Borang Oji

1
Ny. Ratni; 21th; 160cm; 57kg

O21 - Excessive vomiting in pregnancy –
Dewasa
Pasien G1P0A0 uk 14 minggu masuk dengan keluhan mual dan muntah, frekuensi >10x
isi makanan dan air, nyeri ulu hati (+), riwayat muntah dan di opname 2 minggu yang
lalu.
Riwayat ANC (+) 1x, TT (+) 1x, Fe (+)
Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-)
Riwayat pelepasan darah (-), riwayat koitus (-), riwayat trauma (-), riwayat test
kehamilan (+)
KU : sedang
GCS : 15
Kesadaran : CM
Td. 100/70 mmHg

N. 80 x/menit
P. 20 x/menit
S. 37oC
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, mata cekung minimal +/+
Hidung : dbn
Mulut : mukosa kering -, Sianosis –
Leher : Pembesaran KGB-
Thorax : Ves +/+. Rh -/-, Wh -/-, BJ 1, 2 murni regular, bissing -
Abd : peristaltik (+) kesan normal, NTE (+), TFU 2 jari di atas simpisis pubis
Ext : akral hangat +/+, edema -/-, crt <2 detik
Farmakologi
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Ranitidin amp/12jam/iv
- Inj. Metoclopramid/8jam/iv
Non Farmakologi
- Observasi KU dan Tanda Vital
2
Peritonsillar abscess
Nama : Tn. B
Umur : 43 tahun
TB : 169 cm
BB : 70 kg
Pasien masuk ke IGD RS Trikora dengan keluhan nyeri menelan yang dirasakan sekitar 4
hari, pasien kesulitan menelan makanan atau minum dan semakin parah hingga tidak
dapat makan dan minum sejak 1 hari lalu. Keluhan disertai dengan demam naik turun
sudah 4 hari. Suara serak sejak keluhan nyeri menelan mulai timbul, pasien sulit tidur
karna nyeri pada bagian tenggorokan, kalau tidur pasien seperti ngorok. batuk pilek (-),
telinga kanan terasa nyeri 2 hari yang lalu tapi tidak keluar cairan. Nyeri ulu hati (+),
Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB biasa, BAK lancar. Pasien tidak pernah
mengalami keluhan yang sama
KU : sedang
GCS : 15
Kesadaran : CM
Td. 100/70mmhg
N. 130x/menit
P. 30x/menit
S. 39,1oC
Pemeriksaan THT :
Telinga:
- Auricula : normal
- Meatus ext : serumen (-/-)
- Sekret : tidak ada
-Membran timpani : intak, refleks cahaya kiri (+), refleks cahaya kanan (+)
Hidung :
- Sekret : ada (+/+) minimal
- Konka medius : warna merah, licin, edema (-). Tampak darah (-)
- sinus paranasalis : nyeri tekan (-)
Orofaring :
- Dinding dorsal : hiperemis (-)
- Palatum mole : edema (-)
- Tonsil : T3/T1 hiperemis (+)
-Nyeri tekan regio coli
Penatalaksanaan:
Farmaklologi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 1gr/12jam/iv
- Drips Metronidazole botol 500mg/8jam/iv
- Drips Paracetamol botol 500mg/8jam/iv
Non Farmakologi :
- O2 2-4 Lpm
- Pasang NGT
- Diet Cair
- Edukasi pasien untuk di Rujuk ke Spesialis THT jika tidak mengalami perbaikan
3
Tn Alfretz, 48 tahun, 170cm, 75kg
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka pada kaki kanan bagian belakang.
Luka dialami setelah terkena genteng sekitar 10 menit yang lalu sebelum masuk
ke rumah sakit. Luka terasa nyeri (+) perdarahan aktif (-) dan berukuran kurang
lebih panjang 5 cm dan lebar 1 cm. Keluhan lain (-) BAK dan BAB lancar
riw. peny sebelumnya: HT disangkal DM disangkal, riw alergi: (-), riw pengobatan:
-
Ku: Baik
Kes: CM
GCS: 15
TD. 150/100 mmhg

N. 98x/menit
P. 20 x/menit
S. 36.5oC
SpO2. 99%
Kepala: CA -/-, SI -/-

Mulut: Sianosis -
Thorax: Ves +/+ rh -/- wh -/- BJ 1/2 murni reguler
Abddomen : Bising Usus (+) Kesan Normal
Ekstremitas:
- Status Lokalis Regio Calcaneus Dextra
tampak satu luka terbuka berukuran panjang 5 cm kedalaman 1 cm dengan
tepi luka tidak teratur, daerah sekitar luka kotor, perdarahan aktif (-)
- Range of Movement : Bebas
Diagnosis
Vulnus Laceratum Regio Calcaneus Pedis Dextra
Penatalaksanaan
Farmakologi:x`
- Asam Mefenamat tab 500mg 3x1 tab
- Cefixime caps 100mg 2x1 Caps
- Vitamin C tab 2x1 tab
- Gentamicin zalf 2x1 (pagi dan sore)
- Inj. Tetagam 1 amp (HTIG 250 IU)/im -> tidak tersedia, pasien disarankan
untuk ke Puskesmas
Non Farmakologi:
- Wound toilet dengan NaCL 0,9%
- Hecting simple interuptus 6 jahitan
- Jaga luka agar tetap kering
- Konsumsi makanan tinggi protein
4
Ny. M, 50 Tahun
Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir yang memberat
sejak 1 minggu yang lalu, darah dirasakan keluar terus menerus, banyak,
berwarna merah segar, dan biasanya pasien memakai 2 pembalut perhari, keluhan
pertama kali dirasakan 3 bulan yang lalu berlangsung selama seminggu kemudian
berhenti dan timbul kembali. pasien mengatakan siklus haid sebelumnya normal
28 hari perbulan, pasien belum memiliki anak (+) keluhan juga disertai nyeri perut
bagian bawah dan menjalar kebagian pinggul belakang (+), keluhan lain pusing
(+) sakit kepala (-) mual (-) muntah (-) Lemas (+) BAB dan BAK lancar
Riw. penyakit sebelumya:
- pasien pernah di rawat di bagian kebidanan keluhan yang sama
- HT (+)
Riw. Peny. keluarga: tidak ada
Riw. Pengobatan: Amlodipin 10 mg
Riw. KB: Tidak ada
KU: Tampak Lemas

Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg

N. 88 x/menit
S. 36oC
RR. 20 x/menit
SP02. 98%
Kepala
CA -/- IK -/-
mulut sianosis (-)
leher pembesaran -
Thorax: Ves +/+ Rh -/- wh -/-, Bj 1/2 murni reguler

Abdomen: Peristaltik (+) Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas: akral hangat, anemis +/+
bawah: akral hangat, anemis +/+
Laboratorium
WBC: 9,2 x 102
RBC: 3,23 x 106
HGB: 8.5
HCT: 38%
PLT: 210x102
GDS: 93 mg/dl
A:
- Menometroragi
- Anemia
- Hipertensi Grade 1
P:
Farmakologi:
- As. Tranexamat 500 mg 3x1 tab
- As. Mefenamat 500 mg 3x1 tab
- Amlodipin 10 mg 1x1 tab
- Sucralfat syr 3x1c
- Tablet rambah darah 1x1 tab
Norfarmakologi:
- Istirahat yang cukup
- Konsumsi makanan yang meningkatkan HB daging merah dan sayur
bayam
5
Ny. Urmiati; 40th; 160cm; 75kg
Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak - + 1 minggu lalu
tanpa disertai pelepasan darah dan lendir. Pasien juga mengeluh nyeri perut
tembus ke belakang sejak 2 hari lalu dengan durasi - + 30 detik. 1 minggu yang
lalu pasien sudah kontrol ke poli OBGYN dan disarankan untuk datang 1 minggu
kemudian. Pusing(-), nyeri kepala (-), mual (-) muntah (-), pelepasan darah (-)
lendir (-), BAK sering dan BAB biasa
Pasien sering kontrol kehamilan di puskesmas sebelumnya.Tidak ada riwayat penyakit
berat, tidak ada riwayat Hipertensi sebelumnya.Pasien Hamil ke 4 saat ini, tidak ada
riwayat keguguran sebelumnya. Riwayat persalinan normal sebelumnya (+).G4P3A0,
HpHt : 29/05/2019, Tafsiran persalinan : 03-03-2020
KU : sakit sedang
Kes: Compos Mentis
GCS: 15
TD: 140/90 mmhg

N : 93x/m
P : 20x/m
S: 36.2°C
Leopold :
I : TFU 35 cm, teraba lunak,
II : PUKA
III : Teraba keras (Kepala)
IV : belum masuk PAP
BJF : 149x/m
His : 1x, 10-15’
TBJ 3565gram
Pemeriksaan Dalam : Portio lunak, Pembukaan 1cm, teraba keras (kepala)
Laboratorium
DR
Wbc : 10,3 x 10’
Rbc : 3,35 x 10’’
Hgb : 10,1 mg/dL
Hct : 32,6 %
PLT : 283 x 10’
HbsAg : non reaktif

Hiv : non reaktif
GDS 100mg/dl
G4P3A0 gravid aterm 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten + KPD
Penatalaksanaan:
Farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 1gr/12jam/iv
- Inj. Dexametason ampul 5mg/12jam/iv selama 2 hari
Non Farmakologi
- Observasi tanda-tanda persalinan
6
Ny. S; 61Th; 160cm; 68kg
S:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari terakhir hingga pasien tidak dapat tidur
(jika pasien berbaring sesak bertambah). Nyeri dada (-) batuk (+) 3 hari. Lendir (-) darah
(-). Demam (-) Nyeri uku hati (+) mual (-) muntah (-) BAK sedikit, Nyeri BAK (-) BAB tidak
lancar.
Riw. Penyakit Sebelumnya: dirawat di RS 1 minggu yang lalu dengan CHF dan CKD, Riw.
Transfusi darah 2 kantong
Riw. Pengobatan: Nitrogliserin, Miniaspi, Simvastatin, Allopurinol, furosemid,
candesartan, codein
O:
KU: Sakit Sedang
Kes: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg

