Laporan KPA

Koas anestesi
Senin, 21 Agustus 2023
OLEH:
PUTRI KINANTI
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. Sucipto

• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 69 Tahun
• Alamat : muaro jambi
• No. RM : 980319
• Ruangan : Rangkayo

Keluhan Utama
Buang air besar cair bercampur darah sejak +- 5 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poli bedah 14 agustus 2023 dengan keluhan utama buang air besar
cair bercampur darah sejak +- 5 bulan SMRS. Buang air besar disertai dengan darah
segar dan terkadang terasa nyeri saat hendak buang air besar.sebelum mulai buang
air besar cair berdarah os sering sulit buang air besar, sekalipun rasa ingin buang air
besar ada tetapi tinja tidak bisa keluar. Nyeri perut hilang timbul yang berulang sejak
+- 5 bulan SMRS. Nyeri perut seperti melilit terutama pada malam hari. Penurunan
berat badan tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Os tidak mengeluhkan demam,
batuk, dan sesak nafas.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : Tidak ada
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Ada, pada tahun 2022 (laser) penyakit batu buli
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat keluhan serupa : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : CM
• Tekanan Darah : 130/80
• Nadi : 91 x/menit, Regular,
Kuat angkat
• Respirasi : 20x/menit, spontan
• Saturasi : 100% tanpa alat bantu
napas
• Suhu Tubuh : 37 ℃
• Berat Badan : 50 kg
Head to Toe
Kepala : normochepal, tidak tampak kelainan
Mata : CA (-/-), SI (-/+-), RC (+/+), pupil isokor (+/+) (3mm/3mm)
Hidung : deviasi septum (-), rhinorre (-)
Telinga : otorea (-)
Mulut : Membuka mulut >3 jari, mallampati 2
Leher : Pergerakan mobile, hyoid-mental 2 jari, mentum-hyoid 3 jari, tiroid-hyoid
KGB (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Perkusi : dalam baats normal
Auskultasi : BJ I/II regular, gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : soepel, nyeri tekan regio iliac kanan dan nyeri tekan regio hypogastric
Perkusi : timpani
Ekstremitas superior :
Dextra Sinistra : akral hangat (+/+), tidak tampak deformitas, CRT<2detik
Darah Rutin (19/08/2023)

• HB : 10 g/dL (L)
• HT : 28.78 % (L)
• RBC : 4.42 x106/mm3
• WBC : 23.1 x 103/mm3
• PLT : 391 x 103/mm3
 Swab PCR
Faal Hati (17/9/22)
Faal Ginjal 14/08/2023
• Ur : 76 mg/Dl (H)
• Cr : 2,2 mg/Dl (H)
Elektrolit (14/08/2023)
• SGOT : 23U/L
• SGPT : 15 U/L
• Na: 136
• K : 4,26
• Cl : 97,75
Faal Hemostasis • Calcium Ion + : 9,7
14/08/2023 Faal Hati (14/08/2023)
• BT : 2 menit
• CT : 3 menit • Albumin : 4,1
 EKG (19/08/2023)

Kesan :
Left Ventricular Hypertrophy
 PO Thoraks (14/08/2023)

Kesan :
Cor normal dan paru tampak metastase
 Diagnosis Kerja
• Tumor Colon Recti

Tindakan

• Laparatomy
 Tatalaksana
• IVFD NACL 20 tpm
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II

• Status Operasi : Non Emergency
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Puasa 6 jam sebelum tindakan
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi
• Tanggal : 21 Agustus 2023
• Pasien : Tn. Sucipto
• Diagnosis : Tumor Colon Recti
• Tindakan : Laparatomy
• Ahli Anestesi : dr. Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp.An
Rencana Tindakan Anestesi

• Diagnosa Pre Op : Tumor Colon

Recti
• Tindakan Bedah : Laparatomy
• ASA II
• Tindakan Anestesi : General
Anastesi
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. Murbiah

