebelah
(setelah dilakukan pembersihan luka, kanan klien
kemudian diberikan salep pada luka) - Tampak ada bekas luka heating
e. Mempertahankan teknik steril saat melakukan pada kepala klien 6 cm
perawatan luka A:
f. Mengkolaborasi pemberian terapi Gangguan integritas kulit belum teratasi
(Dengan menginjeksi vit k dan kalnex, P:
ceftriaxone pasien sesuai advice dokter) a. Melakukan perawatan luka
b. Intervensi dilanjutkan
Kamis/5 Defisit perawatan - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas 08.00 S: Andri
Desember diri perawatan diri sesuai usia - Keluarga mengatakan pasien lebih ani
2019 (pasien tidak bisa melakukan kegiatan sehari- banyak tidur dan gelisah candr
06.00 hari seperti makan, minum, toileting, - Keluarga mengatakan kebutuhan a
berjalan, berdiri, duduk) perawatan diri klien dibantu oleh
- Memonitor tingkat kemandirian perawat
(ADL dibantu perawat) O:
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu - Pasien tampak tirah baring di tempat
kebersihan diri,berpakaian,berhias dan makan
52
 (baju berkancing. Tisu basah. Tisu, selimut, tidur
celana) - Pasien tampak tidak bisa makan
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik sendiri
(selalu menjaga ruangan agar terhindar dari - Pasien tampak tidak bisa melakukan
bising, memberikan pencahayaan yang toileting (BAB&BAK) sendiri
cukup, memberikan skrem atau sampiran saat - Pasien tampak lemah
melakukan tindakan yang berbentuk privasi - Pasien tampak banyak tidur
seperti memandikan pasien, mengganti - GCS 12
pakaiaan) - Kesadaran Apatis
A:
Deficit perawatan diri belum teratasi
P:
- Self care assistant

Jum’at/6 perfusi jaringan - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK Sabtu/7 Pasien dipindahkan ruangan HCU ke Andri
Desember cerebral tidak (lesi, gangguan metabolisme, edema serebral, Desember ruang rawat inap biasa ani
2019 efektif kontusio cerebri, linear oxipital) 2019 S: Candr
21.00 - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 08.20 - Pasien mengeluh sakit kepala a
(Tekanan Darah: 135/77mmHg - Pasien mengeluh pusing
Nadi: 70x/m , O:

53
 RR : 23 x/mnt - Pasien tampak pusing
kesadaran Apatis - Mual tidak ada
GCS : 12 - Muntah tidak ada
Muntah (-). Mual (-) - Pasien tampak gelisah sudah
- Memonitor MAP berkurang
(MAP 106) - Pasien tampak banyak tidur
- Memonitor status pernapasan - Tampak luka hiting di bagian kepala
(RR : 23 x/m) kanan belakang
- Memonitor intake dan output cairan - Keadaan umum : sedang
(pasien didapatkan pasien puasa, IVFD 62,5 - GCS :15
dan urine 200 cc) - Pasien terpasang monitor
- Memberi posisi semi fowler - Pasien terpasang NGT ,DC
(posisi pasien head up dengan elevasi 30˚) - Pasien terpasang infus Nacl 0.9%
- Mempertahankan suhu tubuh normal - Tekanan darah 130/70 mmHg
(T : 37,0˚C) - Nadi 90 x/menit
- Suhu 37
- Pernafasan 20
- Spo2 98%
A:
Gangguan perusi jaringan cerebral
teratasi sebagian