N: 72 kali/menit
RR: 30 Kali/Menit
S: 36,6oC
Kepala: Normocephal
Konj. Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Thorax: Simetris Ki=Ka
Ves +/+, Rh+/+, Wh-/- Bunyi napas menurun di kedua paru
Bunyi jantung I/II Murni regular, Murmur (-)
Abdomen: Distended (-)
Peristaltik (+), nyeri tekan (+) Regio Epigastrium
Ekstremitas
Atas: Akral hangat (+), edema (-), Crt <2 Detik
Bawah: Akral hangat (+), edema (-), Crt <2 Detik
Pemeriksaan LAB :
Hb : 8,0
Hct : 27,9 %
PLT : 225 x 10’
Wbc : 4,9 x 10’
Rbc : 3,30 x 10’’
GDS : 77 mg/dL
Creatinin : 3.4
A:
CHF ec HHD
DM Tipe 2
Anemia
P:
Farmakologi:
- O2 2-4 Lpm
- IVFD RL 10 Tpm
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
Non Farmakologi
- Tirah baring
- Kurangi aktivitas berat
- Pemaikaian obat secara teratur
7
Pasienlaki-lakimasuk IGD dengankeluhannyeripinggangkiri yang

dirasakansejakkemarin.Nyeridirasakansepertitertusuk-tusukhilangtimbul yang
menjalarkearahperutbagianbawah.Pasienjugamengeluhkansusahuntuk BAK,
berkemihsedikit-sedikitdankencingberwarnamerah (+). Tidakadakeluhandemam, BAB
pasienbiasa.
Ku :Sakitsedang
Kes :Composmentis
GCS : E5 M6 V5
TTV:
TD : 130/80 mmHg, N : 74x/mnt, S : 36,5oC, R : 20x/m, SpO2 : 97%
Mata :anemis -/-, ikterik -/-, cekung -.
thorax :simetris bilateral, retraksi -, Vokal Fremitus kanan=kiri, rhonki -, wheezing -, Bj
I/II reguler
abdomen :kesandatar, peristaltik + kesan normal, nyeritekan epigastrium +, lumbalsinistra
+.
extremitas :akralhangat, CRT <2 detik, turgor kulitbaik
Nyeriketokcostovertebrasinistra +
PemeriksaanLAB :
Darahrutin :
Hb : 13,9 g/dl
Hct : 45,3 %
PLT : 208 x 10’
Wbc :7,4x 10’
Rbc : 4,96 x 10’’
Urinrutin :
Ph ; 5,0
Eritrosit : + 3
Leukosit :Negatif
Keton :Negatif
Kimia darah:
Ureum : 81 mg/dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
USG :Kesan : Hidronefrosissinistraec.Batupada UVJ + Nefrolithsinistra
Farmakologi :
- IVFD RL 1500/24 Jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Inj. Omeprazole 20 mg/12 jam/iv
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Batugin elixir 3x1 C
- Harnal 0,4 mg 1-0-0
- Ny. Hlm (48 thn)
8
Ny. S; 51Th; 158cm; 70kg
S:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut pada seluruh bagian perut sejak 3
jam yang lalu, disertai sesak nafas (+) dan perut yang membesar sejak beberapa bulan
terakhir (+) mual (+) muntah (+) 2 kali berupa cairan, darah (-), BAB (+) encer berwarna
kuning, BAK (+) berwarna teh pekat.
Riw. Penyakit Sebelumnya: dirawat di RS 1 minggu yang lalu dengan diagnosa Kolik
Abdomen ec Sirosis Hepatis
Riw. Pengobatan: Curcuma 3x1, Furosemid 20 mg 2x1, Spironolacton 50 mg 1x1, chana
3x1
Riw. Kebiasaan: pasien mengkonsumsi jamu 3 hari terakhir
O:
KU: Sakit Sedang
Kes: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 120/65 mmHg

N: 105 kali/menit
RR: 30 Kali/Menit
S: 36,8oC
SPO2: 95%
Kepala: Normocephal
Konj. Anemis -/- Sklera Ikterik +/+
Thorax: Simetris Ki=Ka
Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-, Bunyi jantung I/II Murni regular, Murmur (-)
Abdomen: Distended (+)
Peristaltik menurun (+), nyeri tekan (+) seluruh region abdomen, tes Undulasi (+)
Ekstremitas
Atas: Akral hangat (+), edema (-), Crt <2 Detik
Bawah: Akral hangat (+), edema (-), Crt <2 Detik
Pemeriksaan LAB :
Hb : 10,0
Hct : 32.3 %
PLT : 75 x 10’
Wbc : 5.3 x 10’
Rbc : 2.91 x 10’’
GDS : 61 mg/dL
Creatinin : 1.9
SGPT: 21
Albumin: 2.3
Bil. Total: 18
A:
Colik Abdomen ec. Sirosis Hepatis
P:
Farmakologi
- IFVD Aminofusin hepar : Dex 5% (1:1) – 14 tpm
- O2 2-4 Lpm
- Inj. Keterolac 30 mg/8Jam/Iv
- Inj. Furosemid 40mg/24jam/iv
- Spironolactone 50mg 1x1 tab
Non farmakologi
- Tirah baring
- Diet Tinggi Kalori, Tinggi Protein, Diet rendah garam
9
25/2/2020
Ny. R; 31Th; 160cm; 75kg
S:
Pasien datang rencana SC dengan G2P1A0 gravid aterm + post Sc 1 kali + CPD + Calon
akseptor IUD + Anemia keluhan nyeri perut tembus belakang (-) keluar air (-) pelepasan
darah dan lendir (-). pasien merasa lemas 4 hari terakhir. Pusing(-), nyeri kepala (-), mual
(-) muntah (-), BAK sering dan BAB biasa
Riw. Operasi: SC tahun 2017 dengan diagnosis CPD

Riw. KB: -
Riw. Pengobatan: tablet FE
Kehamilan skrg: HPHT : ?/6/2019, Tafsiran persalian: ?/3/2020
Pemfis :
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 108/72 mmhg
N : 104x/m
R : 22x/m
S : 36.7°c
Kepala : CA - /-, SI - /-
Leher: pembesaran kelenjar thyroid -
Thorax:
- jantung : bj 1/2 murni reguler, bissing -
- paru : simetris bilateral + /+, retraksi dinding dada - /-, ves +/+, rh-/-, wh-/-
- mammae: pengeluaran:-, kebersihan : baik
Ekstremitas: edema :-, crt <2detik
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 35 cm
TBJ: 2.842 gr
BJF: 134 x/menit
L1 : 35 cm
L2 : Pu Ki
L3 : Pres Kep
L4 : 0/5
His: -
Pemeriksaan LAB :
Hb : 11,4
Hct : 37.6 %
PLT : 191 x 10’
Wbc : 9.5 x 10’
Rbc : 4.1 x 10’’
GDS : 66 mg/dL
A:
G2P1A0 gravid aterm + post Sc 1 kali + CPD + Calon akseptor IUD + Anemia
P:
Farmakologi:
- IVFD Dextrose 5% Guyur 1 Kolf, lanjut RL
- IVFD RL 20 Tpm
- Inj. Dexametason ampul 5mg/12jam/iv selama 2 hari
- Tablet Fe 2x1
Non Farmakologi
- Tirah Baring
- Rencana Sectio Caesaria
10
23/2/2020
An. M; 10 Bulan; 79cm; 7.8kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan Muntah (+) sebanyak 5 kali berisi makanan dan cairan,
disertai BAB cair (+) sebanyak 6 kali berampas (+) darah (-) berlendir (+) sejak tadi pagi.
keluhan lain batuk (+) berlendir, sejak 1 hari yang lalu, demam (-) sesak (-). BAK lancar,
pasien post imunisasi 2 hari yang lalu.
Riw. Penyakit Sebelumnya: Keluhan baru Pertama kali di alami.

Riwayat lain : alergi (-), kejang (-)
Riw. pengobatan: metoclopramid syr, oralit, zinc 20 mg
O:
Ku : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi 176x/menit reguler, RR 28x/menit, suhu 37.6 C
Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung -/-
Faring- tonsil sulit di evaluasi
Thorax : simetris bilateral, Ronkhi +/+ kedua lapang baru, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik meningkat (+), nyeri tekan (-),
Ekstremitas : edema (-), akral hangat, turgor kulit normal, CRT < 2 detik
Laboratorium
WBC: 17.1 x 102
RBC: 4.53 x 106
HGB: 9.4
HCT: 32.2%
PLT: 518x102
GDS: 94 mg/dl
Elektrolit:
Natrium: 146 mmol/L
Kalium: 4.4 mmol/L
Klorida: 116 mmol/L
Kalsium: 3.0 mmol/L
A:
- GEA + dehidrasi ringan-sedang
- Brochitis akut
P:
Farmakologi:
- IVFD RL 10 tpm/24 Jam/Iv (makro)
- Cefixime Syr 2ml 2x1c
- Domperidone syr 5mg 3x1/4c
- ambroxol syr 3x1/2c
- zinc 20 mg 1x1
- L-bio 2x1
- oralit (tiap bab)
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Asi Diteruskan
- Diet Lunak
11
23/2/2020
Nn. S; 18Th; 158cm; 56kg
S:
Pasien datang post KLL pukul 8 pagi dengan keluhan lemas dan luka pada kelopak mata
kanan berukuran 1x1 cm, keluhan disertai benjolan daerah kepala depan (+), sakit
kepala daerah bagian depan (+), pusing berputar (+), mual (+), muntah (-). pasien
mengaku tidak mengingat kejadiannya (+), Riw pingsan (+), sadar kembali pada saat
menuju IGD, BAK Lancar, BAB Biasa.
Riw. Penyakit sebelumnya: Tidak ada
Riw. Pengobatan: Tidak Ada
O:
KU: sakit sedang,
Kes: CM
GCS: E4V5M6
Td: 116/81 mmhg,
n:122x/m,
rr:26x/m
s: 36.7C
SpO2 : 99%
Kepala: conj. an (-/-), sclera. ikt (-), Pupil isokor +/+

Tonsil T1-T1 hiperemis(-)
Faring hiperemis(-)
Leher : pembesaran Kel. Thyroid (-)
Thorax: Simetris Bilateral, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ ½ Murni Reguler Bising (-)
Abdomen: Distended (-) Peristaltik (+), Nyeri Tekan (-), Tympani (-)
eks: Akral hangat +/+, Motorik 5/5, crt<2 detik
Status Lokalis :
Regio Frontal:
Inspeksi : tampak benjolan (+) uk. 1 cm X 1 cm, berwarna kemerahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi padat lunak, mobile (+)
Regio palpebra superior dextra:

Inspeksi: luka terbuka (+) uk. 1x1 cm, berwarna kemerahan (+) perdarahan aktif (-) tepi
ireguler (+)
palpasi: nyeri tekan (+)
Laboratorium
WBC: 7.4 x 102
RBC: 4.25 x 106
HGB: 9.2
HCT: 32.2%
PLT: 285x102
GDS: 85.7 mg/dl
A:
- Trauma capitis ringan
- Laserasi palpebra dextra
P:
Farmakologi:
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm/8 jam/iv
- O2 2-4 LPM
- Inj. Keterolac 30mg/8 jam/Iv
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam/iv
12
21/2/2020
Ny. T; 74th; 157 Cm; 55kg

S:
Pasien masuk dengan keluhan rasa sesak yang di alami sejak pagi, batuk (-) mual (+)
muntah (-), nyeri ulu hati (+), sakit kepala (+), demam (-), BAB (+) susah, BAK (+) sedikit.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hipertensi (+)
Riwayat pengobatan: Captopril 25mg
O:
KU: Sakit Sedang, Kes: CM, GCS: E4V5M6
TD: 144/77mmhg
N: 81 x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.9
Kepala: conj an (-/-) skl ikt (-/-)

Thorax: Vesikuler (+\+), Ronki (-/-) Wz (-/-)
Jantung : BJ 1/11 reguler, murmur (-)
Abdomen: I : datar, A: peristaltik normal p : Nyeri tekan Epigastrium (+), nyeri tekan
inguinal sinistra (+) p : tympani
Ekstremitas. Atas dan bawah : akral hangat (+) edema (-), Crt <2 detik
Laboratorium
WBC: 10.1 x 102
RBC: 5.25 x 106
HGB: 14.1
HCT: 45.9%
PLT: 560x102
GDS: 89 mg/dl
Kreatinin: 0.8 mg/dl
A:
Susp. Gerd+ HHD
P:
- IVFD RL 20 tpm/iv
- inj. farbion drips 8j/iV
- Inj. Omeprazole 40 mg/12j/IV
- Captopril 25 mg 3 x 1 tab
13
25/2/2020
Ny. S; 67th; 162cm;65 cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan BAB encer sebanyak 4 kali, berwarna kuning berampas (-)
darah (-) berlendir (-), disertai Rasa tidak nyaman daerah dada hingga ke tenggorokkan
sejak 1 hari terakhir, keluhan sakit kepala (-) pusing (-), sesak (-) mual (+) muntah (-)
batuk (-), nafsu makan menurun, BAK lancar.
Riwayat Penyakit sebelumnya: HT terkontrol (+) dipuskesmas

