Laporan Kasus

S TATUS ANES TES I A SP I NAL

PADA PASIEN DENGAN
DIABETIC FOOT DEXTRA PRO
DEBRIDEMENT AMPUTASI
BELOW KNEE

D E S T I A N F A J A R R A H M AWA N
2204101074
Pembimbing
dr. Joni Budhi, Sp.An, M.Kes
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. J
• Umur : 49 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Pedagang
• Pendidikan : SMP
• Agama : Islam
• Alamat : Ngajum
• Status Pernikahan : Menikah
• Suku : Jawa
• Tanggal operasi : 7 September 2021
ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

• Nyeri pada kaki kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien dibawa ke Poli orthopedi dengan keluhan terdapat luka di betis kaki kanan sekitar 3 minggu yang
lalu, luka terjadi karena tersandung saat membersihkan rumah. Pasien mengatakan awalnya luka berwarna merah,
namun semakin lama berwarna kehitaman, bernanah dan berbau tidak sedap. Pasien juga mengatakan sempat
mengalami demam 3 hari setelah mengalami luka.

• Pasien juga mengeluh badannya terasa lemah, nafsu makannya banyak tapi berat badannya semakin
menurun, dan pasien sering merasa haus, minum ± 3,5 liter/hari. pasien juga mengatakan sering BAK (kencing
lebih dari 4x/hr). Keluhan-keluhan tersebut timbul sejak ± 12 tahun ini.
 RIWAYAT
RPD: RPK:
Pasien mengaku memiliki Riwayat • ­Riwayat hipertensi:-
hipertensi sejak 15 tahun yang lalu dan •R
­ iwayat diabetes melitus : adik
diabetes mellitus tipe 2 sejak 12 tahun yang kandung pasien (+)
lalu. Pasien sering meminum obat DM yaitu
• ­Riwayat alergi : disangkal
glibenklamid dan tidak pernah minum obat
hipertensi.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Cukup

2. Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)

3. Tanda Vital : TD = 166/95 mmHg; Nadi = 86x/menit ; RR= 20x/menit;

Suhu = 38,60C; SpO2 = 98%

4. Leher, Thoraks, Abdomen, Sistem Collumna Vertebralis: dalam batas normal.

5. BB/TB: 50 kg/ 142 cm

Status Lokalis Manus Dextra :

Look : Perdarahan (-), deformitas (-), bengkak (+), memar (-), open wound
(+), pus (+)
Feel : Suhu raba hangat (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Move : ROM (-), pergerakan aktif (-), pergerakan pasif (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
  Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 10.9 gr/dL 13.4 - 17.7
Hematokrit 34,9 % 40 – 47
MCHC 31.4 g/dL 32-36 • EKG: dalam batas
Albumin 2,6 g/dl 3,5-5,5 normal
Leukosit 19700 sel/cmm 4300-10300 • Rontgen Thoraks:
Trombosit 271000 sel/cmm 142000-424000 dalam batas normal
SGOT 39 U/L 0-40
SGPT 34 U/L 0-41
GDS 139 mg/dl <200

Diagnosa: Diabetic foot dextra

Rencana Terapi: Pro debridement dan amputasi below

knee
 Assesment Pra Induksi / Pra Sedasi
• B1 (Brain)
GCS : 15 (E4V5M6) status mental : CM (tenang), pupil isokor, reflek cahaya (+)
• B2 (Breathing)
airway paten, bentuk dada simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal, RR : 20x/menit, wheezing
(-), rhonchi (-)
• B3 (Blood)
TD: 166/95 mmHg, nadi: 86x/menit, kuat angkat, regular, S1/S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-),
akral kering, hangat, kemerahan
• B4 (Bowel)
distended (-), soefl (+), bising usus (+), nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan spleen
• B5 (Bladder)
BAK baik
• B6 (Bone)
Gerakan kaki kanan terbatas, fraktur (-), deformitas (-)
STATUS ANASTESI

KETERANGAN UMUM
Nama penderita : Ny. J
Umur : 49 tahun
Ahli bedah : dr. J Sp.OT
Ahli anastesi : dr. J, Sp.An (K)
Diagnose Pra bedah : Diabetic foot Dextra
Jenis pembedahan : Debridement amputasi below knee
Diagnose pasca bedah : Post amputasi manus dekstra
Jenis anastesi : Anastesi regional
 STATUS ANASTESI

• Keadaan umum : gizi cukup

• TD : 142/68 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/mnt, Tax : 36,3°C, BB : 50 kg

• Penyakit-penyakit lain: Hipertensi stage 1, Diabetes Mellitus 2

• Status fisik : ASA 2

• Premedikasi : Glibenclamid

• Efek: (-)

• Posisi : Supine

• Teknik anastesi : Regional Anestesi (Spinal)

DURANTE OPERASI
1. Pasien mulai masuk ke ruang operasi pada pukul 10.30 WIB. Selanjutnya dipasang alat-alat monitoring pasien yaitu tensimeter
dan pulse oximetry untuk menilai tekanan darah, nadi, dan saturasi O 2. Status monitoring yang didapatkan (jam 10.40) yaitu; TD
142/68, Nadi 78x/menit, Saturasi Oksigen 99%
2. Pasien diberikan resusitasi cairan RL 500 ml secara IV
3. Pada jam 10.35 dilakukan anestesi spinal menggunakan obat Bupivacain 0,5% 20mg dengan teknik sebagai berikut:
Pasien posisi duduk  identifikasi interspace L3-L4  asepsis dan desinfeksi dengan betadine  inersi jarum spinocaine ukuran
25G + stylet paramedia approach  ambil stylet pada jarum  LCS (+) mengalir, darah (-)  injeksi bupivacaine 0,5% 20mg
4. Setelah itu pasien diberikan obat premedikasi Ondansentron 8 mg dan midazolam 2 mg IV bolus.
5. Setelah efek induksi anestesi bekerja (bupivacaine), terjadi efek samping hipotensi pada pasien, TD pasien 103/57, nadi 73x
kemudian di injeksi ephedrine total 20 mg IV bolus.
6. Selanjutnya dilakukan monitoring setiap 5 menit hingga operasi selesai.
7. Jam 11.15 operasi selesai.
8. Pada pukul 11.20, dilakukan injeksi tramadol 100 mg IV bolus.

Lama operasi dan jumlah perdarahan: 35 menit dan 1000 cc

Infus : Pre Operasi ± 500 cc RL, Durante Operasi ±500 cc

PASCA BEDAH DI RUANG PEMULIHAN / RECOVERY ROOM

• Masuk : 11.25 WIB

• KU : Sadar
• Tek. Darah : 120/74 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• RR : Baik, 18x/menit
• SpO2 : 98%
• Alat kesehatan yang dipakai : Infus

Total skor : 1
INSTRUKSI PASCA BEDAH
• Awasi : Keadaan Umum, Tensi, Nadi, Pernapasan,
Suhu, Perdarahan tiap 5 menit
• Posisi : Tidur terlentang dengan bantal, imobilisasi
24jam
• Makan/minum : Sadar penuh diperbolehkan makan dan
minum
• Infus : RL 1000 cc dalam 24 jam
• Obat-obatan : Inj. Tramadol 100 mg
• Lain-lain : Lapor Dokter