Morning Report

Pembimbing:
dr. Aceng Apandi, Sp.An.

Oleh :
Maria Ulfah Agustina 202110401011046

SMF ILMU ANESTESI RSUD dr. H.

SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG 1
Evaluasi Pra Anastesi

2
Identitas
Pasien
 Nama : Ny. Sumriyeh Aisah
 Usia : 54 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Sampang
 Agama : Islam
 Tanggal periksa : 22 November 2021
 No register : 494547

3
Anamnesis

A. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri

B. RPS
Nyeri kaki kiri menjalar ke paha sejak 3 hari yang
lalu,terdapat luka DM pada punggung kaki dan
betis sebelah kiri. merasakan pusing sejak 2 hari

C. RPD
- DM (+)
D. RPK
Tidak ada data

4
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 456
• Tekanan Darah : 143/74 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36 °C
• BB : 60 kg

5
 Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher Abdomen
01 • a/i/c/d : -/-/-/- 04 Supel, BU (+) dBN
• Airway paten
• Gigi palsu (-)
• Buka Mulut 3 cm
• Mallampati score I Ekstremitas
• Jarak Thyromentalis: 6 cm
• Gerak leher : Fleksi/Ekstensi 05 • Akral hangat, kering, merah
bebas • Edema tungkai (-)
• CRT <2 detik
Thorax
02 • Cor : Bunyi Jantung reguler, S1 S2
tunggal, murmur (-), Gallop (-)
• Pulmo: suara pernafasan Vesikuler, Rh
(-), Wheezing (-)
6
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
06
• Terdapat luka DM pada punggung kaki dan betis sebelah kiri
• Hiperemi (+), jaringan nekrotik (+), pus (+), perdarahan (-)

7
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

• DL • GDA: 370 mg/dl

• Hb 8,1 g/dL • Serum kreatinin : 1.93 mg/dl
• WBC 26.390/uL
• PLT 191.000/uL
• Hct 21.7%
• Faal Hati
• SGOT 14 uL
• SGPT 77 uL
8
Pemeriksaan
Penunjang

Hasil Tes
Laboraturium

9
Laporan Anastesi

10
 Laporan Anestesi
Pre Operatif
• Informed Consent (+)
• Puasa dari 6 jam sebelum operasi
• Tidak ada gigi goyang
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran: Compos Mentis
• Tanda vital:
Tekanan darah : 135/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 0C

11
Diagnosis Bedah

• Diagnosis pra bedah: DM Gangren pada dorsal

pedis (s) dan cruris (s), DM tipe 2, anemia, sepsis
• Diagosis pasca bedah: DM Gangren pada dorsal
pedis (s) dan cruris (s), DM tipe 2, anemia, sepsis
• Tindakan bedah: Debridement gangren
• Jenis operasi : elektif

12
 Laporan Anestesi

• ASA : ASA II
• Tindakan Anestesi : Anestesi umum TIVA
• Lama Operasi : 10.50 – 11.40
• Lama Anestesi : 10.45 – 11.40
• Posisi : Supine
• Pernafasan : Spontan (Paten)

13
 Laporan Anestesi
• Pra Medikasi :
• Ondansetron 4 mg
• SA 0,25 mg
• Midazolam 2 mg
• Induksi:
• Fentanyl 50 mcg
• Ketamin 60 mg
• Fentanyl 25 mcg
• Dexsketoprofen 50 mg

14
 Intra Anestesia

Monitoring Tekanan Darah:

• 10.45: 150/80 mmHg
• 10.50: 120/82 mmHg
• 10.55: 120/70 mmHg
• 11.00: 130/70 mmHg
• 11.05: 130/70 mmHg
• 11.10: 130/70 mmHg
• 11.15: 140/60 mmHg
• 11.20: 140/60 mmHg
• 11.25: 140/60 mmHg
• 11.30: 140/70 mmHg
• 11.35: 130/70 mmHg
• 11.40: 130/70 mmHg

15
 Maintanance Cairan
Jumlah cairan yang masuk:
• Maintanance: 2cc x kgBB = 120 cc/jam
• Puasa: maintenance x lama puasa: 120 cc/jam x 6 jam = 720 cc
• Stress op: 6cc x kgBB = 360 cc

1 jam pertama:
Maintanance + (1/2 puasa) + stress op = 120 + 360 + 360 = 840 cc/jam

2 jam pertama:
Maintanance + (1/4 puasa) + stress op = 120 + 180 + 360 = 660 cc/jam

3 jam pertama:
Maintanance + (1/4 puasa) + stress op = 120 + 180 + 360 = 660 cc/jam

16
Pasca Anastesia

17
Pasca
Anastesia
• Masuk ruangan Recovery Room (RR) jam 11.50
• KU: belum sadar
• Pernafasan: baik, spontan
• Tekanan darah : 133/82 mmHg
• Nadi : 90x/menit
• Saturasi O2: 98%

Pada pukul 12.25 dinilai:

• Aldrette Score: 9  pindah ke ruangan Flambo
• Skala Nyeri: 2

18
Rencana Perawatan Post Operasi

• PZ 500 drip fentanyl 100 mcg 200 tts/mnt jangan di gerojok

• Inj. Dexketoprofen 3x50 mg IV
• Tindakan bedah : sesuai advice Sp.B
• Bila mual muntah miringkan kepala, head down, suction
• Bila kesakitan (skala nyeri ≥ 3) konsul Sp.An
• Puasa jika sudah sadar penuh di lanjutkan makan minum sedikit
sedikit
• Konsultasi ke Sp.An bila
• TD <80mmHg atau >160 mmHg
• HR <60x/menit atau >130x/menit
• Suhu <36⁰C atau >38⁰ C

19
Terimakasih

20