Riw. Pengobatan: Catopril 25 mg 2x1, parasetamol (saat demam)
Riw. Kebiasaan: Merokok (+) 8 batang sehari
O:
KU: Baik
kes: CM
GCS: E4V5M6
Td: 176/80 mmhg n: 106 x/m rr:24x/m s: 37 SPO2: 97%
Kepala: conj an (-/-) sklera ikt (-/-)

Thorax: Simestris Bilateral, Vesikuler (+/+), Ronki (-/-) Wz (-/-)
Abd: I : Distended(-), A: peristaltik meningkat, P: Nyeri tekan epigastrium (-) P: tympani
(+)
Ekstr. Atas dan bawah :akral hangat (+) edema (-)
laboratorium
Wbc: 5.3 x 102
Rbc : 2.91 x 106
Hb: 10
Plt : 75 x102
Hct: 32.3 %
Gds: 61 mg/dl
Kreatinin: 1.9
SGPT: 21
Albumin: 2.3
Bil. total: 18
A:
- Diare akut + Dehidrasi Ringan-sedang
- CHF ec CAD dd HHD
P:
- IVFD RL 20 TPM
-Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12jam/iv
- Inj. Omeprazole 40 mg 12jam/iv
- Domperidone 10 mg 3x1 tab
- New diatab 3x2 tab
- Catopril 25 mg 3x1 tab
- Bisoprolol 2,5mg 1x1 tab
- Zinc 20 mg 1x1 tab
14
25/2/2020
An. G; 5th; 99 cm; 13.1 kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan Muntah (+) sebanyak 5 kali berisi makanan dan cairan,
sejak tadi sore, keluhan disertai demam (+) mulai timbul sore hari ini, keluhan batuk (-)
pilek (-) sakit menelan (-) sakit kepala (-) sesak (-) BAK lancar, pasien belum BAB.
RPD : pernah masuk IGD dengan keluhan demam usia 3 tahun.

Riw. pengobatan: tidak ada
Riw. Imunisasi: lengkap
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 148x/menit reguler, RR 32x/menit, suhu 37.9 C
Faring Hiperemis (+) Tonsil T1/T1
Thorax : simetris bilateral, Vesikular +/+ Ronkhi -/-, wheezing -/-,
A:
Obs. Vomitus
Susp. Faringitis Akut
P:
Farmakologi
- Domperidone syr 5mg 3x1c
- Paracetamol syr 3x1 1/4 c
15
29/2/2020
Ny. N; 28th; 162cm; 65 kg
S:
Datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, nyeri hilang
timbul, dan timbul mendadak, nyeri juga menjalar ke pinggul kanan (+), nyeri dirasakan
juga bila batuk sesekali (+) keluhan demam (-) sakit kepala (-) pusing (-) mual (+) muntah
(+) 1 kali hari ini, nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (-) BAB biasa, BAK lancar
Riw. Penyakit sebelumya: mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu, Riw. kista
ovarium sebelah kanan, HT(-) DM(-)
Riw. pengobatan: asam mefenamat, minum pagi ini
O:
KU: Baik
Kes: CM
GCS: E4V5M6
Td: 110/70 mmhg, n:74x/m, rr:22x/m s: 36.7C, SpO2 : 99%
Kep: conj an (-/-), skl ikt (-), Pupil isokor +/+

Faring hiperemis(-)
Tho: simetris bilateral +/+ ves +/+, rh -/-, wh -/-, BJ 1/2 murni reguler
Abd: peristaltik normal, nyeri tekan mc burney (+) NTC (-)
eks: Akral hangat +/+, crt<2 detik
Alvarado score: 3
laboratorium
Wbc: 10,2 x 102
Rbc : 4,65 x 106
Hb: 12,9
Plt : 243 x102
Hct: 42.3 %
Gds: 93 mg/dl
Kreatinin: 0.8
Urinalisis: Leukosit 75 (++)
A:
- Susp. Appendicitis akut dd BSK
P:
Farmakologi
- IVFD RL 20 Tpm
- rencana appendectomy
16
27/2/2020
An. A; 7 Bulan; 65 cm; 5.8 kg

S:
Pasien masuk dengan keluhan Muntah (+) sejak 1 hari terakhir, sebanyak 10 kali berisi
cairan, keluhan disertai demam (+)sejak 2 hari, demam timbul mendadak, naik turun,
terutama malam hari, keluhan sakit kepala (-) gusi berdarah (-), batuk (-) sesak (-), bayi
rewel dan gelisah (+). BAB cair (+) sebanyak 3 kali, berampas, BAK lancar
Riw. Penyakit Dahulu : Keluhan baru Pertama kali di alami.
Riw. pengobatan: Domperidone syr 5 mg
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 151 x/menit reguler, RR 30 x/menit, suhu 37 C
Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung +/+
Faring-tonsil sulit di evaluasi
Thorax : simetris bilateral, vesikular +/+ kedua lapang paru, Ronkhi -/-, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik (+), nyeri tekan (-),
laboratorium
Wbc: 12,67 x 102
Rbc : 4,22 x 106
Hb: 9.4
Plt : 364 x102
Hct: 29.17 %
Gds: 118 mg/dl
Elektrolit:
Natrium: 134 mmol/L
Kalium: 3.6 mmol/L
Klorida: 106 mmol/L
Kalsium: 2.8 mmol/L
A:
GEA + dehidrasi ringan-sedang
P:
Farmakologi
- IVFD RL 10 tpm makro
- Domperidone syr 5mg 3x2 ml
- Paracetamol syr 125 mg 4x1/2 c
- Oralit (Tiap Kali BAB)
- Zinc Syr 1x10 mg
17
23/2/2020
An. S; 3th; 99 cm; 18 kg

S:
Pasien masuk dengan keluhan luka pada dahi kanan setelah terjatuh saat berlari, luka
terasa nyeri (+) perdarahan aktif (-) dan tampak bengkak (-), Penurunan kesadaran (-)
sakit kepala (-) mual (-) muntah (-), sesak napas (-), BAB Biasa dan BAK Lancar.
Riw. Penyakit Dahulu : Keluhan baru Pertama kali di alami
O:
Ku : Baik
GCS: E4V5M6
Nadi 109 x/menit reguler, RR 24 x/menit, suhu 36,8oC
SPO2: 99%
Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+,
Status Lokalis
Regio Frontalis: Tampak 1 luka terbuka berukuran 2x1 cm, tepi tidak beraturan (+),
kedalaman 0,5 cm, sekitar luka tampak kemerahan dan pembengkakan, dan daerah luka
bersih(+), perdarahan aktif (-)
A:
Vulnus laceratum Regio Frontalis
P:
Farmakologi
- Ibuprofen Syr 100 mg 3x1 c
- Cefixime Syr 100mg 3x1 c
Non Farmakologi
- Hecting Luka
- Wound Toilet
18
An. Z; 5 Bulan; 56 cm; 5.6 kg

S:
Pasien masuk dengan keluhan demam (+) sejak tadi sore, demam timbul mendadak (+),
terus menerus (+), keluhan disertai batuk kering, keluhan mual (-) Muntah (-) sesak (-),
pasien masih meminum asi (+) Riw Kejang (-) BAB hari ini (-) BAK Lancar (+)
Riw. Penyakit Dahulu : pasien mengalami keluhan yang sama 2 hari yang lalu, kemudian
menghilang
Riw. pengobatan: Tidak ada
O:
Ku : Baik
GCS: E4 V5 M6
Nadi 160 x/menit reguler, RR 30 x/menit, suhu 38,4 C, SPO2 96%
Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+
A:
Febris Pro Evaluasi DD Dengue Fever
laboratorium
Wbc: 6.49 x 102
Rbc : 4,51 x 106
Hb: 11.2
Plt : 236 x102
Hct: 35.49 %
Gds: 91 mg/dl
P:
Farmakologi
- Paracetamol syr 125 mg 4x1/2 c
19
25/2/2020
Ny. D; 43th; 158cm; 70kg
S:
Datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+) disertai mual (+) muntah (+) dengan frekuensi
3 kali per hari sejak 1 hari terakhir (+), demam (+) sejak 4 hari yang lalu, demam awalnya
naik turun kemudian menjadi terus-menerus (+), BAK tidak lancer, terasa nyeri (+), BAB
Biasa (+).
Riw. Penyakit sebelumya: pasien sempat berobat di Poliklinik dan di USG dengan hasil
Cystitis, Riw. DM (+) 11 tahun
Riw. pengobatan: Metformin
O:
KU: Sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6

Faring hiperemis(-)
Abd: peristaltik normal, nyeri tekan epigastrium (+)
A:
- Dyspepsia Syndrome + DM Tipe 2+ ISK
P:
Farmakologi
- IVFD Nacl 0,9% 20 Tpm
- Inj Omeprazole 40 mg/12jam/iv
- Inj. Ondacentron 4 mg/12 jam/iv
- Sucralfat Syr 3x1 c/PO
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab/PO
- Metformin 500 mg 3x1/PO
- Glimepirid 2 mg 1x1/PO
20
25/2/2020
Ny. L; 30th; 163cm; 70kg
S:
Datang dengan keluhan sakit perut kanan atas sejak tadi pagi, sakit timbul mendadak
(+), terus menerus (+), menjalar kebagian punggung belakang (+), keluhan mual (-)
muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), BAB Biasa dan BAK lancer.
Riw. Penyakit sebelumya: Pasien dirawat dibagian interna dengan diagnosis Batu
empedu, HT Terkontrol
Riw. pengobatan: Omeprazole, Urdahex, Catopril
Riw. Kebiasaan: Riw. Makan Berminyak (+)
O:
KU: Sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6

