Laporan Kasus RSAL

Oleh : Dr. Michael Chindur

DPJP : dr. Satrio, SpPD
 Identitas Pasien

Nama : Ny N Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 76 tahun Suku : Melayu

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan : SD

Tanggal masuk pasien : 8 Januari 2017

 Anamnesa
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 8
Januari 2017,Jam : 16.40

Keluhan utama : demam 2 minggu naik turun

SMRS
 Keluhan tambahan
Pasien mengeluh Lemas dan tidak nafsu makan
sejak 2 minggu smrs, mual (+), muntah (+) 2x 1
hari smrs, batuk /pilek (-), sesak nafas (-), nyeri
dada (-), mencret (+) 2x warna coklat, BAK (+)N
 RPD
Darah Tinggi (-)
Kencing manis (-)
Sakit jantung (-)
Sakit Asma (-)
Nyeri perut sebelah kanan bawah (+) hilang
timbul
BAB berdarah (+) warna merah segar 3 bulan
yll
 Pemeriksaan Fisik
KU : tampak lemah
Kesadaran : CM, GCS: E4V5M6
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 95 kali/menit
Suhu : 37,2 oC
Pernapasan : 22 kali/menit
Status gizi : TB 160cm
BB 40 kg
IMT 15 (underweight)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Normal

Mata Conjungtiva Anemis (+/+) , Sklera Ikterik

(-/-)
THT Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal

Mulut Tidak ada kelainan

Leher Pembesaran KGB (-), JVP : 5-2cm H2O

 Pemeriksaan Fisik
pulmo SP : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing
-/-

cor S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

Anggota gerak Akral hangat, edema -/-

anus Colok dubur : Sfingter ani ketat,

mukosa licin, nyeri kuadran kanan jam 9
-12, darah (-)
 Pemeriskaan Fisik Abdomen
Inspeksi : bentuk rata
Auskultasi : bising usus + normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, mc burney sign (+), psoas
sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-)
teraba masa di abdomen kanan bawah 8 cm,
permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi lunak,
nyeri tekan (+),
Diagnosa igd: GEA + low intake + dehidrasi
sedang

Penatalaksanaan di igd
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondansetron 2 x 4 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Pct 3 x 500 mg
 Laboratorium ( 8 januari 2017 )
Hb 10,9 g/dL (Normal, L: 14-18; P: 13-16)
Leukosit 17100 /uL (Normal: 4.000-10.000)
Eritrosit 4,4 (106/ uL) (Normal, 4-6 juta/mm3)
Hematokrit 38% (Normal, L: 40-48; P: 37-43%)
Trombosit 360.000 /uL (Normal: 150.000-450.000)
GDS 111 mg/dl ( Normal: 80 120 mg/dl)
Ureum 27 mg/dL (Normal: 10-50 mg/dL)
Creatinin 0,8mg/dL (0,5-1,5 mg/dL)
SGOT 64U/L (Normal, L: < 37 U/L, P: < 31 U/L)
SGPT 12U/L (Normal, L: < 42 U/L, P: < 32 U/L)
 EKG
8 januari 2017 ( IGD )
9 januari 2017
S : badan terasa lemas, demam -, mencret -
O : Kes = CM, KU = Tampak lemah
TD : 90/60 mmHg, Nadi : 78 x/m, RR : 20 x/m, S : 37,0 oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, supel, teraba masa (+) nyeri tekan (+)
A : Anemia ec perdarahan kronik + GEA + dehidrasi sedang + OMI inferior - anteroseptal
P : O2 4 TPM
IVFD RL 21 tpm R : usg abdomen
Inj ceftriaxon 2x 1gr
Drip metronidazol 3 x 500mg
Inj ranitidine 2x 50mg
Inj ondansentron 2x 4 g
PCT tab 3 x 500 mg
Simvastatin tab 1x 20 mg
ISDN tab 3 x 5 mg
Aspilet 1 x 80
As. Folat 3 x 1
Bisoprolol tab 1 x 2,5 mg
Diet TKTP 2100 kkal
Hasil usg abdomen
tgl 9 januari 2017
Kesan :
- Suspek kista hepar ( 5,6 cm x 4,9 cm x 4,9 cm)
- Suspek kista mesenterium perut bawah dd kista ovarium
- Suspek tumor colon
- Sugestif appendicitis akut on chronic
10- 11 januari 2017
dr Satrio Sp.PD
S : badan terasa lemas, demam -, mencret -
O : Kes = CM, KU = Tampak lemah
TD : 100/60 mmHg, Nadi : 76x/m, RR : 20 x/m, S : 36,3 oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, supel, nyeri tekan (+)
A : app acute on chronic + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior-
anteroseptal
P : terapi dilanjutkan
Konsul dr. haivan SpB
Cek lab ct bt, hbsag, hiv ct : 8menit , bt : 2menit , hbsag -, hiv : nonreaktif

