Laporan Kasus

SIROSIS HEPATIS

Pembimbing : dr. Nurhadi Saputra, Sp.PD

Pendamping:
dr. Susanna Chandra
dr.Helixyap

Presentan : dr. Warkah Sanjaya

Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Dusun sungai dungun, dusun sungai pangkalan kongsi, Tebas
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 7 Maret 2017
No. CM : 07-60-81
Jaminan : BPJS
Ruang : PD Kelas III
Anamnesa
Autoanamnesis dari pasien di bangsal penyakit dalam RSUD Sambas

Keluhan Utama:
Perut membesar
Keluhan tambahan:
Nyeri perut
Mual dan Muntah
Lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan perut
dirasakan semakin hari 2 bulan SMRS
Nyeri ulu hati dan
semakin membesar dan
lemas
bertambah kencang
terutama sejak 10 hari,
mata menjadi kuning

Kencing
14 Hari seperti teh
SMRS

Perut semakin
membesar, mual,
muntah, nyeri uluhati,
Keluhan semakin
lemas hingga tidak memberat 10 hari SMRS
beraktivitas

Pasien dirawat di bangsal

Ke Poli PD RSUD Sambas penyakit dalam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RSUD sambas diantar oleh keluarga dengan keluhan perut yang
membesar sejak kurang lebih 1 bulan SMRS, perut dirasakan semakin hari semakin membesar
dan bertambah kencang terutama sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan perut
membesar tidak membuat pasien sesak dan kesulitan bernapas. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada ulu hati sejak kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan dirasakan
memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dan dirasakan sepanjang hari. Keluhan nyeri disertai juga dengan keluhan mual yang
dirasakan hilang timbul dan muntah terutama setelah makan. Muntah berisi makanan, darah
(-). Karena terus menerus mual, pasien menjadi tidak nafsu makan.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan dirasakan bertambah parah, hingga 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
menjadi tidak bisa beraktivitas dengan baik. Pasien mengatakan saat buang air kecil
warnanya seperti teh, keluhan dirasakan sesak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien menyangkal adanya buang air besar berwarna hitam, rasa susah tidur, dan nyeri
saat buang air kecil. Pasien mengatakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, matanya
mulai menguning. Namun pasien menyangkal adanya perubahan warna kulit menjadi kuning.
Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai seorang petani, biaya pengobatan
ditanggung BPJS

Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obatan (-)
Narkoba suntik (-)
Promiskuitas (-)
 Pemeriksaan Fisik 16
Agustus 2014
Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Tanda Vital : TD 132/84 mmHg
N 89x/menit
RR 25 x/menit
Suhu 36,9o C
BB : 53 kg
TB : 150 cm
Kepala : Normocephale, distribusi rambut merata, mudah dicabut, turgor kulit cukup
Mata : konjungtiva anemi (+/+), sclera ikterik (+/+), pupil isokor 3mm, Refleks cahaya (+/+)

Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung

Mulut : Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris
Leher : Trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB, tida ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP
5+2 cm H2O, hepatojugular reflux (-)
 Mata : Mulut :
- CA (-/-) - dbn
JVP 5 2cm - SI (+/+)
dbn
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan simetris, spider
Cor :
- Pulsasi Ictus Cordis tidak navy(-), venektasi (-)
tampak
- Batas jantung atas ICS II Palpasi : Pergerakan dada simetris, nyeri
PSLS tekan (-), stem fremitus sama
- Batas jantung kanan tdk kuat
dapat dinilai Perkusi : Sonor dieluruh lapang paru
Abd
- :Batas jtg kiri ICS IV MCLS
Inspeksi : Cembung Auskult : Suara dasar vesikuler + / +,
Auskultas : BU (+) 20 x/menit
asi Ronkhi -/- , Wheezing -/-
i
Perkusi : Redup diseluruh kuadran,
nyeri ketok CVA (-),
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-), palpasi VU tidak TD : 132/11
teraba. Ekst : Suhu : 36,9o C
Tes : Shifting Dullness (+), Fluid - Edema Nadi : 89 x /
Ascites Wave (+) - - /-/+/+ min
minima RR : 20 x / min
Pemeriksaan Penunjang
USG tanggal 6 Maret 2017

Ukuran hepar
mengecil,
tepi hepar
ireguler,
jaringan
fibrosis (+)
Ascites (+).
Kesan :
Sirosis
Hepatis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 10,2 (L) g/dL 12.0 14.0

