BAB I

DATA SUBJEKTIF

I. Identitas Pasien

• MR No. : 38.09.15
• Nama : Ny. T
• Tanggal lahir : 31 Januari 1955
• Umur : 63 tahun
• Jeniskelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pendidikan :Tamat SMP
• Alamat : KramatPulo

II. Anamnesis ( 10 februari 2018 Pukul 14.20 ) Alloanamnesis

 Keluhan Utama : Nyeri pada legan kanan
 Keluhan tambahan : Tanganbengkak
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasiendatangke IGD MRM dengankeluhannyeripadalengankanansejak
2 hari SMRS. Nyeri dirasakansangatmengganggudanmemberat,
hinggasulituntukmengangkatlengannyasendiri. Nyeri
dirasakanpasienterusmenerus, biladisentuhlangsungterasasakit. Nyeri
awalnyamunculpadalenganataskanan, kemudianberpindah di
lenganbawahkanan.
Pasien juga mengeluhlenganbawahnyabengkaksejak 2 hari SMRS.
Bengkakdirasakanterusmenerusdansemakinmembesar.
Bengkakawalnyamuncul di lenganataskananpasien,
kemudianberpindahkelenganbawah. Bengkak juga disertai rasa berat di
lengan,danpasiensulituntukmenggerakanlengannya. Pasien juga
mengeluhlengannya yang bengkakterabasangathangatdanterasakencang.
Keluhandemammenggigil juga dirasakanpasien.
Demamdirasakanmunculsetelahlengannyabengkak. Riwayatadanyaluka di
 lengandisangkalpasien.
PasienmempunyairiwayathipertensidanrutinmengkonsumsiobatAmlodipin 5
mg. Untukkeluhannyasekarang, pasienbelummencobamengobatilengannya,
hanyameminum paracetamol sebelumberangkatke IGD MRM.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini
sebelumnya.Riwayatpenyakitjantungdan diabetes disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat pada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 TekananDarah : 130/80 mmHg
 Heart Rate : 89 x/menit (reguler)
 Frekwensi Pernafasan : 24 x/menit (reguler,retraksi -)
 Suhu tubuh : 36,8oC (setelahminum paracetamol sebelum
berangkat)
 Data Antropoemetri
o Berat Badan : 52 kg
o Tinggi Badan : 155 cm

PemeriksaanFisikGeneralis :
• Kepala : Normocephali
• Rambut : Warna rambut hitambercampurputih, distribusi merata
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/- ; pupilbulatisokor ;
refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+
• Telinga : Normotia,liang telinga lapang +/+, serumen -/-, sekret -/-
• Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-, deviasi septum -,
pernafasan cuping hidung -/-
• Bibir :Mukosa bibir kering +, sianosis -
• Gigi geligi : Tidak ada kelainan
• Lidah :ditengah, Coated tongue -
• Tonsil : T1 – T1, tenang
• Faring : tidak hiperemis
• Leher : tampak simetris, tidak teraba benjolan

Thoraks : Normothorax
Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
Retraksi (-)
• Palpasi : Vokalfremitus kanan dan kiri sama
• Perkusi : Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama sonor
• Auskultasi : Bunyinapas dasar vesikuler; Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidakterlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantungdalambatas normal
• Auskultasi : Bunyijantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar
• Auskultasi : Bising usus (+) 8-12x /menit
• Palpasi :Supel, nyeritekan (-) organomegali (-)
• Perkusi : timpani, nyeriketok(-)

Kulit : Warna kulit sawomatang, ikterik (-)

Ekstremitas : Deformitas(-),akral hangat, paresis (-), normotonus,
sianosis (-)
Status Lokalis:
At regio antebrachii dextra tampak udem, hiperemis, nyeri perabaan (+), pitting
udem (+), ROM 2.
 IV. Resume
Telah diperiksa pasien

dengankeluhannyeripadalenganbawahkanansejak 2 hari SMRS. Nyeri

dirasakansangatmengganggudanmemberat,
hinggasulituntukmengangkatlengannyasendiri. Nyeri
dirasakanpasienterusmenerus, biladisentuhlangsungterasasakit. Nyeri
awalnyamunculpadalenganataskanan, kemudianberpindah di
lenganbawahkanan. Pasien juga mengeluhlenganbawahnyabengkaksejak 2
hari SMRS. Bengkakawalnyamuncul di lenganataskananpasien,
kemudianberpindahkelenganbawah. Bengkak juga disertai rasa berat di
lengan, danpasiensulituntukmenggerakanlengannya. Pasien juga
mengeluhlengannya yang bengkakterabasangathangatdanterasakencang.
Pasien juga mengeluhdemammenggigil.
 Demamdirasakanmunculsetelahlengannyabengkak.Adanyalukadisangkalpasie
n.

V. Pemeriksaan Penunjang
 Darah perifer rutin (5/03/2018)
o Hemoglobin :11,7 g/dl
o Leukosit : 16.500 /uL
o Hematokrit : 34%
o Trombosit : 373.000 /uL
 Kimia Darah (5/03/2018)
o Gula Darah Sewaktu:92 mg/dL

VI. Diagnosa Kerja

Soft Tissue Infection susp Selulitis

VII. Diagnosa Banding

Erisipelas
DVT

VIII. Penatalaksanaan
Konsul dr.Firmansyah, SpB
o Pro. Rawat Inapbiasa
o Diet : Biasa
o IVFD : Ringer Laktat 30 tetes/menit
o Mm :
- Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
- Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
- Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
- Ranitidin 3 x 150 mg (IV)
- Flagil supp 3 x 500 mg
- Rontgen Antebrachii Dextra

IX. Prognosis
  AdVitam :Dubia ad bonam
 AdFungsionam :Dubia ad bonam
 AdSanationam :Dubia ad bonam

FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Follow Up Planing

6/03/2018 S :keluhan (-) IVFD : Ringer Laktat 30
tetes/menit
O : KU : Tampaksakitringan Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
Kesadaran :komposmentis Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
(GCS=15) Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
TD: Ranitidin 3 x 150 mg (IV)
HR : 120 x/menit Flagil supp 3 x 500 mg
Suhu : 36 0C Rontgen Antebrachii Dextra
RR : 30 x/menit

A :Selulitis

Tanggal Follow Up Planing

7/03/2018 S :Bengkakberkurang, nyeriberkurang, IVFD : Ringer Laktat 30

tanganmulaidapatdigerakkan tetes/menit
O : KU : Tampaksakitringan Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
Kesadaran :komposmentis Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
(GCS=15) Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
TD: Ranitidin 3 x 150 mg (IV)
HR : 120 x/menit Flagil supp 3 x 500 mg
Suhu : 36 0C Rontgen Antebrachii Dextra
RR : 30 x/menit
A :Selulitis