Faring hiperemis(-)
Abd: peristaltik normal, nyeri tekan hypocondrium dextra (+) Murphy sign (+)
laboratorium
Wbc: 7,5 x 102
Rbc : 5,28 x 106
Hb: 13,4
Plt : 316 x102
Hct: 44,1 %
Gds: 134 mg/dl
Kreatinin: 0.8
Bilirubin Total: 0,4
Bilirubin Direct: 0,3
A:
Cholelithiasis
P:
Farmakologi
- IVFD Nacl 0,9% 20 Tpm
- Inj. Keterolac 30 mg/8 jam/iv
- Drips. Farbion amp/24jam/iv
Non farmakologi
- Diet rendah lemak
- Tirah baring
21
2/3/2020
Nn. I; 20 th; 165cm; 45kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan batuk sejak 4 bulan yang lalu, batuk berdahak (+),
berwarna kuning (+), darah (-), disertai penurunan berat badan (+), nafsu makan
menurun, sesak (+), demam hilang timbul (+) keringat malam hari (+) sakit kepala (-),
pusing (-), mual (-) muntah (-), BAB Encer 1 kali sejak 4 hari yang lalu, BAK menggunakan
pampers .
Riwayat Penyakit sebelumnya:
Riw. rawat inap 1 bulan lalu di RSUD dengan diagnosis TB Paru. Pasien sudah foto thorax
23/1/2020 kesan: TB paru aktif lesi luas, Pleuropneumonia dextra
Riw. Pengobatan: OAT (-)
O:
KU: sakit sedang
Kes: CM GCS: E4V5M6
TD: 96/68 mmhg N: 169 x/m RR: 28x/m S: 36.5 SPO2: 90%
Pemfis:
Kep: conj an (+/+) skl ikt (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Tho: Vesikuler (+\+), Ronki (+/+) basah halus, Wz (-/-) penurunan bunyi nafas basal paru
Abd: I : datar, A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan seluruh regio abd (-) p : tympani
eflloresensi: Plak hipopigmentasi berukuran 5-10 cm tersebar di daerah regio abdomen,
dengan tepi berskuama
Ekstr. Atas dan bawah :akral hangat (+) edema (-) turgor kulit menurun
Hasil laboratorium
Wbc: 8,6
Rbc : 3.90
Hb: 9.3
Plt : 136
Hct: 33.0
Gds: 109
Kreatinin: 0,6
A:
Susp TB Paru
P:
Farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- O2 2-4 Lpm
- Drips Omeprazole 40 mg/12j/IV
- Drips Farbion amp/24jam/iv
Non-farmakologi
- Tirah baring
- Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
22
2/3/2020
Ny. S; 20th; 156cm; 75kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan gelisah (+) dan penurunan kesadaran, disertai muntah
sebanyak 5 kali berisi cairan (+), sejak tadi pagi, 1 hari sebelumnya pasien mengeluhkan
sakit kepala (+) menggigil (+) nyeri perut (-), sesak napas (+) BAB (-) hari ini, BAK (+)
lancar menggunakan pampers,
Riw. penyakit Dahulu: Pasien baru pertama kali mengalami keluhan (+) DM (+) HT (-)
Riw. pengobatan: Antasid 3x1c, Ranitidin inj 2x1, obat DM habis sejak 1 bulan terakhir
O:
KU: sakit berat
kes:Apatis GCS: E4V1M5
Td: 80/50 mmhg n: 126 x/m rr: 32x/m s: 36.8 SPO2: 94%
Kep: conj an (-/-) skl ikt (-/-)
Tho: Vesikuler (+\+), Ronki (-/-), Wz (-/-)
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(-) p : tympani (+)
Ekstr. Atas dan bawah :akral dingin (+) edema (-)
RT: Ampula recti colaps(+) massa (-) feses (+) darah (-)
Hasil laboratorium
Wbc: 30,2
Rbc : 3,91
Hb: 9.2
Plt : 279
Hct: 31.4
Gds: 83
Kreatinin: 3.0
Ureum: 107
Elektrolit:
Natrium: 144 mmol/L
Kalium: 5.0 mmol/L
Klorida: 111 mmol/L
Kalsium Total: 2.4 mmol/L
Urinalisis: Protein 100 mg/dl, Eritrosit 300 mg/dl
A:
Urosepsis dd sepsis ec pneumonia + AKI
P:
Farmakologi
- O2 2-4 LPM
- IVFD NaCl guyur 2 kolf, lanjut IVFD Wida RD 20 TPM
- Drips farbion amp/24 jam/iv
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
- inj. omeprazole 40 mg /12 jam/iv
-inj. ondancentron 4mg / 8jam/iv
23
2/3/2020
Tn. G; 16th; 165cm; 60kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam muncul tiba-tiba,
dirasakan terus menerus dan turun apabila meminum obat demam (+), keluhan sakit
kepala (+) pusing (-) gusi berdarah (-) mimisan (-) sesak napas (-) batuk (-), muntah (+) 1
kali perhari, mual (+), pegal linu (+), nafsu makan menurun, BAB biasa, BAK lancar
Riw. penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
Riw. pengobatan: Paracetamol 3x500, Ranitidin 2x1 tab
O:
KU: baik
kes:CM GCS: E4V5M6
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(-) Hepatomegali (-) Splenomegali (-)
p : tympani (+)
St. Lokalis: tampak petechie (+) daerah antebrachii, dan abdomen
Hasil laboratorium
Wbc: 4,2
Rbc : 3,91
Hb: 14
Plt : 132
Hct: 50
Gds: 83
A:
Demam dengue DD DBD
P:
Farmakologi
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab
- Antasida Syr 3x1 c
24
Tn H; 22 tahun, 167cm, 75kg
S:
Pasien post KLL pukul 09.30 Pagi, masuk dengan keluhan luka terbuka pada dahi
kiri dan ujung kelopak mata kiri disertai luka lecet pada lengan kiri, perut, dan
lutut kiri, luka terasa nyeri (+), kemerahan (+) Perdarahan aktif (-), keluhan sakit
kepala (+), pusing (-), mual (-), Muntah (-), sesak (-) Riw. Pingsan <10 menit (+),
BAB Biasa, BAK lancer
riw. peny sebelumnya: HT (-) DM (-),
riw alergi: pasien tidak memiliki alergi
riw pengobatan: pasien tidak pernah mengkonsumsi obat
O:
Ku: Sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 140/80 mmhg

N: 107 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36.4oC
SpO2. 99%
Kepala: Normocephal, CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor +/+

Mulut: Sianosis -
Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-)
- Status Lokalis
1. Regio Frontal
tampak satu luka terbuka berukuran 3x1 cm dengan tepi luka tidak teratur,
Pembengkakan (+), Perdarahan aktif (-)
2. Regio Cantus lateralis Sinistra
tampak satu luka terbuka berukuran 1x1 cm dengan tepi luka tidak teratur,
3. Regio Antebrachii Sinistra
tampak satu luka lecet berukuran 5 cm dengan tepi luka berbatas tegas,
4. Regio Abdomen
tampak satu luka lecet berukuran 5x5 cm dengan tepi luka berbatas tegas,
5. Regio Patella Sinistra
tampak satu luka lecet berukuran 10x5 cm dengan tepi luka berbatas tegas,
A:
- Vulnus Laceratum Regio Frontal et Cantus lateralis Oculi Sinistra
- Vulnus Excoriati regio Antebrachi, Abdomen, et patella sinisra
P:
Farmakologi:
- IVFD Nacl 0,9% 20 TPM
- Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
- Dexametasone 0,5mg 3x1 tab
Non Farmakologi:
25
Ny. W; 21 tahun; 160cm; 60 kg
S:
Pasien post KLL pukul 09.30 Pagi, masuk dengan keluhan luka lecet pada bahu
kiri dan pungung tangan kiri setelah terjatuh dari motor, luka terasa nyeri (+),
kemerahan (+) Perdarahan aktif (-), keluhan sakit kepala (-), pusing (-), mual (-),
Muntah (-), sesak (-) Riw. Pingsan (-), BAB Biasa, BAK lancer
riw. peny sebelumnya: HT (-) DM (-),
riw alergi: pasien tidak memiliki alergi
riw pengobatan: pasien tidak pernah mengkonsumsi obat
O:
Ku: Baik
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 110/60 mmhg

N: 129 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 37.2oC
SpO2. 99%
Kepala: Normocephal, CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor +/+

Mulut: Sianosis -
Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-)
- Status Lokalis
1. Regio Deltoid Sinistra
tampak satu luka lecet berukuran 10x5 cm, dengan tepi luka berbatas tegas,
daerah sekitar luka tampak kotor, Pembengkakan (+), Perdarahan aktif (-)
2. Regio Metacarpal Dextra
tampak 3 luka lecet berukuran masing-masing 1x1 cm dengan tepi luka
berbatas tegas, daerah sekitar luka tampak kotor, Pembengkakan (+),
Perdarahan aktif (-)
A:
- Vulnus Excoriati regio Deltoid Sinistra et Metacarpal Dextra
P:
Farmakologi:
- Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
- Dexametasone 0,5mg 3x1 tab
Non Farmakologi:
26
6/3/2020
Tn. Y; 45 th; 168cm; 75kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan sakit perut kanan atas, yang muncul sejak 5 jam
yang lalu, sakit dirasakan tiba-tiba, terus menerus, dan menjalar kebagian
punggung, pasien juga merasakan sakit apabila sedang batuk (+), pasien sering
mengalami keluhan serupa (+), pasien sering mengkonsumsi makanan yang
berminyak (+), keluhan mual (-) muntah (-) sakit kepala (-) demam (-) sesak (-)
nyeri dada (-), BAB (+) biasa , BAK (+) lancar,
Riw. penyakit Dahulu: Pasien di diagnosis menderita cholelithiasis sejak 2 tahun
yang lalu (+) DM (-) HT (-)
Riw. pengobatan: Paracetamol+Tramadol 3x500 mg, Urdafalk 1x1, lansoprazole
1x20mg
Riw. Penyakit keluarga: tidak ada
O
TTV :
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 150/100 mmhg n: 84 x/m rr: 24x/m s: 36 SPO2: 98%

Thorax: simetris bilateral +/+, Vesikuler (+\+) kedua lapang paru, Ronki (-/-), Wz
(-/-)
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(+) Hypocondrium dextra p
: tympani (+)
A:
Cholelithiasis + Dyspepsia
P:
Farmakologi
- IVFD RL 20 TPM
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1 Tab
- Sucralfat Syr 2x1c
Non-farmakologi
- Diet rendah lemak
27
5/3/2020
Tn. A; 29 th; 158cm; 65kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan merasa sesak dan kesulitan untuk bernapas (+)
dirasakan tiba-tiba (+) setelah pasien bekerja (+) keluhan sering berulang jika
pasien merasa nyeri ulu hati, keluhan disertai tangan dan kaki terasa keram (+),
berdebar-debar (+). keluhan nyeri dada kiri (-) mual (-) muntah (-) sakit kepala (-)
nyeri ulu hati (+) BAB (+) biasa , BAK (+) lancar,
Riw. penyakit Dahulu: Pasien sering mengalami keluhan yang sama (+) HT
disangkal, DM (-), penyakit jantung (-)
Riw. Pengobatan: tidak ada
O
TTV :
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Thorax: simetris bilateral +/+, Vesikuler (+\+) kedua lapang paru, Ronki (-/-), Wz
(-/-)
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(+) epigastrium p : tympani
(+)
A:
Anxietas + Syndrom Dyspepsia
P:
Farmakologi
- Alprazolam 0.5 mg 1x1 tab
- Omeprazole 20 mg 2x1 tab
- Neurodex 1x1 tab
Non-farmakologi
- Cognitive Behavioral Therapy
28
6/3/2020
Tn. A; 45 th; 158cm; 70kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan lemah separuh badan kiri di rasakan sejak 1 hari
terakhir, lemah dirasakan tiba-tiba, terutama pada tangan kiri dan kaki kiri (+),
keluhan mual (-) muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-) sesak (-), BAB (+) biasa ,
BAK (+) lancar menggunakan pampers,
Riw. penyakit Dahulu: Pasien baru pertama kali mengalami keluhan (+) DM
disangkal, HT (+) tidak terkontrol, sejak 1 tahun terakhir
Riw. pengobatan: ibuprofen 3x1, aspirin 1x80 mg, simvastatin 1x20 mg,
amlodipin 1x20mg, captopril 25 mg, amlodipin 10 mg
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Ekstr. Atas dan bawah :akral hangat (+) edema (-), motorik 0/5, sensorik +/+
Hasil laboratorium
WBC: 11.4
RBC: 4.88
HGB: 13.0
HCT: 30.3
PLT: 260
Gds: 257 mg/dl
A:
Susp. NHS + HT grade 1
P:
Farmakologi
- IVFD RL 20 TPM
- Drips farbion amp/24 jam/iv
-inj ondancentron 4mg / 8jam/iv
- inj. Citicolin 250mg/12jam/iv
29
5/3/2020
An. N; 1Th; 69cm; 8.2 kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan Muntah (+) sebanyak kurang lebih 10 kali berisi
cairan, disertai BAB cair (+) sebanyak 4 kali berampas (+) darah (-) berlendir (+)
sejak tadi siang. pasien juga muntah apabila di berikan asi, Demam (-) sesak (-)
BAK Lancar
RPD : Keluhan baru Pertama kali di alami.