54
 P:
- Managemen peningkatan tekanan
Intrakranial
- Pemantauan Tekanan Intrkranial
Jum’at/6 Resiko infeksi a. Memonitor tanda dan gejala infeksi Jum’at/6 S: Latifa
Desember ( demam tidak ada, kemerahan pada luka Desember O: syahra
2019 tidak ada, bengkak pada luka tidak ada) 2019 - pasien tampak lemah
10.00 b. Membatasi jumlah pengunjung 14.00 - GCS 12
(pengunjung dibolehkan hanya 1 orang) - Nadi 87 x/menit
c. Mempertahankan teknik aseptik - Suhu 36.9
d. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan - Luka mulai kering
benar - Kemerahan pada luka (-)
(mengajarkan keluarga cuci tangan 5 - Bengkak pada luka (-)
langkah) A :
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan - Resiko infeksi teratasi sebagian
cairan P :
(makan dan minum habis di beri oleh Intervensi dilanjutkan
perawat lewat NGT)
f. Kolaborasi pemberian terapi
Jum’at/6 Gangguan a. Memonitor karakteristik luka 13:30 S: Merda
Desember integritas kulit (kondisi luka sudah mulai mongering, tidak - Keluarga mengatakan ada luka lopa
ada nanah, tidak ada bengkak, tidak ada bekas heating di kepala bagian
55
2019 jahitan yang lepas) belakang sebelah kanan yana
10.00 b. Melakukan perawatan luka - Keluarga mengatakan terdapat luka
(membersihkan luka kepala bagian belakang pada siku pasien
sebelah kanan dengan menggunakan cairan - Keluarga mengatakan terdapat luka
NACl) lecet pada dahi dan dagu klien
c. Memberikan salep yang sesuai ke kulit atau
lesi O:
(setelah dilakukan pembersihan luka pada - Tampak adanya lesi pada dagu
kepala pasien, kemudian diberikan salep pasien
pada luka) - Tampak ada lesi pada dahi klien
d. Mempertahankan teknik steril set - Tampak ada lesi pada siku sebelah
melakukan perawatan luka klien
e. Mengkolaborasi pemberian terapi - Tampak ada bekas luka heating
pada kepala klien 6 cm
- Luka mulau mengering
A:
Gangguan integritas kulit belum teratasi
P:
Melakukan perawatan luka

Jum’at/6 Defisit perawatan - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas 18:00 S: Latifa

Desember - Keluarga mengatakan pasien lebih
56
2019 diri perawatan diri sesuai usia banyak tidur dan gelisah sahra
14.00 (pasien tidak bisa melakukan kegiatan sehari- - Keluarga mengatakan kebutuhan
hari seperti makan, minum, toileting, perawatan diri klien dibantu oleh
berjalan, berdiri, duduk ) perawat
- Memonitor tingkat kemandirian O:
(ADL dibantu perawat) - Pasien tampak tirah baring di tempat
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu tidur
kebersihan diri,berpakaian,berhias dan makan - Pasien tampak tidak bisa makan
dengan memberikan penjelasan kebutuhan sendiri
pasien yang perlukan seperti baju - Pasien tampak tidak bisa melakukan
berkancing. Tisu basah. Tisu, selimut, celana toileting (BAB&BAK) sendiri
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik - Pasien tampak lemah
(selalu menjaga ruangan agar terhindar dari - Pasien tampak banyak tidur
bising, rapi,memberikan pencahayaan yang - GCS : 12
cukup, memberikan skrem atau sampiran saat A:
melakukan tindakan yang berbentuk privasi) Deficit perawatan diri belum teratasi
P:
- Self care assistant

Sabtu/7 Resiko perfusi - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK 06.40 Pasien pindah ruangan ke rawatan biasa Rahm
Desember jaringan cerebral (.lesi,gangguan metabolisme, edema serebral) S: atul

57
2019 tidak efektif - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK - Pasien mengeluh badan terasa lemas husna
19.00 (Tekanan darah 128/74 mmHg - Pasien mengeluh pusing
nadi 70 x/m, - Pasien mengeluh kepala masih terasa
kesadaran komposmentis sakit
GCS : 15 O:
Sakit kepala berkurang - Pasien tampak pusing
Pusing (+) - Pasien tampak meingis
Muntah (-) ) - Pasien tampak lemas
- Memonitor MAP - Pasien gelisah
(MAP = 90) - Tampak luka hiting di bagian kepala
- Memonitor status pernapasan kanan belakang
(RR : 20 x/menit) - Keadaan umum : sedang
- Memonitor intake dan output cairan - GCS :15
( oral 250cc, IVFD 20 tts/i, urin 150 cc) - Muntah (+)
- Memberi posisi semi fowler - Pasien terpasang infus Nacl 0.9%
(posisi pasien semi fowler) - Tekanan darah 120/79 mmHg
- Mempertahankan suhu tubuh normal - Nadi 86 x/menit
(T = 36,6˚C) - Suhu 36.5
- Pernafasan 20
A :masalah teratasi sebagian
P:

