Laporan Jaga OKE

Koas Anestesi
Rabu, 15 April 2021
Oleh:
Ikhtisyamudin Milzam Taris
Vanesa Oktaria

Pembimbing : dr. Sulistyowati, Sp.An

Identitas Pasien

• Nama : Ny. A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 29 Tahun
• Alamat : Telanai
• No. RM : 769071
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Keluar darah dari kemaluan sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher

dengan keluhan keluar darah dari
kemaluan sejak 7 hari SMRS. Darah kadang
disertai lendir, bau anyir (-). Sebelumnya
pasien mengeluhkan perutnya terasa
kencang, mules yang hilang timbul, makin
lama makin sering. Lalu pasien dibawa ke
RS dan direncanakan untuk kuretase
• Muntah (-), kejang(-), demam (-), batuk (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 100/80
• Nadi : 96 x/Menit
• Respirasi : 20x/Menit
• Saturasi : 99%
• Suhu Tubuh : 37,2ºC
• Berat Badan : 50 Kg
• Tinggi Badan : 150 cm
Head to Toe
Gigi : Komplit, goyang (-), gigi palsu (-)
Leher : mobile (+)

Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : hematom (-), jejas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) dbn
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Darah Rutin

• WBC : 4,85 103/mm3

–• ±HGB
1 minggu
: 10,9 SMRS
g/dl
• HCT : 28,7 %
• PLT : 212x103/mm3
Diagnosis Kerja

• Abortus inkomplit

Rencana Tindakan

• Kuretase
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi

• Tanggal : 15 April 2021

• Pasien : Ny. A (29 Th)
• Diagnosis : Abortus Inkomplit
• Tindakan : kuretase
• Ahli Bedah: dr. Essy Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hasyim ,Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : General Anestesi

• Premedikasi : Ondansentron 4
mg, ketorolac 3 mg
• Sedatif : propofol 80 mg,
ketamin 2 mg
• Analgetik : fentanyl 80 mg
• Intraoperasi : RL 500 ml
• Respirasi : Nafas spontan
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Litotomi

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 500 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 50 ml
(EBL)
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2
21.00 116/55 80 20 98 %
21.15 116/56 80 22 99%
21.30 120/60 90 20 99%
21.45 120/60 86 20 99%
22.00 116/60 80 20 99%
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan/
15 menit
• Tirah baring tanpa bantal
• Puasa hingga sadar penuh
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. essy, Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• Post kuretase a.i abortus inkomplit

• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
THANKS!