O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 128x/menit reguler, RR 24x/menit, suhu 37.2 C SPO2 98%
Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata
cekung -/-
Thorax : simetris bilateral, Ves +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-,
Abdomen : peristaltik (+), nyeri tekan (-),
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+) turgor kulit normal, CRT < 2 detik
Hasil laboratorium
WBC: 17.2
RBC: 4.62
HGB: 9.0
HCT: 30.3
PLT: 502
Gds: 72 mg/dl
Elektrolit:
Na: 142
Kal: 4.2
Klor: 112
Kalsium: 2.8
A:
- Sepsis + GEA Tanpa Dehidrasi
- Anemia e.c inflamasi dd def. fe
P:
- inj. Cefotaxime 400mg/8jam/iv
-Domperidone syr 5mg 3x2ml
- zinc 20 mg 1x1
- l-bio 2x1
- oralit (tiap bab)
30
6/3/2020
An P; 6 Th; 105cm; 18 kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam yang dirasakan sejak kemarin sore, demam
muncul tiba-tiba, terus menerus, disertai sakit perut kanan atas (+), nafsu makan
menurun, lemas (+). keluhan gusi berdarah (-) mimisan (-) mual (-) muntah (-)
pusing (-) sakit kepala (-) BAB belum ada sejak kemarin, BAK Lancar

Riwayat lain : alergi (-), kejang (+) usia 2 tahun
Riw. pengobatan: coparcetin 3x1, metronidazole 3x1 1/2 cth. antasid 3x1 cth
O:
Ku : Baik
GCS: E4V5M6
cekung -/-
Abdomen : peristaltik (+), nyeri tekan (+) hypocondrium kanan
Hasil laboratorium
Wbc: 10
Rbc : 4.25
Hb: 11
Plt : 251
Hct: 30.3
Gds: 106
Widal: Negatif
A:
Susp DF dd DBD + Syndroma dyspepsia
P:
Farmakologi
- Paracetamol 120 mg 4x1 1/2 cth
- antasid syr 3x1 cth
- domperidone
31
9/3/2020
Tn A; 56th; 74kg; 168cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan tungkai kanan bengkak dan nyeri, dialami sejak
kemarin malam, nyeri tiba-tiba, dan terus menerus, sebelumnya kaki kanan pasien
pernah terkena knalpot 1 tahun yang lalu (+) keluhan demam (-)sakit kepala (-)
pusing (-) sesak (-) mual (-) muntah (-), BAB biasa, BAK lancar
Riw. penyakit Dahulu: pasien sebelumnya berobat di poli interna RSUD trikora
dan diminta kontrol hari ini, DM disangkal HT(-)
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 110/70 mmhg n: 106 x/m rr: 24x/m s: 36,5 SPO2: 98%
Ekstr. Atas :akral hangat (+) edema (-)
Eks bawah: tungkai dextra hiperemis (+) nyeri tekan (+) edema (+)
Laboratorium
WBC: 39,1
RBC: 5.03
HGB: 14.9
HCT: 48.0
PLT: 156
Gds: 269 mg/dl
Ureum: 168 mg/dl
SGPT: 23 U/L
As. Urat: 11.8 mg/dl
A:
- Sepsis ec Selulitis
- AKI
P:
Farmakologi
- IVFD Nacl 0.9% 20 TPM
- Glikasid 2x1 P.O
- inj. keterolac 30 mg/8 jam/iv
- inj ondancentron 4mg / 8jam/iv
- inj Ceftriaxone 2 gr/12 jam/iv
- Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
Non farmakologi
- tirah baring
- Cito Hemodialisa
32
9/3/2020
An R; 4 th; 88 cm; 15,1kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam tiba tiba,
terus menerus, dan turun apabila di berikan obat penurun panas (+), riw mimisan
tadi siang (+), disertai keluhan batuk (+) berdahak, mual (-) muntah (-) sakit
kepala (-) sesak (-), BAB Biasa, BAK lancar
Riw. pengobatan: Paracetamol syr 3x1 cth
O:
Ku : Baik
Nadi 106 x/menit reguler, RR 28 x/menit, suhu 36.6 C, SpO2 97%
Thorax : simetris bilateral, vesikular +/+, Ronkhi +/+, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik (+), nyeri tekan (-), pembesaran (-)
Laboratorium
WBC: 6.2 x 102
RBC: 4.51 x 106
HGB: 12.2
HCT: 40.6%
PLT: 246x102
GDS: 93 mg/dl
Widal: 1/80
O:
-DF DD DHF + Bronchitis akut
P:
Farmakologi
- IVFD RL 20 TPM (Makro)
- Paracetamol syr 120 mg 4x1 1/2 c
- ambroxol syr 15 mg 3x2ml
33
7/3/2020
Ny. F; 66 th; 160cm; 70kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan lenting-lenting berisi cairan pada perut hingga ke
pinggul kanan yang dialami sejak 4 hari yang lalu, muncul tiba-tiba, terasa panas
dan nyeri (+), keluhan disertai nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-), riw demam
4 hari yang lalu, batuk (-) sakit kepala (+) pegal linu (+), BAB biasa bak lancar
Riw. penyakit Dahulu: cacar air (-) HT (+) minum catopril 25 mg bila tensi naik,
DM (-)
Riw. pengobatan: acyclovir 5x800 mg ibuprofen 3x1, ranitidin
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6

(+)
Effloresensi: regio iliaca dextra tampak vesikel berkelompok tersebar merata san
berkelompok berwarna kemerahan (+), nyeri tekan (+)
Laboratorium
WBC: 7.9 x 102
RBC: 4.44 x 106
HGB: 12.4
HCT: 40.1%
PLT: 150x102
GDS: 94 mg/dl
A:
Herpez zoster + dyspepsia
P:
Farmakologi:
- O2 2-4 LPM
- IVFD RL 20 TPM
- inj ondancentron 4mg / 8jam/iv
- Gabapentin 100 mg 2x1 tab P.O
- Tramadol 50 mg 3x1 tab P.O
- Acyclofir 400 mg 5x2 Tab P.O
- Acyclofir zalf 2x1 U.E
- Captopril 25mg 2x1 Tab P.O
- Bisoprolol 5mg 1x1 tab P.O
34
7/3/2020
Nn. J; 18th; 55kg; 160cm
S:
Pasien datang post KLL pukul 9 pagi dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4
jam yang lalu, menurut keluarga pasien sempat sadar 5 menit di puskesmas,
pasien tidak mengingat kejadiannya, sakit kepala bagian belakang(+) pusing (-)
mual (-) muntah (-) sesak (-) luka terbuka (-) BAB (-) BAK (+)
Riw. pentakit sebelumnya: -
Riw. Pengobatan: -
O:
KU: sakit sedang,
Kes: samnolen
GCS: E3V2M6
Kep: conj an (-/-), skl ikt (-), Pupil isokor +/+, krepitasi (-) hematom (-)
Faring hiperemis(-)
Tho: simetris bilateral +/+ krepitasi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: Suppel (+), nyeri tekan (-), peristaltik (+)
eks: Akral hangat +/+, Motorik 5/5 4/4, Sensorik (-)
A:
P:
Farmakologi:
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- inj. omeprazole 40 mg/12jam/iv
- inj. ondancentron 4mg/8 jam/iv
Nonfarmakologi
- Tirah baring, Head up 30-45 derajat
35
9/3/2020
Ny. V; 25th; 70kg; 165cm
S:
Pasien G1P0A0 datang keluhan sakit perut tembus belakang sejak jam 11.00
malam, disertai pelepasan darah dan lendir (+) air (-) keluhan sakit kepala (-)
pusing (-) sesak (-) mual (+) muntah (-) BAB biasa, BAkLancar
Riw. penyakit sebelumnya: HT (-) DM (-)
Riw. Operasi: tidak ada
Riw. KB: -
Riw. Pengobatan: -
Kehamilan skrg: HPHT : 5/6/2019, Tafsiran persalian: 12/3/2020
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 112/60 mmhg
N : 104x/m
R : 20x/m
S 36.3°c
Leher: pembesaran kelenjar thyroid -
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 32 cm
BJF: 148 x/menit
L1 : 32 cm
L2 : Pu Ki
L3 : Pres Kep
L4 : 3/5
His: 3 kali dalam 10 menit
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: 5 cm
portio: lunak
Hodge: 2
ketuban utuh
A:
G1P0A0 gravid 36-37 minggu + inpartu kala 1 fase aktif memanjang
P:
- Partus Normal
-IVFD RL 20 Tpm
-Drips Oksitosin 10 IU/8jam/iv
36
12/3/2020
An F; 7Th; 115cm; 16.3 kg;
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam sejak 1 hari terakhir, demam muncul tiba-tiba,
terus menerus (+), turun dengan obat demam, keluhan disertai nyeri ulu hati (+) dan
nyeri perut kanan bawah (+) nyeri menelan (+) mual (+) muntah (-) sakit kepala (-) batuk
(-) riw. mimisan dan gusi berdarah (-) BAB (-) 2 hari, BAK Lancar
Riw. pengobatan: OBH syr
O:
KU: sakit sedang,
Kes: CM
GCS: E4V5M6
n:141x/m, rr:24x/m s: 38.2C, SpO2 : 97%
BB: 16.3kg
Tonsil T2-T2 hiperemis(+)
Faring sulit di evaluasi
Tho: Simetris bilateral +/+, ves +/+, RH -/-, wh -/-
Abd: Suppel (+) peristaltik normal, nyeri tekan (+) epigastrium dan mc burney
eks: Akral hangat +/+, Motorik 5/5, sensorik +/+ crt<2 detik
alvarado score: 6
Hasil laboratorium
WBC: 18.6
Neut: 15.8 (Shift To the left)
RBC: 4.57
HGB: 12.1
HCT: 39.7
PLT: 261
A
- Susp. Appendicitis Akute + tonsilitis akut
P:
Farmakologi
- IVFD Wida RD 1350cc/24jam/iv
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- inj. Metronidazole 250mg/8jam/iv
- inj. omeprazole 16mg/12jam/iv
- antasida syr 3x1/2 cth
- Inj. Paracetamol 300mg/8 jam/iv
- domperidone syr 3x4 ml
- Rencana appendectomy
37
12/3/2020
An. M; 8th; 18kg; 120cm