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 57 Tahun
• Alamat : kota jambi
• No. RM : 1032461
• Ruangan : bedah

Keluhan Utama
Perut terasa semakin membesar +- 2 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poli bedah dengan keluhan perut dirasa semakin membesar +-2 bulan
SMRS dan semakin memburuk 1 bulan SMRS, terasa seperti ada cairan yang
mengisi, mudah merasa kenyang dan begah serta sesekali muncul rasa tidak nyaman
di seluruh perut yang mengganggu. Pasien juga mengeluhkan penurunan BB +-4 kg.
tidak ada keluhan batuk, mual, dan muntah. BAB dan BAK lancar. Os sempat dirawat
+-1 bulan SMRS selama 5 hari untuk pemeriksaan patologi anatomi dan didapatkan
hasil sel malignansi, lebih sesuai untuk jenis adenocarcinoma.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : Tidak ada
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Ada, pada tahun 2019 selama 9 bulan dan rutin minum
obat
• Riwayat Operasi : Ada, pada tahun 2022 kuretase dan
pengangkatan Rahim.
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat keluhan serupa : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : CM
• Tekanan Darah : 120/70
• Nadi : 87 x/menit, Regular,
Kuat angkat
• Respirasi : 20x/menit, spontan
• Saturasi : 100% tanpa alat bantu
napas
• Suhu Tubuh : 36,6 ℃
• Berat Badan : 40 kg
Head to Toe
Kepala : normochepal, tidak tampak kelainan
Mata : CA (-/-), SI (-/+-), RC (+/+), pupil isokor (+/+) (3mm/3mm)
Hidung : deviasi septum (-), rhinorre (-)
Telinga : otorea (-)
Mulut : Membuka mulut >3 jari, mallampati 2
Leher : Pergerakan mobile, hyoid-mental 2 jari, mentum-hyoid 3 jari, tiroid-hyoid
KGB (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Perkusi : dalam baats normal
Auskultasi : BJ I/II regular, gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : permukaan cembung
Auskultasi : BU melemah
Palpasi : hepar lien dan renal sulit dievaluasi, undulasi (+)
Perkusi : pekak sisi (+), pekak alih (+), shifting dullness (+)
Ekstremitas superior :
Dextra Sinistra : akral hangat (+/+), tidak tampak deformitas, CRT<2detik
Darah Rutin (07/08/2023)

• HB : 9,5 g/dL (L)

• HT : 27,7 % (L)
• RBC : 3,61 x106/mm3 (L)
• WBC : 5,91 x 103/mm3
• PLT : 484 x 103/mm3 (H)
 Swab PCR
Faal Hati (17/9/22)
Faal Ginjal 07/08/2023
• Ur : 34,2 mg/Dl
• Cr : 1,0 mg/Dl
Elektrolit (14/08/2023)
• SGOT : 23 U/L
• SGPT : 30 U/L

Faal Hemostasis
07/08/2023 Faal Hati (07/08/2023)
• BT : 2 menit
• CT : 3 menit • Albumin : 3,9
 PO Thoraks (07/08/2023)

Kesan :
Cor normal dan paru TB Duplex lama
 CT Scan Abdomen (07/08/2023)

Kesan :
Massa intralumen ukuran 5x6 cm2 infiltrasi ke sekitarnya
Ascites intra abdomen dan pelvis
 Diagnosis Kerja
• TIA + Ascites

Tindakan

• Laparatomy + reseksi
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II

• Status Operasi : Non Emergency
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Puasa 6 jam sebelum tindakan
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi
• Tanggal : 21 Agustus 2023
• Pasien : Ny. Murbiah
• Diagnosis : TIA +Ascites
• Tindakan : Laparatomy + Reseksi
• Ahli Anestesi : dr. Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp.An
Rencana Tindakan Anestesi

• Diagnosa Pre Op : TIA + Ascites

• Tindakan Bedah : Laparatomy +
reseksi
• ASA II
• Tindakan Anestesi : General
Anastesi