LAPORAN KASUS

OBSERVASI DYSPNEA E.C PNEUMOTHORAX E.C

TRAUMA THORAX

DISUSUN OLEH

dr. Vinnie Charlieta Leonardo

STASE INSTALASI GAWAT DARURAT
09 AGUSTUS – 08 NOVEMBER 2021

PENDAMPING
dr. Harto Prayitno

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
OBSERVASI DYSPNEA E.C PNEUMOTHORAX E.C TRAUMA THORAX
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Program Internsip
Di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Disusun oleh :
dr. Vinnie Charlieta Leonardo

Tegal, 20 Oktober 2021

dr. Harto Prayitno

 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. PA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
No. CM : xxxxxx
Alamat : Jl.xxxx
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 20/09/2021, Jam 20.50 WIB

II. ANAMNESA
• Diperoleh dari : Pasien (Autoanamnesis)
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga pasien dengan sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu. Sesak nafas dirasakan semakin memberat sejak tadi pagi. Keluhan disertai
dengan nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Nyeri dirasakan terus
menerus apabila saat menarik dan menghembuskan nafas. Nyeri dada dirasakan sejak
2 hari SMRS, tapi awalnya tidak terlalu sakit, dirasakan semakin memberat sejak tadi
pagi. Sebelumnya pasien mengaku post KLL 2 hari SMRS di Banjarnegara. Pasien
mengendarai motor menabrak jembatan dan saat terjatuh dada pasien terbentur stang
motor. Pasien juga mengeluh mual (+) dan muntah (+) kurang lebih 10x, pusing sejak
tadi pagi.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat diabetes melitus disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
 • Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat penyakit serupa disangkal
• Riwayat Diabetes melitus disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal

• Riwayat Pribadi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang saat ini tinggal bersama anak-anaknya.

III. PEMERIKSAAN FISIK (20/09/2021)

• Kesan umum : Tampak Sesak
• Kesadaran : E4M6V5 à GCS 15
• Vital sign : TD = 170/106 mmHg
HR = 125 x/menit
RR = 26 x/menit
SpO2 = 99% dengan nasal canul
Suhu = 36,6°C
Berat badan = 57 kg
Tinggi badan = 161cm
• Kepala : Mesochepali
• Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter
3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, edema
palpebra -/-, lagoftalmus -/-, ptosis -/-
• Hidung : Deviasi septum negatif, sekret -/-, darah -/-
• Telinga : Liang telinga lapang, hiperemis -/-, sekret -/-, darah -/-,
membran timpani intak.
• Mulut : Sianosis (-), lipatan nasolabial menurun (-), deviasi lidah (-)
• Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi negatif
• Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Teraba ictus cordis
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada sinistra tertinggal, jejas (-)
Palpasi : Penurunan fremitus sinistra
Perkusi : Sonor di lapang paru dextra dan hipersonor pada lapang paru
sinistra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ menurun, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
Inspeksi : Supel
Auskultasi : Bising usus positif, tidak meningkat
Palpasi : Supel, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : Akral hangat, nadi teraba kuat angkat, reguler, simetris,
capillary refill time < 2 detik, edema negatif

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ø Swab Antigen : Negatif
Ø Foto Thorax

Jaringan lunak tak tampak kelainan, Fracture costae 6 lateral sinistra

Trakea terdorong ke sisi kanan
 Cor terdorong ke sisi kanan, CTR < 50%
Pulmo Corakan bronkovaskular kanan normal, Corakan bronkovaskular kiri
menurun/hilang
Diafragma normal, Sudut costofrenicus lancip
Kesan : Pneumothorax sinistra dan fracture costae 6 lateral sinistra

IV. DAFTAR MASALAH

o Anamnesis
- Sesak nafas
- Nyeri dada kiri
- Mual
- Muntah
- Pusing
o Pemeriksaan Fisik
- TD : 170/106 mmHg
- HR : 125 x/menit
- RR : 26 x/menit
- SpO2 : 99% dengan nasal canul
- Pulmo : Pergerakan dada kiri tidak simtris/tertinggal, dada kiri
tertinggal, penurunan fremitus kiri, hipersonor pada lapang paru kiri, suara paru
kiri menurun
o Pemeriksaan Penunjang
- Foto thorax : Pneumothorax sinistra, fracture costae 6 lateral sinistra
V. DIAGNOSIS
Observasi dyspnea e.c. pneumothorax sinistra e.c. trauma thorax

VI. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa :
• Rawat inap
• Pasang DC
• Observasi keadaan umum dan vital sign
• Cek lab darah rutin, elektrolit, GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin
• Edukasi ke keluarga pasien :
o Menjelaskan hasil pemeriksaan foto thorax
 o Menjelaskan kemungkinan tindakan WSD ke pasien dan ke keluarga pasien
o Posisi tidur bantal ditinggikan untuk mengurangi sesak

Medikamentosa :
• O2 nasal canul
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 1 ampul ekstra
• Inj. Ondansentron 8 mg ekstra
• Inj. Ranitidin 1 ampul ekstra
• Konsul dr. Wahyudin, Sp.B, advice :
o Inf. Futrolit 30 tpm
o Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul
o Drip dexketorolac 1 ampul/kolf kalau masih sakit
o Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
o Inj. Plasiminex 500 mg 3 x 1 ampul
o Inj. Imipenem cilastatin 3 x 1 gram
o Inj. Metilprednisolon 125 mg 2 x 1
o Pasang DC
o Observasi vital sign
o Konsul bacaan foto thorax ke dr. Alip, Sp.Rad
• Konsul dr. Alip, Sp.Rad, advice :
o Pneumothorax sinistra dan fracture costae 6 lateral sinistra

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

VIII. EDUKASI
• Memberitau kondisi, diagnosis dan prognosis pasien kepada keluarganya
• Memberitau tujuan dari pengobatan pasien kepada keluarganya
• Memberitau kemungkinan tindakan WSD kepada keluarganya