Laporan Jaga Malam

OKE
Koas Anastesi
Senin, 1 November 2021
Oleh :

Fenny Merselly
Miftah Humairoh Hapiz

Pembimbing :
dr.Andi Hasyim, Sp. An
 Identitas Pasien 1

 Nama : Sella Anggela

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 26 tahun
 Alamat : Kel. Kasang Jaya, Jambi
 No. RM : 979606
 Ruangan : VK Kebidanan
 Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah disertai pendarahan sejak ± 3
jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien G1P0A0 26th datang ke RSUD Raden Mattaher dengan nyeri perut
bagian bawah disertai pendarahan sejak ± 3 jam SMRS. Darah berwarna
merah segar.
• Sebelumnya pasien mengeluhkan perutnya terasa kencang dan mules yang
hilang timbul.
• Pasien hamil anak pertama dengan usia kehamilan 34-35 minggu (aterm).
Pasien mengaku rutin kontrol ke dokter kandungan.
• Keluhan pada BAK dan BAB tidak ada, riwayat hipertensi dalam kehamilan
(-), nyeri kepala (-), kejang (-), pandangan kabur (-), demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 120/80mmHg
• Nadi : 82x/Menit, regular, adekuat
• Respirasi : 20x/Menit
• Suhu Tubuh : 36,5ºC
• Berat Badan : 62 Kg
• Tinggi Badan : 151 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal
Mata : Pupil isokor, RC (+/+), KA (-/-)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-), Malampati I
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-), mobile
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/-), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : BU (+) , TFU 26 cm, DJJ: 149 x/I

Ekstremitas superior : akral hangat ,CRT < 2 detik

Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik
 Darah Rutin

• WBC : 20,6x 103/mm3 (H)

• HGB : 10,7 g/dl (L)
• HCT : 31,4 % (L)
• RBC : 3,6 x 106/uL (L)
 Diagnosis Kerja

G1P0A0 34-35 minggu +

plasenta letak rendah

Rencana Tindakan
Sectio caesaria
 Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II E

• Status Operasi: Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi:
• Memberikan Informed Consent
• Periksa Laboratorium
 Laporan Anestesi

• Pasien : Ny. SA
Diagnosis : G1P0A0 34-35 minggu + plasenta letak
rendah
• Actual Problem: Perdarahan
• Potential problem: Perdarahan post sc, syok
• Tindakan : Sectio caesaria
 Laporan Anestesi

• Metode :Anastesi Spinal L3-L4

• Premedikasi: Ondasentron 4 mg
• Anestesi regional : Bupivacaine 0,5% 3 mL
• Adjuvan: morfin 0,1 mg
• Intra operasi: Ondansetron 2 mg, Asam Tranexamat 10 ml,
Methylergometrin 0,2 ml, oxytocin 20 iu/ml
• Respirasi : spontan
 Laporan Anestesi

• Posisi Pasien : Supine

• Penyulit waktu anestesi : (-)
• Lama Anastesi: ± 3-4 Jam
• Jumlah Input Cairan : 1000 ml RL
• Jumlah Output Cairan : ± 500 ml (EBL) + ± 100 Diuresis
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2
22:45 120/68 100 20 100%
23:00 100/55 88 21 100%
23:15 120/58 72 24 100%
23:30 128/68 73 20 100%
23:45 128/68 95 23 100%
 Intruksi Post Operasi

• Observasi KU dan TTV per 15 menit

• Tirah baring dengan menggunakan bantal
24 jam
• Boleh makan dan minum bertahap
• Terapi sesuai DPJP : dr. Essy, Sp.OG
Diagnosis Post Op

Post SC plasenta letak

rendah
Prognosis

• Quo ad Vitam : ad Bonam

• Quo ad Functionam : ad Bonam
• Quo ad Sanationam : ad Bonam