S:
datang post KLL pukul 10 pagi dengan keluhan lebam dan nyeri pada daerah pelipis
kanan hingga ke pipi kanan (+), disertai sakit kepala, mual, dan muntah (+) sebanyak 5
kali berisi makanan dan cairan, riw. pingsan (+) selama kurang lebih 10 menit, kemudian
sadar kembali (+), luka terbuka (-) sesak (-) BAB biasa (+) Pasien belum BAK
Riw. Penyakit sebelumnya: -
Riw. Pengobatan: -
O:
KU: sakit sedang,
Kes: CM
GCS: E4V5M6
n:102x/m, rr:24x/m s: 36.6C, SpO2 : 99%
Faring hiperemis(-)
Tho: Simetris bilateral +/+ krepitasi -/-, ves +/+, RH -/-, wh -/-
Abd: Suppel (+) peristaltik normal, nyeri tekan (-)
Status Lokalis :
Regio Frontal dextra:
Inspeksi : tampak hematoma (+) uk. 9 cm X 5 cm, berwarna kebiruan
Palpasi : nyeri tekan (+), konsistensi lunak
A:
P:
Farmakologi
- IVFD Nacl 0.9% 1400cc/24jam/iv
- inj. ondacentron 4mg/8jam/iv
- paracetamol syr 120mg 3x 1 1/2 cth
38
12/3/2020
Tn. K; 32th; 169cm; 70kg
S:
datang post KLL 30 menit yang lalu masuk dengan keluhan luka terbuka pada daerah
kepala sebelah kanan dan beberapa luka lecet pada wajah, tangan, siku, dan lutut.
Keluhan disertai nyeri hebat pada daerah bahu kanan, terasa setelah kejadian.
Perdarahan aktif (-), sakit kepala (+) terutama daerah luka, mual (-), Muntah (-), sesak (-),
riw pingsan setelah kejadian (-) BAB biasa, BAK lancar
Riw. Penyakit sebelumnya: pasien tidak memiliki riwayat penyakit, HT (-), Dm (-)
O:
KU: sakit sedang,
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 125/77 mmhg n:100x/m, rr:24x/m s: 36.6C, SpO2 : 98%
Faring hiperemis(-)
eks: Akral hangat +/+, Motorik 5/5, pergerakan terbatas/normal sensorik +/+ crt<2 detik
Status Lokalis :
Regio parietal dextra:
Inspeksi : tampak luka terbuka (+) uk. 2 cm X 2 cm, daerah sekitar luka berwarna
kemerahan, tepi luka tidak rata, jembatan jaringan (-) perdarahan aktif (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) daerah luka, krepitasi (-)
Regio elbow dextra, et maxila:
Inspeksi : tampak luka lecet (+) uk. 2 cm X 2 cm, daerah sekitar luka berwarna
kemerahan, berbatas tegas, perdarahan aktif (-)
A:
- Vulnus Laceratum Regio parietalis dextra
- Susp. Dislokasi shoulder joint Dextra
P:
Farmakologi
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1 tab P.O
- Cefadroxil 500 mg 2x1 tab P.O
- Dexamethasone 0.5mg 3x1 tab p.o
- Gentamisin Zalf 2x1 U.E
Non Farmakologi
- Hecting luka interuptus
- Wound toilet
- Ganti verban post 2 hari perawatan
- Diet tinggi kalori tinggi protein
39
11/3/2020
An. S; 10 bulan; 8.3kg; 88cm

S:
Pasien masuk dengan keluhan BAB encer sejak 1 hari yang lalu, sebanyak 3 kali,
berwarna kuning, ampas (-) lendir (-) darah (+), BAB Bercampur darah merah
segar sudah sebanyak 2 kali. keluhan demam (-) batuk (-) muntah (-) sesak (-)
lemas (+) pasien masih mau makan dan minum, BAK lancar
Riw. pengobatan: Paracetamol syr 3x1 cth
Riw. Kebiasaan: air gula (+) susu (-)
O:
Ku : Baik
Nadi 136 x/menit reguler, RR 30 x/menit, suhu 36.4 C, SpO2 98%
cekung -/-
Thorax : simetris bilateral, vesikular +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik (+) meningkat, nyeri tekan (-), pembesaran
(-)
Laboratorium
WBC: 17.6 x 102
RBC: 5.00 x 106
HGB: 11.7
HCT: 39.2%
PLT: 523x102
GDS: 152 mg/dl
A:
-GEA ec Susp. Amobiasis
P:
Farmakologi
- IVFD NACL 0,9%--> 24 cc/jam
- Metronidazole Syr 3x5ml
- Inj. Ceftriaxone 800mg/24jam/iv
- Oralit ad Lib
40
11/3/2020
Ny. D; 60th; 65kg; 165cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari terakhir, berisi

makanan dan cairan, terus menerus, disertai bengkak di daerah wajah dan perut
yang timbul sejak beberapa bulan terakhir, keluhan demam (-) sakit kepala (+)
lemas (+) sesak (-) batuk (-) BAB cair (+) 1 mnggu yang lalu, berampas (+) lendir
(-) darah (-)
Riw. penyakit Dahulu: 4 bulan lalu pasien di rawat di RS dengan keluhan yang
sama, HT (+) DM (+)
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6

(+)
Laboratorium
WBC: 5.89
RBC: 1.92
HGB: 5.4
HCT: 16.12
PLT: 102
GDS: 185 mg/dl
Ureum: 140 mg/dl
Kreat: 6.3 mg/dl
as. urat: 7.0 mg/dl
elektrolit
natrium: 115 mmol/l
kalium: 3.5 mmol/l
klor : 86 mmol/l
kalsium: 2.0 mmol/l
A: CKD + DM tipe 2 + HT grade 1
P:
- IVFD RL 20 TPM
- captopril 25 mg/8 jam/p.o
-amlodipin 10 mg/24 jam/p.o
- rencana Hemodialisis
- Rencana transfusi
41
13/3/2020
Tn. N; 55Th; 68kg; 165cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 7 hari yang lalu, disertai
nyeri perut bawah, keluhan muncul tiba-tiba, sebelumnya pasien masih dapat
kencing kemudian kencing menetes (+) keluhan sakit kepala (-) mual (-) muntah
(-) sesak (+) batuk (-), Riw. Merokok (+) Belum BAB 3 hari, nafsu makan
memurun
RPD : Keluhan baru pertama kali HT (-) DM disangkal
Riwayat lain : alergi (-)
Riw. pengobatan: pasien post punksi suprapubik di banggai laut, pengobatan
ranitidin, keterolac, as. tranexamat
O:
KU: sakit sedang

Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 100/60 mmhg, n: 66 x/m, rr:26 x/m, s: 36.8C, SpO2 : 94%
Tho: Simetris bilateral +/+, ves +/+, RH -/-, wh +/+
Abd: Suppel (+) peristaltik normal, nyeri tekan (+) suprapubik, nyeri ketok CVA
(+)
eks: Akral hangat +/+, edema -/- crt<2 detik
RT:
Spinkter ani mencekik (+)
Prostat: membesar (+) permukaan rata, pole atas tidak teraba (+), nyeri tekan (+)
Laboratorium
WBC: 7.48 x 102
RBC: 3.85 x 106
HGB: 11.0
HCT: 33.24%
PLT: 85x102
GDS: 92 mg/dl
Kreatinin: 1.3 mmol/L
A:
- Retentio urin ec susp. BPH
- Susp PPOK
P:
Farmakologi
- IVFD RL 1500cc/24jam/iv
- inj. keterolac 30mg/8jam/iv
- Combivent Respul/8 jam/u.e
42
13/3/2020
Tn. B; 53th; 70kg; 167cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan bengkak dan nyeri pada bokong kiri hingga ke paha
kiri bagian luar, sejak 1 bulan yang lalu, diawali nyeri kemudian makin lama
makin membengkak (+), nyeri tekan (+) menjalar (-) Demam (+) kurang lebih 1
bulan bersamaan timbulnya bengkak, demam turun jika meminum paracetamol.
sakit kepala (-) muntah (-) sesak (-), BAB biasa, BAK lancar
RPD : HT (+) DM (+)
Riw. pengobatan: Paracetamol, ibuprofen, captopril, amlodipin
KU: baik
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 167/96 mmhg, n: 123x/m, rr:24x/m, s: 38C, SpO2 : 97%
Abd: Suppel (+) peristaltik normal, nyeri tekan (-) tympani
St. lokalis:
Regio gluteus sinistra: bengkak (+) kemerahan, batas tidak tegas, nyeri tekan (+)
immobile (+)
Laboratorium
WBC: 32.48 x 102
RBC: 4.34 x 106
HGB: 11.0
HCT: 32.88%
PLT: 509x102
GDS: 223 mg/dl
A:
- Selullitis Reg. Gluteus sinistra
P:
Farmakologi
- inj. keterolac 30mg/8jam/iv
- paracetamol 500 mg 3x 1 tab
43
17/3/2020
Ny. S; 70th; 72kg; 160cm
S:
Pasien rujukan dari PKM Tataba dengan diagnosa dispnue susp pneumonia + susp
chf masuk dengan keluhan sesak sejak 1 mnggu yang lalu, sesak muncul tiba-tiba,
memberat jika tidur dimalam hari, dan membaik dengan posisi duduk (+) keluhan
disertai batuk sejak 1 minggu yang lalu, berdahak (+) warna putih kehijauan,
darah (-) riw demam 4 hari yang lalu turun dengan paracetamol, sakit kepala (-)
mual (-) muntah (-) BAB biasa, BAK Lancar
Riw. penyakit Dahulu: pasien pernah di rawat di rsud luwuk dengan keluhan yang
sama, riw ht (+) amlodipin, dm (+) disangkal
Riw. pengobatan: Pengobatan di PKM
O2 3 LPM, RL 20 TPM + drips farbion, ranitidin, ceftriaxone, dexametasone,
ambroxol, trinaic PO
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 129/85 mmhg n: 98 x/m rr: 27 x/m s: 36,7 SPO2: 67%
Pemfis:
Tho: Vesikuler (+\+), Ronki (+/+), Wz (-/-)
(+)
Laboratorium
WBC: 5.3 x 102
RBC: 4.21 x 106
HGB: 10.7
HCT: 36.3%
PLT: 321x102
GDS: 177 mg/dl
A:
-Obs Dyspneu ec Susp Pneumonia
P:
- O2 7-8 LPM (simple mask)
- IVFD RL 20 TPM
- Inj. Dexametasone 5 mg/8 jam/iv
- Ambroxol 30 mg/8 jam/po
44
18/3/2020
Ny. N; 39th; 70kg; 168cm
S:
Pasien G3P2A0 masuk dengan keluhan keluar darah melalui jalan lahir (+) sejak
jam 3 subuh, perdarahan tiba-tiba, terus menerus, berwarna kehitaman dan
bergumpal, jaringan (+), disertai nyeri perut bawah tembus belakang (+) keluhan
sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) sesak (-), BAK lancar dan BAB
biasa