58
 - Pemantauan Tekanan Intrkranial
Sabtu/7 Nyeri Observasi 13.00 S: Randi
Desember a. Identifikasi karakteristik nyeri - Pasien mengatakan kepala pusing
2019 (Provokatif : nyeri akibat cidera kepala luka - Pasien mengatakan kepala masih
11.00 bekas hiting kepala bagian belakang sebelah sedikit terasa sakit
kanan - Provokatif : nyeri akibat cidera
Qualitas : rasa seperti tertusuk dan kepala luka bekas hiting kepala
tertimpa benda berat bagian belakang sebelah kanan
Region : kepala bagian belakang - Qualitas : rasa seperti tertusuk dan
sebelah kanan tertimpa benda berat
Skala :3 - Region : kepala bagian belakang
Timing : kadang kadang ) sebelah kanan
b. Monitor tanda-tanda vital sesudah dan - Skala :2
sebelum pemberian analgetik - Timing : kadang kadang
(menginjeksi pasien kemudian mengukur -
tekanan darah, nadi, suhu pernapasan O:
sebelum dan sesudah didapatkan hasil - Pasien tampak meringis sakit
sebelum: - tampak gelisah
- Tekanan darah 130/74 mmHg - Tekanan darah 120/79 mmHg
- Nadi 77 x/menit - Nadi 86 x/menit
- Suhu 37.2˚c - Pernafasan 20

59
 - Pernafasan 15 A : masalah teratasi sebagian
dan sesudah hasilnya: P:
- Tekanan darah 120/79 mmHg - Managemen nyeri
- Nadi 86 x/menit - Pemberian Analgetik
- Suhu 36.5
- Pernafasan 20
c. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(melakukan teknik nafas dalam dan anjurkan
alihkan perhatian pada saat nyeri)
d. Kolaborasi pemberian terapi
Sabtu/7 Resiko infeksi a. Memonitor tanda dan gejala infeksi 11.00 S:
Desember ( demam tidak ada, kemerahan pada luka O:
2019 tidak ada, bengkak pada luka tidak ada) - pasien tampak lemah
09.00 b. Membatasi jumlah pengunjung - GCS 15
(pengunjung dibolehkan hanya 1 orang) - Nadi 87 x/menit
c. Mempertahankan teknik aseptik - Suhu 36.9
d. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan - Luka mulai kering
benar - Kemerahan pada luka (-)
(mengajarkan keluarga cuci tangan 5 - Bengkak pada luka (-)
langkah) A :
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
60
 cairan - Resiko infeksi teratasi
(makan dan minum habis di beri oleh P :
keluarga lewat NGT) Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi pemberian terapi
Sabtu/7 Gangguan a. Memonitor karakteristik luka 19.30 S: Latifa
Desember integritas kulit (kondisi luka sudah mulai mongering, tidak - Keluarga mengatakan ada luka syahra
2019 ada nanah, tidak ada bengkak, tidak ada bekas heating di kepala bagian
15.00 jahitan yang lepas) belakang sebelah kanan
b. Melakukan perawatan luka - Keluarga mengatakan terdapat luka
(membersihkan luka kepala bagian belakang pada siku pasien
sebelah kanan dengan menggunakan cairan - Keluarga mengatakan terdapat luka
NACl) lecet pada dahi dan dagu klien
c. Memberikan salep yang sesuai ke kulit atau
lesi O:
(setelah dilakukan pembersihan luka pada - Tampak adanya lesi pada dagu
kepala pasien, kemudian diberikan salep pasien
pada luka) - Tampak ada lesi pada dahi klien
d. Mempertahankan teknik steril set - Tampak ada lesi pada siku sebelah
melakukan perawatan luka klien
e. Mengkolaborasi pemberian terapi - Tampak ada bekas luka heating
pada kepala klien 6 cm

61
 - Luka mengering
A:
Gangguan integritas kulit teratasi
sebagian
P:
Melakukan perawatan luka

Sabtu/7 Deficit perawatan - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas 06.00 S: Andri

Desember diri perawatan diri sesuai usia - Pasien mengatakan aktivitas ani
2019 (makan, minum sudah bisa lewat mulut , dibantu keluarga candr
19.40 toileting masih terpasang kateter, duduk - Pasien mengatakan makan dan a
sudah mulai bisa) minum sudah bisa sendiri
- Memonitor tingkat kemandirian O:
(ADL dibantu perawat) - Kesadaran : CM
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu - GCS : 15
kebersihan diri,berpakaian,berhias dan makan - Tampak tenang
dengan memberikan penjelasan kebutuhan - ADL tamapak dibantu keluarga
pasien yang perlukan seperti baju - Rambut tampak berih
berkancing. Tisu basah. Tisu, selimut, celana - Gigi tampak bersih
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik - Bau keringat (-)
(selalu menjaga ruangan agar terhindar dari A : deficit perawatan diri teratasi
bising, rapi,memberikan pencahayaan yang
62
 cukup, memberikan skrem atau sampiran saat P : intervensi dihentikan
melakukan tindakan yang berbentuk privasi) Menganjurkan keluarga membantu
ADL pasien

