LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
senin, 30 April 2018
Pkl 16.00 – 06.00 WIB

Dokter Onsite : dr. Darma Muda Setia, Sp.PD

Pembimbing : dr. Desi Maghfirah, Sp.PD
Dokter Muda : Fitra Hayati
Aqil Yusniawan Tasrif
Rabina
Isna Magfirah Khaerani
Iswan Ramdhana
Karina Tantri
Nur Adiba Purba
Messy Maizziyah
Nurul Maghfirah
Rais Izzan Basyah
Dian Rozani
Identitas
Nama : Sukoso Erwan Heru Kuncoro
No. RM : 1-10-37-51
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/umur : 31 Januari 1959/59 tahun
Alamat : Lampulo, Banda Aceh
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : S1
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Menikah
 Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : sakit kepala sejak 2 hari yang lalu

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, sakit dirasakan pada
seluruh bagian kepala seperti diikat, sakit kepala timbul tiba-tiba, dan hilang
dengan meminum obat anti nyeri (paracetamol).
• Pasien juga mengeluhkan demam 2 hari yang lalu, demam dirasakan naik
turun , tidak dipengaruhi oleh cuaca, dan waktu. Demam turun dengan
meminum obat paracetamol.
• Nyeri sendi juga dikeluhkan oleh pasien diseluruh tubuhnya , nyeri dirasakan
terus menerus dan semakin lama semakin memberat, terutama pada bagian
bahu. Dengan skala nyeri 4-6. dan berkurang dengan meminum obat anti
nyeri meloxicam.
• Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam 2 minggu yang lalu. Menurut
keluarga pasien, BAB berwarna seperti aspal, lengket dan berbau busuk. BAB
di keluhkan hanya sekali.
• Pasien tidak nafsu makan sejak 5 bulan yang lau,
• Pasien mengaku ada riwayat demam tinggi ± 1 minggu yang lalu, demam hanya terjadi 2
hari saja disertai dengan menggigil di waktu siang hari, demam turun dengan obat
penurun panas (paracetamol) yang di dapat dari praktek dokter.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala ketika demam, nyeri terjadi di sekitar kepala
bagian depan dan belakang, nyeri dirasakan sangat berat sampai pasien tidak bias tidur,
nyeri kepala hilang setelah pasien meminum obat .terkadang nyeri juga dirasakan sampai
ke bagian kelopak mata.
• Nyeri sendi juga dikeluhkan oleh pasien sejak ± 5 hari , nyeri dirasakan seperti perasaan
ngilu yang dirasakan hampir diseluruh sendi, sehingga pasien merasa sangat lemas,
• Gusi berdarah dikeluhkan pasien 1 hari yang lalu pada bagian atas. Riwayat mimisan
disangkal. Riwayat bepergian ±2 minggu yang lalu ke aceh Jaya dan ada juga tetangga
yang menderita keluhan yang sama seperti pasien, lingkungan pasien tinggal diakui
terdapat banyak nyamuk,
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat Hipertensi, DM dan riwayat transfusi dalam keluarga
disangkal.
Riwayat Penggunaan Obat
• Paracetamol dan obat lain namun pasien tidak ingat
nama obatnya.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
• Pasien bekerja sebagai penjahit.
• Lingkungan tempat tinggal pasien terdapat banyak
nyamuk.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM (GCS E4M6V5)
TD : 120/90 mmHg
FN : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 21 x/menit
Suhu : 36.9°C
BB : 65 kg TB: 160 cm IMT: 25.3 kg/m2 (overweight)

Kepala : Normocephali
Rambut : Rambut tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva palpebra inferior dextra sinistra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
T/H/M: Mukosa sublingua ikterik (-) Tonsil T1/T1 hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
Pemeriksaan Fisik
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2 di apex, reguler, tidak terdengar bising

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, spider nevi (-), retraksi(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara Dasar : terdengar suara vesikuler dikedua lapangan paru.
Suara tambahan : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, distensi (-), petechie (+)
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik 3-5 kali/menit, kesan normal
Palpasi : NT (+) pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium.
Hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae dextra dan 5 cm di
bawah proc.xypoideus, dengan permukaan rata, nyeri tekan
positif, konsistensi keras, sudut tumpul, fluktuasi negatif
Perkusi : pekak pada regio hipokondrium dextra, sebagian lumbal
dextra, dan epigastrium.