Riw. KB: -
Riw. Pengobatan: as. mefenamat, amoxicilin, tablet FE
Kehamilan skrg: HPHT : 10/1/2020 Tafsiran persalian: 17/10/2020
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 122/70 mmhg
N : 84x/m
R : 28x/m
S 37.1°c
Thorax:
- abdomen: suppel (+) nyeri tekan suprapubik
Ekstremitas: edema -/-, crt <2detik
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: Tidak teraba
Pemeriksaan dalam:
portio: tebal lunak, permukaan licin
pembukaan: 2 cm, teraba massa (+), stosel (+)
Hasil Laboratorium
WBC: 13.9 x 102
RBC: 4.32 x 106
HGB: 11.8
HCT: 38.9%
PLT: 241x102
GDS: 91 mg/dl
Plano Test: Positif
A:
Perdarahan antepartum ec. susp Abortus inkomplit
P:
IVFD Nacl 0.9% 20 Tpm
Inj. as. tranexamat 500mg/8jam/iv
inj. keterolac 30mg/8jam/iv
inj. omeprazole 40mg/12jam/iv
inj. ondancentron 4mg/8jam/iv
45
18/3/2020
Nn. A; 19th; 45kg; 154cm
S:
pasien relawan mtq masuk dengan keluhan demam 1 hari terakhir, demam tiba-
tiba, terus menerus, disertai keluhan mual (+) muntah (+) sebanyak 2 kali berupa
makanan dan cairan, batuk (+) berdahak (+) 1 hari, sesak (-) flu (+) BAB biasa
BAK lancar,
Riw. penyakit Dahulu: tidak ada
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 102/53 mmhg n: 128 x/m rr: 24 x/m s: 38.5 SPO2: 99%
(+)
Hasil Laboratorium
WBC: 7.9 x 102
RBC: 4.55 x 106
HGB: 10.8
HCT: 36.8%
PLT: 240x102
GDS: 90 mg/dl
A:
Obs. Febris ec. Commond cold + syndroma dyspepsia
P:
- IVFD RL 20 TPM
- paracetamol 500mg /8jam/po
- flucadex 3x1/po
- cefadroxil 500 mg/12jam/po
-lansoprazole 30 mg/24jam/p0
46
18/3/2020
Tn. M; 17th; 55kg; 160cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu, dialami tiba-
tiba, disertai keluhan mual (+) dan muntah (+) sebanyak 2 kali, muntah berupa
makanan dan cairan (+), keluhan demam (-) sesak (-) BAB biasa dan BAK
lancar, pasien sebelumya mengkonsumsi makanan pedas dan asam (+)
Riw. penyakit Dahulu: Keluhan sering dialami dan berulang
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
(+)
Ekstr. Atas dan bawah:akral hangat (+) edema (-)
Hasil Laboratorium
WBC: 7.9 x 102
RBC: 4.55 x 106
HGB: 10.8
HCT: 36.8%
PLT: 240x102
GDS: 90 mg/dl
A:
Syndroma dyspepsia
P:
- lansoprazole 30mg/24 jam/p.o
- ondacentron 4mg/8 jam/p.o
- antasida syr/8jam/p.o
47
18/3/2020
Nn. Z; 19th; 55kg; 165cm
S:
pasien relawan mtq masuk dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu,
dialami tiba-tiba, disertai keluhan mual (+) dan muntah (-), keluhan demam (-)
sesak (-) BAB biasa dan BAK lancar, pasien sebelumya mengkonsumsi makanan
pedas dan asam (+), pasien masih dapat makan dan minum
Riw. penyakit Dahulu: Keluhan sering dialami dan berulang
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
(+)
A:
Syndroma dyspepsia
P:
Farmakologi
- Inj. Omeprazole 40mg/iv
- Omeprazole 20mg/12jam/p.o
- Sucralfat Syr 1c/8jam/po
- Merbion 1 tab/24 jam/p.o
48
18/3/2020
Nn. S; 42th; 70kg; 165cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu, sesak muncul
tiba-tiba, terus menerus, sering muncul di pagi atau malam hari, dan ketika pasien
beraktifitas berat (+), keluhan sakit kepala (+) tegang pada leher (-) mual (-)
Muntah (-) sakit dada (-) batuk (-) demam (-), BAB Biasa Dan BAK Lancar
Riw. penyakit Dahulu: Asma (+), HT (+) DM disangkal
Riw. pengobatan: Metilprednisolon
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: Vesikuler (+\+), Ronki (-/-), Wz (+/+)
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(-) epigastrium p : tympani
(+)
A:
- Asma Bronchiale
- Hipertensi Grade 2
P:
Farmakologi
- Combivent 1 amp/8jam/respul
- Salbutamol 4 mg/8 jam/P.O
- Catopril 25mg/8 jam/p.o
Non Farmakologi
- Menghindari paparan allergen
- Istirahat / tirah baring
- Diet rendah garam
- Konsumsi obat sesuai aturan
49
13/3/2020
An. M; 5 Bulan; 2800 gram; 50 cm
S:
Pasien rujukan dari PKM masuk dengan keluhan bayi tampak kurus dan rewel, disertai
demam (+) yang muncul tiba-tiba, dan terus menerus sejak kemarin pagi. Muntah (-)
sesak (-), batuk (-). Nafsu makan kurang (+), BAB biasa BAK lancar
Riw. Penyakit Kelahiran: bayi lahir normal di RSUD Trikora dengan berat badan 3000
gram, penyulit kelahiran (-) riw penyakit kehamilan (-)
Riw. Penyakit sebelumnya: 1 bulan lalu bayi di rawat di RSUD luwuk dengan diagnose
Hiperbilirubinemia
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 96x/menit reguler, RR 34 x/menit, suhu 39.8 C, SpO2 96%
Kepala : anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung -/-
Thorax : simetris bilateral, Ronkhi -/- kedua lapang baru, wheezing -/-, Bj ½ murni
reguler
Abdomen : tampak datar (+), nyeri tekan (-),
Ekstremitas : edema (-), baggy pants (+) akral hangat, turgor kulit menurun, CRT < 2
detik
Laboratorium
WBC: 33.4 x 102
RBC: 2.19 x 106
HGB: 7.1
HCT: 23.5%
PLT: 354 x102
GDS: 130 mg/dl
SGPT: 82 U/L
Bilirubin: 1.2 mg/dl
Bilirubin indirect: 0.6 mg/dl
Elektrolit:
Natrium: 147 mmol/L
Kalium: 3.3 mmol/L
Klorida: 117 mmol/L
Kalsium: 4.3 mmol/L
A:
- Sepsis
- Marasmus + dehidrasi ringan sedang
P:
Farmakologi:
- O2 ½ LPM/24 jam
- IVFD Wida RD 5% 1-2 tpm (OGT)
- Paracetamol syr 0.3 ml/8jam/p.o
- Amoxicillin drop 0.3 ml/8 jam/p.o
- Susu F75/8 jam/p.o
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Asi Diteruskan
- Berikan stimulasi
50
21/3/2020
Ny. M; 17 th; 78 kg; 166cm

S:
Pasien rujukan PKM tataba dengan dx G2P0A1 inpartu kala 1 fase aktif + susp letak kaki
masuk dengan keluhan sakit perut tembus belakang sejak tadi malam pukul 19.30
disertai pelepasan lendir darah (+) jam 7 pagi, keluhan skit kepala (-) mual (-) muntah (-)
sesak (-) BAB biasa BAK lancar
Riw. KB: KB suntik
Riw. Pengobatan: Rl 20 tpm, tablet FE
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 108/70 mmhg
N : 88x/m
R : 24x/m
S 36.5°c
Thorax:
- abdomen: suppel (+) nyeri tekan (-)
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 38 cm
BJF: 148 x/menit
L1: 38 cm
L2: Pu ka
L3: pres bokong
L4: 5/5
HIS: 3-4 kali dalam 10 menit
Pemeriksaan dalam:
portio: tipis lunak permukaan licin
pembukaan: 9 cm, ketuban utuh
Hasil Laboratorium
WBC: 20.3 x 102
RBC: 4.26 x 106
HGB: 12.3
HCT: 40.1%
PLT: 174 x102
GDS: 100 mg/dl
A:
G2P0A1 gr aterm + inpartu kala 1 fase aktif + letak bokong
P:
- IVFD wida rd 20 tpm
- Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv
- Sulfous ferrous /24jam/p.o
- Asam Mefenamat 500 mg/8jam/p.o
51
25/3/2020
Ny. M; 30 th; 80 kg; 165 cm