Eritrosit 3,2 (L) juta/ul 4.0 6.0

Hematokrit 30 (L) % 47 54

Trombosit 148 (L) 103/uL 150 400

Leukosit 5,6 103/ul 4.0 11.0

SGOT 53 U/L <32

SGPT 28 U/L <31

Albumin 2,1 (L) g/dL 3.4 4.8

HbSAg Reaktif Non Reaktif

Diagnosis Kerja
Hepatitis B kronis
Penyakit hati kronis susp. Sirosis hepatis
Ascites Grade II
Prognosis
Ad vitam : ad malam
Ad Sanam : ad malam
Ad Functionam : dubia ad malam
Prognosis dan Terapi

Prognosis Terapi

IVFD D5% 20 tpm

Inj. Furosemide 40mg / 24jam
Ad vitam : ad malam Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam
Ad Sanam : ad malam PO : Spironolakton 1 x 100 mg
Ad Functionam : dubia ad malam PO : Propanolol 3 x 20mg
PO : Prohepar 3 x 1 tab
 08 Maret 2017
S : nyeri perut, mual (+), muntah (+), perut
besar (+), BAB hitam (-)
O : KU : Lemah, Kes : CM
TTV : TD: 125/74 ; Nd: 80x/mnt,
T: 36,8; RR : 20x/mnt
Mata : CA-/- SI+/+
Cor : BJ I&II reg, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Distensi, BU (+) N, redup, NT (-), tes
undulasi (+), shifting dullness (+)
Ekst : edema -/-/+/+ minimal
,
09 Maret 2017
S : nyeri perut, mual (+), muntah (+),
perut besar (+), BAB hitam (-)
O : KU : Lemah, Kes : CM
TTV : TD: 105/67 ; Nd: 88x/mnt,T:
36,9; RR : 20x/mnt
Mata : CA-/- SI+/+
Cor : BJ I&II reg, Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Distensi, BU (+) N, redup,
NT(-),tes undulasi (+), shifting
dullness (+)
10 Maret 2017
S : nyeri perut, mual (+), muntah (+),
perut besar (+)
O : KU : Lemah, Kes : CM
TTV : TD: 121/65 ; Nd: 92x/mnt,T:
36,7; RR : 20x/mnt
Mata : CA-/- SI+/+
Cor : BJ I&II reg, Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Distensi, BU (+) N, redup,
NT(-),tes undulasi (+), shifting
dullness (+)

FOLLO A: A:
Ekst : edema -/-/+/+ minimal
A:
Ekst : edema -/-/+/+ minimal

W UP
- Hepatitis B kronis - Hepatitis B kronis - Hepatitis B kronis
- Penyakit hati kronis susp. Sirosis hepatis
- Penyakit hati kronis susp. Sirosis - Penyakit hati kronis susp. Sirosis
- Ascites grade II
hepatis hepatis
- Ascites grade II - Ascites grade II