dr haivan Sp.B
A : susp periappendikular infiltrat dd tumor colon + kista hepar + kista ovarium
P : edukasi keluarga pro laparatomy explorasi, rencana op tgl 14 januari
terapi sesuai dr Satrio Sp,PD
12 januari 2017 13 januari 2017
S : lemas +, demam -,
O : Kes = CM, KU = membaik
TD : 110/60 mmHg, Nadi : 76x/m, RR : 20 x/m, S : 36,3 oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, supel, nyeri tekan (+)
A : appendicitis + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior- anteroseptal
P : - terapi dilanjutkan
- Cek darah rutin
- transfusi PRC 1 kolf 1 hari pre op dan 1 kolf saat durante operasi
- pasang dc

hasil lab ( 12/1/2017)

Hb : 10, 2
Leukosit : 9200
Trombosit : 450000
Hematokrit : 35
14 januari 2017

Pasien di antar ke ruang ok

Op pukul 09.20 -10.00
Hasil :
- Peritonium dibuka tampak adhesi usus+ omentum
- Tampak cairan asites >> 500 cc , serous (+)
- Explorasi tampak kista mesenterium (+), kista hepar (+)
- Explorasi lebih lanjut tampak appendiks 2 cm, p 10 cm, perforasi
(-)
- Dilakukan appendiktomi - kirim jaringan di PA
- Pasang drain dgn ngt 16
- Rest luka op op selesai
Ku stabil pindah ruangan
S : badan terasa lemas, demam -
O : Kes = CM, KU = baik
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/m, RR : 20 x/m, S : 36, oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, supel, drain (+)
A : post appendictomi explorasi d1 + susp ca colon + susp
kista ovarium + kista hepar + OMI inferior- anteroseptal
P : inj ketorolac 2 x 1 amp
inj tramadol 2 x 1 amp
terapi dilanjutkan
15- 16 januari 2017
S : nyeri luka operasi (+) , demam
O : Kes = CM, KU = baik
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 82x/m, RR : 20 x/m, S : 36 oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, nyeri luka op (+) drain (+) 200cc
Ekstremitas : oedem pada kedua kaki (+)
Cateter 600 cc/ hari
A : post appendiktomi d2 d3 + susp ca colon + susp kista ovarium + kista
hepar + OMI inferior- anteroseptal
P : - GV luka setiap hari
- cek albumin
- diet ekstra putih telur
- terapi dilanjutkan

Hasil albumin (16 jan) : 2 g/dl normal (3,8-5,1)

17-18 januari 2017
S : nyeri luka operasi (+) berkurang , demam
O : Kes = CM, KU = baik
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 82x/m, RR : 20 x/m, S : 36 oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, nyeri luka op (+) drain (+) 400cc
Ekstremitas : oedem pada kedua kaki (+) minimal

A : post appendiktomi d4 d5 + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar +

OMI inferior- anteroseptal
P : - GV luka
- drain + dibuang 400cc
- aff DC
- albumin 20 % 100cc /hari
- vitabumin 3x1
- terapi dilanjutkan
- Cek darah rutin
- BLPL dri dr haivan sp.B
Hasil lab tgl 17 -1-2017
Hb 15,6 g/dL (Normal, L: 14-18; P: 13-16)
Leukosit 12400 /uL (Normal: 4.000-10.000)
Eritrosit 5,9 (106/ uL) (Normal, 4-6 juta/mm3)
Hematokrit 43% (Normal, L: 40-48; P: 37-43%)
Trombosit 234000
19 januari 2017
S : nyeri luka operasi + berkurang, demam
O : Kes = CM, KU = baik
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82x/m, RR : 20 x/m, S : 36 oC
Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Thorax: Simetris, Suara Napas Vesikular (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
BJ I II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising Usus (+) normal, nyeri luka op (+) drain (-)
Ekstremitas : oedem pada kedua kaki (+) minimal