Ekstremitas:
- Superior : Petechie (+/+) , Edema (-/-) anemis (-/-)
- Inferior : Petechie (+/+) , Edema (-/-) anemis (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium HB (3-5-2018) *limfositosis
hematokrit : 39.9 % Trombositopenia
Hemoglobin : 13.9 g/ dl
Leukosit : 8.4 103/mm3
Eritrosit : 8.4 103/mm3
MCH : 27.4 pg
MCHC : 34.8 %
MCV : 78.5 fl
Neutrofil : 19.7%
limfosit : 66.4%
Monosit : 13.2%
Eosinofil : 0.2%
Basofil : 0.5%
Trombosit : 14 103/mm3
DAFTAR MASALAH

1. Dengue Haemorrhagic Fever grade II

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
1. DHF grade II Anamnesis: - Darah rutin - Bed rest
- Pasien dengan keluhan timbul bintik-bintik - IgG/ IgM anti - IVFD NaCl 0.9% 40 gtt/
pada permukaan kulit, nyeri kepala, nyeri dengeu - IVFD widal Hest 1 fls/hr
sendi,nyeri pada kelopak mata, gusi - SGOT/SGPT - IV omeprazole 40 mg/12 jam
berdarah muntah darah, BAB hitam sejak - Foto thorax - Paracetamol 3x500 mg
1 minggu yang lalu. - Urinalisa - Transfusi Tc 10 kolf

Vital sign:
TD : 120/90 mmHg
FN : 80 x/menit, reguler, kuat
angkat
RR : 21 x/menit
Suhu : 36.9°C

PF:
Abdomen:
Inspeksi : Simetris,
distensi (-), petechie (+)
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik 3-
5 kali/menit, kesan normal
Palpasi : NT (+) pada
regio hipokondrium dextra dan epigastrium.

Hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae

dextra dan 5 cm di
bawah proc.xypoideus, dengan permukaan
rata, nyeri tekan
positif, konsistensi keras, sudut tumpul,
fluktuasi negatif
Perkusi : pekak pada
regio hipokondrium dextra, sebagian lumbal
dextra, dan
epigastrium.

Ekstremitas:
- Superior : Petechie (+/+) , Edema (-/-) -
Dengue hemoragic fever
• Dengue hemoragic fever (DHF) atau demam berdarah dengue (DBD)
adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang
disertai leukopenia,ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang
ditandai dengan hemokonsentarsi (peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan dirongga tubuh.
Etiologi
• DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus
flevivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan
berat molekul 4x10 6.
• Terdapat 4 serotipe virus yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4,
keempat serotipe ini terdapat di indonesia dengan DEN-3 yang
terbanyak.
Gambaran klinis
• Asimptomatik atau dapat berupa demam yang tidak khas, pada
umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang
diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien
sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi
renjatan jika tidak mendapat pengobatan.
Diagnosis
1. Laboratorium :
• Leukosit : normal atau menurun
• Trombosit : trombositopenia hari ke 3-8
• Hematokrit : kebocoran plasma, peningkatan ht >20% dari Ht awal
• Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, atau FDP pada
keadaan yang dicurigai kelainan pembekuan darah
• Protein/ albumin : hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
• SGOT/SGPT dapat meningkat
• Ureum / creatinine : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
• Elektroklit, sebagai parameter pemantauan pemeberian cairan
• Golongan darah, persiapan transfuse
• IgM, terdeteksi mulai hari 3-5, meningkat sampai minggu 3, menghilang setelah 60-
90 hari
• IgG pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi hari ke 14, pada infeksi sekunder pada
hari ke-2

2. Radiologis
• Rontgen dada : efusi pleura
Berdasarkan kriteria WHO diagnosis DBD ditegakkan
apabila
• Demam akut, 2-7 hari biasanya bifasik
• Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan
• Uji bendung positif
• Petekie,ekimosis, atau purpura
• Perdarahan mukosa atau tempay lain
• Hematemesis atau melena
• Trombositopenia, <100.000/ul
• Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma,
• Peningkatan hematokrit >20%
• Penurunan hematokrit > 20% setelah terapi cairan
• Tanda kebocoran plasma: efusi pleura, asites, hipoproteinemia
Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue
Tatalaksana
• Terbagi dalam 5 kategori
• Protokol 1 : penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2 : pemberian cairan paada tersangka DBD dewasa di
ruang rawat
Protokol 3 : penatalaksanaan DBD dengan peningkatan
hematokrit > 20%
Protokol 4 : penatalksanaan perdarahan spontan pada
DBD dewasa
Protokol 5: tatalaksana sindrom syok dengue
pada dewasa
Terima kasih