P:
IVFD D5% 20 tpm
Inj. Furosemide 40mg / 24jam
Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam
PO : Spironolakton 1 x 200 mg
PO : Propanolol 3 x 40mg
PO : Prohepar 3 x 1 tab
Punksi diagnostik ascites:
Hasilnya cairan berwarna kuning jernih, purulen
(-).
Kesan: tidak ada tanda infeksi
P: P:
IVFD D5% 20 tpm diturunkan menjadi IVFD D5% 500cc/24jam (7 tpm)
500cc/24jam Inj. Furosemide 40mg / 24jam
Inj. Furosemide 40mg / 24jam Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam
Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam PO : Spironolakton 1 x 200 mg
PO : Spironolakton 1 x 200 mg PO : Propanolol 3 x 40mg
PO : Propanolol 3 x 40mg PO : Prohepar 3 x 1 tab
PO : Prohepar 3 x 1 tab
 11 Maret 2017
S : perut besar mulai berkurang, mual
(+)
O : KU : Lemah, Kes : CM
TTV : TD: 109/58 ; Nd: 84x/mnt,T:
36,8; RR : 20x/mnt
Mata : CA-/- SI+/+
Cor : BJ I&II reg, Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Distensi, BU (+) N, redup, NT
(-),tes undulasi (+), shifting dullness
FOLLO
(+)
Ekst : edema -/-/-/-.
W UP A:
- Hepatitis B kronis
- Penyakit hati kronis susp. Sirosis
hepatis
- Ascites grade II
P:
IVFD D5% 500cc/24jam (7 tpm)
Inj. Furosemide 40mg / 24jam
Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam
PO : Spironolakton 1 x 200 mg
PO : Propanolol 3 x 40mg
PO : Prohepar 3 x 1 tab
12 Maret 2017
S : perut besar mulai berkurang, mual
(-)
O : KU : Lemah, Kes : CM
TTV : TD: 128/74 ; Nd: 88x/mnt,
T: 36,7; RR : 19x/mnt
Mata : CA-/- SI+/+
Cor : BJ I&II reg, Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Distensi minimal, BU (+) N,
redup, NT (-),tes undulasi (+),
shifting dullness (+)
Ekst : edema -/-/-/-.
A:
- Hepatitis B kronis
- Penyakit hati kronis susp. Sirosis
hepatis
- Ascites grade II
P:
IVFD D5% 500cc/24jam (7 tpm)
Inj. Furosemide 40mg / 24jam
Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam
PO : Spironolakton 1 x 200 mg
PO : Propanolol 3 x 40mg
PO : Prohepar 3 x 1 tab
13 Maret 2017
S : Perut mulai mengecil, mual (-),
nyeri perut (-), lemas (-)
O : KU : Lemah, Kes : CM
TTV : TD: 117/68 ; Nd:
80x/mnt,T: 38,9 ; RR : 20x/mnt
Mata : CA-/- SI+/+
Cor : BJ I&II reg, Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Distensi minimal, BU (+) N,
redup, NT(-),tes undulasi (+),
shifting dullness (+)
Ekst : edema -/-/-/-
A:
- Hepatitis B kronis
- Penyakit hati kronis susp. Sirosis
hepatis
- Ascites grade II
P:
Pasien diijinkan pulang
Furosemide 20mg 1-0-0
Spironolakton 1 x 200mg
Prohepar 3x1
Sukralfat syr 3x1 C
Kontrol ke poli penyakit dalam.
Tinjauan Pustaka
Hepatitis B
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan
oleh virus hepatitis B, suatu anggota famili
hepadnavirus yang menyebabkan peradangan hati akut
atau menahun, yang dapat berlanjut menjadi sirosis
hati atau kanker hati
Diagnosis Hepatitis B
Perjalanan Penyakit Hepatitis B
Tatalaksana Hepatitis B
Tatalaksana farmakologi perlu diberikan pada keadaan 2
HbeAg (+) + HBV DNA > 20.000 IU/ml + peningkatan ALT atau
HbeAg (-) + HBV DNA > 2.000 IU/ml + peningkatan ALT dan hasil biopsi
hepar didapatkan sirosis grade 2
Untuk pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif
Target pengobatan farmako sampai HBV DNA tidak terdeteksi
Pilihan obat farmakoterapi: interferon, tenofovir, entecavir, lamivudine,
adefovir
Dilakukan skrining HCC dengan menggunakan USG setiap 6 bulan,
terutama pada pasien dengan HBV DNA yang tinggi, pada orang
dengan sirosis, laki-laki (umur >40 pada pria asia, >50 pada
wanita asia, dan >20 pada keturunan afrika)
Tatalaksana Hepatitis B

Pada pasien data yang dimiliki hanya data SGPT,

hasil SGPT: 28, jadi rekomendasi yang digunakan
yaitu observasi dan belum perlu pengobatan
Sirosis Hati
Sirosis merupakan suatu penyakit yang ditegakkan
secara pemeriksaan histopatologis dan memiliki
berbagai manifestasi klinis dan komplikasi,
Sirosis merupakan suatu penyakit hati kronis dimana
terjadi perubahan distorsi arsitektural hati yang luas
disertai dengan pembentukan jaringan ikat dan
pembentukan nodul-nodul regeneratif.
Klasifikasi Sirosis
Stage 1: Sirosis kompensata dan asimptomatik : pada
keadaan ini pasien memiliki harapan hidup 10-20 tahun
secara normal2.
Stage 2: Sirosis dekompensata : biasanya ditandai
dengan terjadinya ascites, perdarahan variceal, dan
ensefalopati2.

Pada pasien: saat ini sudah didapatka ascites grade 2,

sehingga dapat diklasifikasikan sebagai sirosis
dekompensata
Etiologi Sirosis Hepatis
Fatty liver (alkoholik atau non Penyakit metabolik hati yang diturunkan

alkoholik) Hemochromatosis
Virus Hepatitis kronik Wilsons disease
Hepatitis autoimun 1 Antitrypsin deficiency
Sirosis Biliaris Cystic fibrosis
Crypogenic Cirrhosis
Primary biliary cirrhosis
Primary sclerosing cholangitis
Pada pasien: didapatkan
Autoimune cholangiopathy HbSAg (+)
Cardiac cirrhosis
Tanda dan Gejala Sirosis Hepatis
Pada pasien didapatkan:
1. Sklera ikterik
2. Muscle wasting
3. Edema kaki
4. Ascites
Diagnosis Sirosis Hepatis
Diagnosis pasti sirosis harus ditegakkan melalui
pemeriksaan histologi2
Pemeriksaan penunjang, seperti2:
Pemeriksaan laboratorium darah: trombositopenia,
leukopenia, peningkatan INR, penurunan albumin,
turunnya glukosa darah
USG abdomen
Fibrotest
Fibroscan
Komplikasi Sirosis Hepatis
Hipertensi Portal
Varises gastroesofagus
Splenomegali
Ascites
Hipertensi portopulmonary
Peritonitis bakterial spontan
Malnutrisi
Sindrom hepatorenal Koagulopati

