IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. R
• Usia : 76 tahun
• Alamat : Jl. Prahu No.3, Kelurahan Guntur
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidkan : S1
Keluhan Utama
Nyeri pada kaki sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Tebet dengan keluhan nyeri pada kaki
kanan sejak 1 bulan SMRS. Awalnya kulit kemerahan muncul
berupa bintik-bintik merah pada punggung kaki kanan dan
menjalar hingga betis. Kulit kemerahan ini menjadi bengkak,
terasa panas, nyeri, hingga sulit berjalan. Selain itu kulit yang
merah menjadi kering dan gatal sehingga pasien mulai
menggaruk kakinya dan tampak bersisik. untuk mengurangi
keluhan pasien hanya mengompres kaki dengan air biasa dan
beristirahat di tempat tidur.
... RPS
Kulit kemerahan menjalar hingga lutut dan berubah menjadi warna
kehitaman, luka(-), darah (-), pus (-). Keluhan disertai demam sejak 2
hari SMRS. hilang timbul, suhu terukur di rumah 38,2̊C dan diberikan
paracetamol. Keluhan demam berkurang, mual (-), muntah (-),
pusing (+) dirasakan berputar-putar terutama saat berubah posisi
saat tidur. nafsu makan membaik, sehari-hari pasien tidak makan
nasi dan menggantinya dengan kentang rebus. Pasien memiliki
penyakit diabetes melitus sejak ± 10 tahun dan terkontrol dengan
glunerom 2 x 30mg. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah mengalami keluhan yang sama
• Pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus sejak 10 tahun terkontrol
dengan 2 x 30mg
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluarga tidak memiliki keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital
• Kesadaran : Komposmentis
• Tekanan darah: 120/70 mmHg
• Frekuensi nadi : 82 x/menit
• Frekuensi napas : 18 x/menit
• Suhu : 37,5̊C
• Kepala : Normocephali
• Mata : CA -/-, SI -/-
• THT
• Telinga : Normotia, CAE lapang, tidak ada serumen dan sekret
• Hidung : Simetris, cavum nasi lapang
• Tenggorokan : T1 - T1
• Mulut : Sianosis tidak ada, mukosa lembab
• JVP : 5-2 cmH2O
• KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
• Paru
• Inspeksi : Pergerakan dada simetris
• Palpasi : Vocal simetris
• Perkusi: Sonor-sonor, nyeri ketok (-)
• Auskultasi: Bunyi napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi: Batas jantung kanan dan kiri tidak membesar
• Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak mendatar
• Auskultasi: Bising usus (+) 5 kali/menit
• Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-)
• Perkusi: Timpani, nyeri ketok (-)
• Genital : Dalam batas normal
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT <2”
• Pedis dextra: Terdapat hiperpigmentasi pada regio pedis dextra
• Status lokalis : Regio pedis dextra
• Inspeksi: Tampak makula hiperpigmentasi berbatas tegas di sertai skuama
kasar dan likenifikasi di sekitarnya pada seluruh pedis dextra. Tampak papul
multiple berukuran milier tersebar pada seluruh gastrocnemeus dextra
• Palpasi: teraba hangat
Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap: • MCV: 86,1 fl
• Hb : 11,6 g/dL • MCH : 29,4 pg
• Eritrosit : 3,95 juta/uL • MCHC : 34,1 %
• Leukosit : 5,42 ribu/uL • Kimia klinik:
• Diabetes:
• Hitung jenis: • GDS : 80 mg/dL
• Basofil : 0% • Reduksi : Negatif
• Eosinofil : 4% • Fungsi Hati
• Batang : 0% • SGOT: 7 U/L
• Segmen : 51% • SGPT : 13 U/L
• • Fungsi Ginjal
Limfosit : 29%
• Kreatinin : 0,41 mg/dL
• Monosit : 16%
• Elektrolit
• Ht : 34% • Natrium : 145 mmol/L
• Trombosit: 199 ribu/uL • Kalium : 3,70 mmol/L
Resume
Pasien wanita, 76 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak
1 bulan SMRS. Keluhan disertai gatal pada seluruh kaki kanan, bengkak dan
terasa panas. Keluhan disertai demam sejak 2 hari SMRS. Pasien memiliki
penyakit diabetes mellitus sejak 10 tahun lalu dengan glunerom 2x30mg.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70mmHg, N 82 x/menit, RR
18x/menit, Suhu 37,5 ̊C. Thorax: BND vesikuler,Rh -/-, wh -/-. Jantung: Bunyi
jantung I & II normal, gallop (-), murmur (-). Abdomen: BU (+) 5x/menit.
Status lokalis: Tampak makula hiperpigmentasi berbatas tegas di sertai
skuama kasar dan likenifikasi di sekitarnya pada seluruh pedis dextra.
Tampak papul multiple berukuran milier tersebar pada seluruh
gastrocnemeus dextra dan teraba hangat.
Rumusan Masalah
1. Selulitis
2. Diabetes Mellitus tipe 2
Rencana Pemeriksaan Penunjang
 Hba1c
 GDP
 GD2P
Rencana Penatalaksanaan
Non Farmakologi Farmakologi
• Minum 1000 cc/hari • IVFD : RL I/12 jam
• Diet DM lunak 1700 kkal, tinggi • Th :
serat, 6 butir putih telur, rendah • Ceftriaxone inj 1x2g (iv)
lemak • Metronidazole inj3x500mg (iv)
• Pletaal SR 1x100mg (po)
• Dorner tab 2x1 (po)
• Glunerom tab 2x30mg (po)
Prognosis dan Edukasi
• Ad Vitam : Dubia
• Ad Functionam : Dubia
• Ad Sanationam : Dubia