Minggu/8 Resiko perfusi - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK 14.00 Pasien pindah ruangan ke rawatan biasa Rahm
Desember jaringan cerebral (.lesi,gangguan metabolisme, edema serebral) S: atul
2019 tidak efektif ialah mengenai penyebab peningkatan TIK - Pasien mengeluh badan terasa lemas husna
10.00 ialah dengan memberikan terapi oksigen 10 - Pasien mengeluh pusing
L/i - Pasien mengatakan sakit kepala
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK sudah berkurang
(tekanan darah meningkat, tekanan nadi O:
melebar, kesadaran menurun) - Pasien tampak pusing
ialah dengan mengukur tekanan darah 120/74 - Pasien tampak meingis
mmHg nadi 74 x/m, kesadaran - Pasien tampak lemas
komposmentis - Pasien sudah tidak gelisah
- Memonitor MAP - Tampak luka hiting di bagian kepala
ialah monitoring MAP didapatkan hasil 84 kanan belakang
- Memonitor status pernapasan - Keadaan umum : sedang
ialah dengan mengukur pernapasan - GCS :15
didapatkan hasil 18x/m - Pasien terpasang infus Nacl 0.9%
- Memonitor intake dan output cairan - Tekanan darah 110/79 mmHg

63
 ialah oral 250cc, IVFD 20 tts/i, urin 150 cc - Nadi 80 x/menit
- Memberi posisi semi fowler - Suhu 36.5
ialah atur posisi pasien semi fowler - Pernafasan 20
- Mencegah terjadinya kejang A :masalah teratasi sebagian
ialah pemberian manitol lewat intra vena P:
- Mempertahankan suhu tubuh normal - Pemantauan Tekanan Intrkranial
ialah dengan mengukur suhu didapatkan hasil
36,8˚C
Minggu/8 Nyeri Observasi S:
Desember e. Identifikasi karakteristik nyeri (pencetus, - Pasien mengatakan kepala tidak
2019 pereda, kualitas, frekuensi, lokasi, intensitas, pusing
15.00 durasi) - Pasien mengatakan nyeri tidak ada
ialah melihat kondisi saat itu bertanya pada - Provokatif : nyeri akibat cidera
pasien masih merasakan nyeri kepala luka bekas hiting kepala
f. Identifikasi riwayat alergi obat bagian belakang sebelah kanan
Implementasi yang dilakukan ialah dengan - Qualitas : rasa seperti tertusuk
melihat buku status pasien apakah ada alergi - Region : kepala bagian belakang
obat atau tidak sebelah kanan
g. Monitor tanda-tanda vital sesudah dan - Skala :2
sebelum pemberian analgetik - Timing : sesekali
ialah menginjeksi pasien kemudian mengukur
tekanan darah, nadi, suhu pernapasan
64
 sebelum dan sesudah didapatkan hasil O:
sebelum: - Tekanan darah 110/79 mmHg
- Tekanan darah 120/79 mmHg - Nadi 80 x/menit
- Nadi 86 x/menit - Pasien tampak tenang
- Suhu 36.5 A:
- Pernafasan 20 Nyeri teratasi
dan sesudah hasilnya: P:
- Tekanan darah 110/79 mmHg - Managemen nyeri dihentikan
- Nadi 80 x/menit - Pemberian Analgetik
- Suhu 36.5
- Pernafasan 20
h. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
ialah mengingatkan kembali untuk
melakukan teknik nafas dalam dan anjurkan
alihkan perhatian pada saat nyeri
Minggu/8 Gangguan a. Memonitor karakteristik luka S:
Desember integritas kulit (kondisi luka sudah mulai mongering, tidak - Keluarga mengatakan ada luka
2019 ada nanah, tidak ada bengkak, tidak ada bekas heating di kepala bagian
15.00 jahitan yang lepas) belakang sebelah kanan
b. Melakukan perawatan luka - Keluarga mengatakan terdapat luka
(membersihkan luka kepala bagian belakang
65
 sebelah kanan dengan menggunakan cairan pada siku pasien
NACl) - Keluarga mengatakan terdapat luka
c. Memberikan salep yang sesuai ke kulit atau lecet pada dagu dan dahi klien
lesi
(setelah dilakukan pembersihan luka pada O:
kepala pasien, kemudian diberikan salep - Tampak adanya lesi pada dagu dan
pada luka) dahi pasien
d. Mempertahankan teknik steril set - Tampak ada lesi pada siku sebelah
melakukan perawatan luka klien
Mengkolaborasi pemberian terapi - Tampak ada bekas luka heating
pada kepala klien panjang 6 cm
- Luka sudah kering
A:
Gangguan integritas kulit teratasi
P:
Melakukan perawatan luka dilanjutkan