Tipe 1 (tiba-tiba, gagal ginjal akut Penyakit Tulang

(peningkatan Cr dalam 2 minggu) Kelainan Hematologi

Tipe 2 (peningkatan Cr secara

bertahap, setelah beberapa
tahun)
Ensefalopati hepatik
Sindrom hepatopulmonary3
Hipertensi Portal
Patofisiologi : peningkatan resistensi di 3 lokasi:
( tekanan: aliran x resistensi)
Pre-sinusoidal (thrombosis vena porta,
Sinusoidal (sirosis, hepatitis alkoholik)
Post-sinusoidal (gagal jantung kanan, thrombosis vena
hepatik, penyakit oklusi vena, perikarditis konstriktif)
Komplikasi dan Tatalaksana
Hipertensi Portal
Komplikasi Tatalaksana

Perdarahan saluran cerna dari varises esofagus

Ascites Beta blocker non selektif (propanolol, nadolol)
Ensefalopati hepatik Nitrat
Trombositopenia TIPS
Disfugnsi renal
Sepsis
Ascites
Faktor yang terlibat dalam patogenesis ascites
1. Hipertensi porta
2. Hipoalbuminemia
3. Pembentukan aliran limfe hati
4. Retensi natrium
5. Gangguan ekskresi air
Ascites
Grade ascites berdasarkan klinis:

Grade 1: Ascites ringan hanya terdeteksi melalui USG

Grade 2: Ascites sedang, tampak dari distensi abdomen
Grade 3: Ascites berat, abdomen sangat distensi
Tatalaksana Ascites

Tatalaksana
Non refraktori:

Restriksi Na (Intake Na <2g/hari)

Diuretik (spironolakton,
furosemide)
Refraktori:

Parasentesis disertai dengan

albumin intravena
TIPS pada pasien tanpa
kontranindikasi dengan
kemungkinan selamat dengan
transplantasi hati
Transplantasi hati
Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati hepatik adalah sindroma neuropsikiatri yang
reversibel yang disebabkan oleh penyakit hati yang didiagnosa
setelah menyingkirkan kemungkinan diagnosa lainnya (misal:
struktural/metabolik)

Patofisiologi:
Kegagalan fungsi hati dalam melakukan detoksifikasi NH3 yang
merupakan hasil deaminase asam amino akibat kerja dari bakteri
usus. Seharusnya NH3 dirubah menjadi urea di sel-sel hati. Namun
karena sel hati mengalami kerusakan, sehingga NH3 tidak dapat
diubah dan beredar di seluruh tubuh dan masuk ke dalam otak 5
Faktor Presipitasi
Nitrogen yang berlebihan
( perdarahan saluran cerna,
intake protein yang tinggi, gagal
ginjal, konstipasi)
Obat-obatan (penekan CNS,
narkotika)
Gangguan elektrolit
( hipokalemia, alkalosis,
hipoksia, hipovolemia)
Infeksi
Perburukan fungsi hati
Ensefalopati Hepatik
Klasifikasi
Tatalaksana Ensefalopati hepatik
Mengobati faktor presipitasi utama
Menurunkan jumlah nitrogen
Restriksi protein sudah tidak direkomendasikan pada pasien yang
mengalami malnutrisi, protein hewani dapat diganti dengan protein nabati
Lactulose: titrasi hingga mendapat 2-3 kali BAB yang lembek per hari
Apabila pemberian lactulose tidak memberikan hasil yang baik,
dapat digunakan antibiotik
Spektrum luas (metronidazole) untuk mengeliminasi bakteri penghasil
amonia dari lumen usus
Pengobatan paling baik saat keadaan akut pada pasien koma
adalah dengan enema laktulosa.
Tatalaksana Sirosis Hepatis
Mengobati kelainan utama
Stop kegiatan yang merusak hati seperti stop konsumsi
alkohol, obat-obatan hepatotoksik, melakukan imunisasi
hepatitis A ataupun B apabila belum memiliki imun.
Mengobati komplikasi pasien.
Transplantasi hati pada penyakit hati yang terminal
dengan menggunakan panduan skor MELD
Prognosis Sirosis

Skor Child Pugh

Pada pasien: bilirubin: 1, albumin: 3, INR: 1, Ascites : 2,Ensefalopati: 1= 8
Terima Kasih