A : post appendiktomi d6+ susp ca colon + susp kista ovarium + kista

hepar + OMI inferior- anteroseptal
P : - aff drain
- GV luka tiap 2 hari
pasien boleh pulang
 Kesimpulan
Diagnosa akhir:
- post appendiktomi
- susp ca colon
- susp kista ovarium
- kista hepar
- omi inferior -anteroseptal
Terapi :
IVFD RL 21
Inj ceftriaxon 2x 1gr
Drip metronidazol 3 x 500mg
Inj ranitidine 2x 50mg
Inj ondansentron 2x 4 g
PCT tab 3 x 500 mg
Simvastatin tab 1x 20 mg
ISDN tab 3 x 5 mg
Aspilet 1 x 80
As. Folat 3 x 1
Bisoprolol tab 1 x 2,5 mg
Diet TKTP 2100 kkal

Tindakan :
appendiktomi
 Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanatiotam : dubia ad malam
 Saran
Kolonoskopi
Ct scan abdomen dengan kontras
Konsul dr obgyn
Konsul dr bedah onkologi
Tinjauan Pustaka
 Apendisitis infiltrat
Apendisitis infiltrate adalah proses radang
apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi
oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum
disekitarnya sehingga membentuk massa
(appendiceal mass)
Gambaran klinik apendisitis akut
tanda awal :
- nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan
anoreksi
- Nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik McBurney
- nyeri tekan
- nyeri lepas
- defans muskuler
- Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
- nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
- nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg)
- nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam,
berjalan, batuk, mengedan.
Pemeriksaan penujang :
- Laboratorium
- Radiologi
- Usg
- Barium enema
- Ct scan
DIAGNOSA
 Terapi
operasi elektif appendiktomy jika massa
dianggap tenang dengan sebelumnya
diberikan terapi konservatif dengan kombinasi
antibiotik dosis tinggi
 CA COLON

Kanker kolon adalah suatu penyakit neoplasma

ganas yang berasal atau tumbuh di dalam
struktur saluran usus besar (kolon).
 etiologi
Faktor genetik
Riwayat keluarga
Kelompok yang diturunkan (inherited) -> FAP &
HNPCC
Usia, resiko meningkat rentang usia diatas 50 tahun (90%)
Polip adenoma
Faktor lingkungan dan makanan
Kolitis ulserasi
Klasifikasi karsinoma kolon menurut Dukes:

Tahap A: Infiltrasi karsinoma terbatas pada

dinding usus (survive for 5 years 97 %)
Tahap B: Infiltrasi karsinoma sudah menembus
lapisan muskularis mukosa (80 %)
Tahap C: Terdapat metastasis ke dalam kelenjar
limfe
C1: Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer
(65 %)
C2: Dalam kelenjar limfe jauh (35 %)
Tahap D: Metastasis jauh (< 5 %)
T Tumor primer
Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 - Tidak ada tumor primer
T1 - Invasi tumor di lapisan sub mukosa
T2 - Invasi tumor di lapisan otot propria
T3 - Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang
tidak dilapisi peritoneum atau perirektal
T4 - Invasi tumor terhadap organ atau struktur sekitarnya atau peritoneum viseral

N Kelenjar limfe regional

Nx - Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai
N1 - Metastasis di 1-3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal
N2 - Metastasis di 4 kelenjar limfe perikolik atau perirektal
N3 - Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah atau pada
kelenjar apikal

M Metastasis jauh
Mx - Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 - Tidak ada metastasis jauh
M1 - Terdapat metastasis jauh
 Manifestasi klinik
Kolon kanan :
Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia
Tes darah samar pada feses
Gejala dispepsia
Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten
Teraba massa abdominal
Kolon kiri :
Gangguan pola buang air besar
Darah makro pada feses
Gejala obstruksi
Tenesmi
 Pemeriksaan penunjang
Fecal Occult Blood Testing
Flexible Sigmoidoscopy
Colon in loop
Colonoscopy
CT scan abdomen
Rontgen Thorax
CEA
 Tata laksana
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah
tindakan operatif.
Tujuan utama tindakan operatif ialah
memperlancar saluran cerna, baik bersifat
kuratif maupun non kuratif dengan mengangkat
karsinoma dan kemudian memulihkan
kesinambungan usus
Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak
memberikan manfaat kuratif.
 Kemoterapi
Diberikan apabila ada metastasis ke kelenjar
regional (Dukes C), tumor telah menembus
muskularis propria (Dukes B), atau tumor
setelah dioperasi kemudian residif kembali.
Kemoterapi ajuvan dimaksudkan untuk
menurunkan tingkat rekurensi setelah operasi.
 prognosis
Lebih dari 90% pasien dengan keganasan
kolon yang dilakukan operasi reseksi secara
kuratif atau paliatif, angka kematiannya sekitar
3-6%. Persentase jangka hidup 5 tahun
sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi.
Terima Kasih