Minggu/8 Resiko perfusi - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK 08.15 Pasien pindah ruangan ke rawatan biasa Randi
Desember jaringan cerebral (.lesi,gangguan metabolisme, edema serebral) S: Irawa
2019 tidak efektif ialah mengenai penyebab peningkatan TIK - Pasien mengeluh badan terasa lemas n
21.00 ialah dengan memberikan terapi oksigen 3l/i - Pasien mengeluh sakit kepala
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
66
 (tekanan darah meningkat, tekanan nadi berkurang
melebar, kesadaran menurun) O:
ialah dengan mengukur tekanan darah 118/83 - Pasien tampak tenang
mmHg nadi 75 x/m, kesadaran - Tampak luka hiting di bagian kepala
komposmentis kanan belakang
- Memonitor MAP - Keadaan umum : sedang
ialah monitoring MAP didapatkan hasil 100 - GCS :15
- Memonitor statusdd pernapasan - Pasien terpasang infus Nacl 0.9%
ialah dengan mengukur pernapasan - Tekanan darah 120/79 mmHg
didapatkan hasil 18x/m - Nadi 80 x/menit
- Memonitor intake dan output cairan - Suhu 36.5
ialah oral 250cc, IVFD 20 tts/i, urin 150 cc - Pernafasan 20
- Memberi posisi semi fowler - Muntah (-)
ialah atur posisi pasien semi fowler A:
- Mencegah terjadinya kejang Gangguan perusi jaringan cerebral
ialah pemberian manitol lewat intra vena jika teratasi
perlu P:
- Mempertahankan suhu tubuh normal - Pemantauan Tekanan Intrkranial
ialah dengan mengukur suhu didapatkan hasil
36,9˚C

67
Senin/9 Resiko perfusi - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK 13.30 Pasien pindah ruangan ke rawatan biasa Randi
Desember jaringan cerebral (.lesi,gangguan metabolisme, edema serebral) S: Irawa
2019 tidak efektif ialah mengenai penyebab peningkatan TIK - Pasien mengeluh badan sudah n
10.00 ialah dengan memberikan terapi oksigen 3l/i mulai bertenaga
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK - Pasien mengeluh pusing sesekali
(tekanan darah meningkat, tekanan nadi O:
melebar, kesadaran menurun) - Pasien tampak segar
ialah dengan mengukur tekanan darah 120/79 - Tampak luka heating di bagian
mmHg nadi 86 x/m, kesadaran kepala kanan belakang
komposmentis - Keadaan umum : sedang
- Memonitor MAP - GCS :15
ialah monitoring MAP didapatkan hasil 100 - Tekanan darah 111/76 mmHg
- Memonitor status pernapasan - Nadi 80 x/menit
ialah dengan mengukur pernapasan - Suhu 36.7
didapatkan hasil 20 x/m - Pernafasan 20
- Memonitor intake dan output cairan A:
ialah oral 350cc, IVFD 20 tts/i, urin 250 cc Gangguan perusi jaringan cerebral
- Memberi posisi semi fowler teratasi
ialah atur posisi pasien semi fowler P : intervensi selesai
- Mencegah terjadinya kejang
ialah pemberian manitol lewat intra vena jika

68
 perlu
- Mempertahankan suhu tubuh normal
ialah dengan mengukur suhu didapatkan hasil
36,5˚C
Senin/9 Gangguan a. Memonitor karakteristik luka 10:20 S:
Desember integritas kulit (kondisi luka sudah mulai mongering, tidak - Keluarga mengatakan ada luka
2019 ada nanah, tidak ada bengkak, tidak ada bekas heating di kepala bagian
10.00 jahitan yang lepas) belakang sebelah kanan
b. Melakukan perawatan luka - Keluarga mengatakan terdapat luka
(membersihkan luka kepala bagian belakang pada siku pasien
sebelah kanan dengan menggunakan cairan - Keluarga mengatakan terdapat luka
NACl) lecet pada pipi klien
c. Memberikan salep yang sesuai ke kulit atau
lesi O:
(setelah dilakukan pembersihan luka pada - Tampak adanya lesi pada dagu
kepala pasien, kemudian diberikan salep pasien
pada luka) - Tampak ada lesi pada pipi klien
d. Mempertahankan teknik steril set - Tampak ada lesi pada siku sebelah
melakukan perawatan luka klien
Mengkolaborasi pemberian terapi - Tampak ada bekas luka heating
pada kepala klien ≥ 3 cm

69
A:
Gangguan integritas kulit teratasi
P:
kontrol perawatan luka ke puskesmas
pasien rencana pulang hari ini

70