S:
Pasien rujukan PKM Patukuki dengan dx G4P3A0 inpartu kala 1 fase aktif + HT masuk
dengan keluhan sakit perut tembus belakang sejak tadi pagi disertai pelepasan darah (+)
air (-), keluhan skit kepala (-) mual (-) muntah (-) sesak (-) BAB biasa BAK lancar
Riw. KB: tidak ada
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 139/87 mmhg
N : 105x/m
R : 20x/m
S 36.5°c
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 32cm
BJF: 138 x/menit
L1: 32 cm
L2: Pu ka
L3: pres kepala
L4: 5/5
hodge: 1
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: 4 cm, ketuban utuh
A:
G4P3A0 gr 36-37 minggu + inpartu kala 1 fase aktif + HT
P:
- Nifedipin 10 mg/8 jam/p.o
52
23/3/2020
Ny. R; 62 th; 45kg; 155cm
S:
pasien rujukan PKM Tinangkung utara dengan diagnosis susp. tb paru + Susp chf masuk
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari terakhir, muncul tiba tiba, memberat pada
malam hari, membaik dengan posisi setengah duduk disertai batuk 3 hari, berdahak (+)
warna putih, darah (-) demam (-) keringat malam hari (+) nafsu makan menurun, BAB
biasa dan BAK lancar
Riw perjalanan: tidak ada
Riw lingkungan: tetangga keluhan batuk lama, riw kontak (-)
Riw. penyakit sebelumnya: HT disangkal DM disangkal
Riw pnegobatan: furosemid, captopril, ambroxol, amoxicilin, dexametasone, omeprazole
O:
KU: sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: sim bilateral -/-, Ronki (+/+) stridor +/+, Wz (-/-)
Abd: I : Distended (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan(+) epigastrium p : tympani (+)
Ekstr. Bawah: edema +/+
Hasil Laboratorium
WBC: 5.0 x 102
RBC: 5.32 x 106
HGB: 13.1
HCT: 42.4%
PLT: 120 x102
GDS: 136 mg/dl
KREATININ: 0.7 mg/dl
A:
obs dispneu ec CHF
P:
- O2 2-4 lpm
- Inj. Furosemid 40 mg/12 jam/iv (1-1-0)
- ivfd RL 20 tpm
- Bisoprolol 5 mg/24 jam/p.o (1-0-0)
- Posisikan semi fowler
53
25/3/2020
Ny. A; 53 th; 67kg; 165cm
S:
pasien rujukan PKM bulagi dengan diagnosis obs dyspneu ec. asma bronchiale dd susp
tb paru, masuk dengan keluhan sesak, tiba tiba, sejak 1 hari yang lalu, keluhan muncul
apabila pasien beraktifitas berat, keluhan disertai nyeri ulu hati (+) nyeri dada (+)
menjalar kelengan kiri (-) ke wajah (-) batuk (+) berdahak warna putih, timbul sejak 1
bulan terkhir, darah (-) mual (+) muntah (-) riw demam 3 hari yang lalu, keringat malam
hari (+), bab biasa bak lancar ,
Riw lingkungan: riw kontak (-)
Riw. penyakit sebelumnya: keluhan sesak timbul sejak 2-3 tahun terakhir, batuk 1 bulan
terkhir. asma (+) HT (+) DM disangkal
Riw pnegobatan: RL, farbion, salbutmol
O:
KU: sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: sim bilateral -/-, Ronki (-/-) Wz (+/+)
Ekstr. Bawah: akral hangat, edema (-)
Hasil Laboratorium
WBC: 20.1 x 102
RBC: 4.76 x 106
HGB: 10.4
HCT: 34.0%
PLT: 140 x102
GDS: 127 mg/dl
A:
obs dispneu ec asma brochiale dd PPOK
P:
- O2 2-4 lpm
- ivfd wida rd 20 tpm
- combivent respul/8 jam
- inj. Cefotaxim 1gr/8jam/iv
- Azitromicin 500mg/24 jam/p.o
- Ambroxol Syr 15mg/8 jam/p.o
- posisikan semi fowler
54
24/3/2020
Nn. W; 17 th; 45 kg; 160 cm
S:
pasien rujukan PKM totikum dengan diagnosis susp pielonefritis dd susp isk masuk
dengan keluhan sakit pinggang kiri timbul tadi siang, awalnya keluhan timbul 1 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri kadang menjalar ke perut bagian bawah,
nyeri bak (+) hilang timbul, bak berpasir (-) warna kekuningan, nyeri ulu hati (+) mual (+)
muntah (-) bab biasa ,
Riw. penyakit sebelumnya: keluhan muncul sejak 1 bulan lalu
Riw pnegobatan: pengobatan pkm : RL, ranitidin, keterolac, dexametasone
Riw. Haid: siklus 28 hari, nyeri haid (+)
O:
KU: baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 107/67 mmhg n:90 x/m rr: 18 x/m s: 36 SPO2: 99%
Tho: sim bilateral -/-, Ronki (-/-) Wz (-/-)
NTE (-)
Hasil Laboratorium
WBC: 9.9 x 102
RBC: 4.37 x 106
HGB: 11.9
HCT: 39.0%
PLT: 170 x102
GDS: 127 mg/dl
A: susp. BSK dd sistitis
P:
- inj. cefotaxim 1gr/8 jam/iv
- Paracetamol 500 mg/6 jam/p.o
55
23/3/2020
An. I; 1 th; 9.4kg; 99 cm
S:
pasien masuk dengan keluan bab cair sudah lebh 10x sejak malam, lendir (+),darah (-),
muntah setiap kali makan, minum banyak dan sering haus, demam (-), batuk (-), flu (-),
bak lancar
RPD : 1 hari sebelumnya datang dengan keluhan sama tapi tapi belim ada perubahan
Riwayat lain : HT-, alergi (-), kejang sebelumnya (-), pendarahan (-)
Riwayat berobat (+)
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 132x/menit reguler, RR 32x/menit, suhu 36.4 C,
Kepala : mata cekung -/-,anemis -/-, ikterik -/-, lidah kotor (-) tonsil T1/T1
Thorax : simetris bilateral, Ronkhi -/- kedua lapang baru, wheezing -/-, Abdomen :
tampak datar, nyeri tekan epigastrium (-), peristaltik (+)meningkat, turgor normal
Ekstremitas : edem (-), akral hangat, CRT < 2 detik.
Hasil Laboratorium
WBC: 7.6 x 102
RBC: 5.75 x 106
HGB: 8.9
HCT: 31.7%
PLT: 474 x102
GDS: 140 mg/dl
A:
GEA + dehidrasi ringan
P:
- IVFD wida RD 40cc/jam
- inj. Ondansentron 1.5mg/iv/8jam (K/P)
- zink syr 20mg 1x1cth
- oralit ad lid
- maxbiotin 2x1 sch
- Antasida syr 2.5ml/8jam/p.o
56
21/3/2020
Tn. S; 48 thn; 74 kg; 165cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan tidak bab selama 3 hari terakhir, awalnya bab encer 3 kali,
keluhan muncul tiba-tiba, flatus (-) keluhan disertai sakit seluruh bagian perut (+)
demam (-) mual (+) muntah (-) BAK lancar.
Riw. Penyakit sebelumnya: 2 bulan yang lalu muncul keluhan yang sama, HT disangkal,
dm disangkal
Riw. pengobatan: dulcolax tab, omeprazole, domperidone, farmacol forte, meviton
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Abd: I : Distended (+), A: peristaltik menurun p : Nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen p
: tympani (+)
Hasil Laboratorium
WBC: 17.1 x 102
RBC: 5.72 x 106
HGB: 15.8
HCT: 50.5%
PLT: 154 x102
GDS: 122 mg/dl
Elektrolit:
Natrium: 135 mmol/L
Kalium: 4.9 mmol/L
Klorida: 104 mmol/L
Kalsium: 2.4 mmol/L
A:
Susp. Kolitis Infektif
P:
57
25/3/2020
Nn. H; 20th; 55kg; 165 cm
S:
Datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, nyeri hilang
timbul, dan timbul mendadak, nyeri juga menjalar ke pinggul kanan (+), nyeri dirasakan
juga bila batuk sesekali (+) keluhan demam (-) Riw demam (+) 2 hari yang lalu sakit
kepala (-) pusing (-) mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (+) BAB
biasa, BAK lancar
Riw. Penyakit sebelumya: mengalami keluhan yang sama 2 bulan yang lalu, HT(-) DM(-)
Riw. Haid: Siklus 28 Hari, nyeri haid (-)
O:
KU: Baik
Kes: CM
GCS: E4V5M6
Td: 133/68 mmhg, n:98x/m, rr:28x/m s: 36C, SpO2 : 98%

Faring hiperemis(-)
Abd: peristaltik normal, nyeri tekan mc burney (+) NTC (-)
Alvarado score: 5
laboratorium
Wbc: 16,2 x 102
Rbc : 4,65 x 106
Hb: 11,2
Plt : 243 x102
Hct: 42.3 %
Gds: 100 mg/dl
Kreatinin: 0.8
A:
- Kolil abdomen ec. Susp. Appendicitis akut
P:
Farmakologi
- IVFD Nacl 0.9% 2000 cc/24 jam/iv
- Inj Metronidazole 500 mg/8 jam/ iv
- Inj. Cefotaxim 1 gr/8 jam/iv
- Inj. Ondancentron 4 mg/8 jam/iv
- rencana appendectomy
58
24/3/2020
Nn. M; 15 Th; 40 kg; 150 cm
S:
Pasien rujukan dari PKM Bulagi diagnosis Dyspneu ec Susp TB paru dd Pneumonia masuk
dengan keluhan batuk lama, timbul sejak 1 bulan yang lalu (+) batuk terus menerus,
disertai dahak berwarna putih (+) lender (+) darah (-), keluhan juga disertai penurunan
berat badan (+) nafsu makan menurun, Riw demam (+) keringat malam hari (+). Keluhan
mual (+) muntah (-), BAB biasa, BAK lancar
Riw. Penyakit sebelumya: mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu
Riw. pengobatan: OAT (-)
Riw. Lingkungan: Berpergian (-)
O:
KU: Sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6
Td: 100/63 mmhg, n:82x/m, rr:32x/m s T: 36C, SpO2 : 96%

Faring hiperemis(-)
Tho: Bunyi nafas paru kanan menurun, rh +/+, wh -/-, BJ 1/2 murni reguler
Abd: peristaltik normal, nyeri tekan Epigastrium (+)
laboratorium
Wbc: 7.7 x 102
Rbc : 3.68 x 106
Hb: 8.7
Plt : 386 x102
Hct: 29.6 %
Gds: 111 mg/dl
Kreatinin: 0.4
HBsAg : Non reaktif
A:
Susp. Tb Paru
P:
Farmakologi
- O2 2-4 Lpm
- IVFD Aminofusin : D5 1:1 14 tpm/24 jam/iv
- Drips Farbion in D5 amp/24 jam/iv
- Paracetamol 500 mg/8 jam/p.o (KP)
- Ambroxol 30 mg/8 jam/p.o
59
24/3/2020
Ny. E; 27th; 80 kg; 167 cm
S:
Pasien G1P0A0 masuk dengan keluhan sakit perut tembus belakang sejak 1 hari terakhir,
keluhan dirasakan hilang timbul, disertai pelepasan lendir dan darah (+) sejak datang di
RS, riw pelepasan air (-), keluhan skit kepala (-) mual (-) muntah (-) sesak (-) BAB biasa
BAK lancar
Riw. KB: tidak ada
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 110/70 mmhg
N : 115x/m
R : 24x/m
S 36°c
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 34cm
BJF: 143 x/menit
L1: 34 cm
L2: Pu ki
L3: pres kepala
L4: 5/5
hodge: 2
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: 3-4 cm, ketuban utuh
laboratorium
Wbc: 15.7 x 102
Rbc : 4.53 x 106
Hb: 13.2
Plt : 269 x102
Hct: 42.9 %
Gds: 118 mg/dl
A:
G4P3A0 gr aterm + inpartu kala 1 fase aktif
P:
- Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam/iv
60
24/3/2020
An. A; 2 Th; 73cm; 8.3 kg
S:
Pasien Rujukan dari PKM Bulagi diagnosis Hiperpireksia ec susp DD masuk
dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, demam awalnya
hilang timbul. keluhan gusi berdarah (-) mimisan (-) bercak perdarahan pada
tangan (+) mual (+) muntah (-) pusing (-) sakit kepala (-) BAB belum ada sejak
kemarin, BAK Lancar

Riw. pengobatan: paracetamol
O:
Ku : Sakit sedang
GCS: E4V5M6
cekung -/-
Abdomen : peristaltik (+), nyeri tekan (-)
Hasil laboratorium
Wbc: 93
Rbc : 4.18
Hb: 10.4
Plt : 290
Hct: 34.0
Gds: 114
A:
Hiperpirexia ec susp Viral infection
P:
Farmakologi
- Paracetamol 120 mg 4x 1/2 cth
61
24/3/2020
Tn. M; 17th; 55kg; 160cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu, dialami tiba-
tiba, disertai keluhan mual (+) dan muntah (-), keluhan dirasakan setelah
mengkonsumsi mangga (+), rasa panas didaerah dada (-) demam (-) sesak (-)
BAB biasa dan BAK lancar,
Riw. penyakit Dahulu: Keluhan sering dialami dan berulang, HT (-) DM
disangkal
Riw. pengobatan: Antasid
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
(+)
A:
Syndroma dyspepsia
P:
- ondacentron 4mg/8 jam/p.o
- Sucralfat syr/12jam/p.o
62
27/3/2020
Tn. A; 25 Th; 68 kg; 168cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan benjolan pada daerah selangkangan kanan hingga ke
scrotum kanan, dirasakan timbul sejak pukul 4 sore hari ini, keluhan muncul tiba-tiba,
sebelumnya benjolan sering muncul, dan kadang menghilang, keluhan disertai nyeri
perut daerah bawah (+) keluhan muncul setelah pasien mengkat buah kelapa (+), mual
(+) muntah (+) 4 kali berupa makanan dan cairan (+) demam (-) sesak (-) batuk (-) BAB (-)
BAk lancar.
RPD : 4 tahun lalu di diagnosis hernia (+) di rsud luwuk HT (-) DM (-)
Riw. perjalanan : tidak ada
O:
KU: sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 149/89 mmhg, n: 71x/m, rr:26x/m, s: 35,6C, SpO2 : 98%
Abd: Suppel (+) peristaltik menurun, nyeri tekan (+) suprapubik, tympani
St. lokalis:
Regio inguinalis dextra: benjolan berukuran 4x5 cm, eritema (+),
Rectal toucher: spincter ani menjepit (+) ampula kolaps, feses (-) darah (-)
Hasil laboratorium
Wbc: 15.0
Rbc : 6.12
Hb: 17.1
Plt : 195
Hct: 55.8
Gds: 170
Kreatinin: 1.1
A:
Abdominal pain ec HIL incaserata dextra
P:
-IVFD Nacl 0.9 2000 cc/24jam/iv
-inj. keterolac 30 mg/8jam/iv
-inj. cefotaxime 1gr/8jam/iv
- Inj Metronidazole 500mg/8jam/iv
- rencana Herniotomy
- pasang kateter
63
28/3/2020
Tn. S; 38th; 65kg; 166cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan rasa lemas pada tungkai bawah dan rasa baal pada
wajah, keluhan timbul tadi siang, tiba-tiba, disertai rasa tegang pada daerah leher,
sakit kepala (+) mual (+) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-) nafsu makan
menurun, BAB biasa BAK lancar
Riw. penyakit Dahulu: 3 minggu yang lalu pasien di diagnosis TIA di RSUD
luwuk, HT (+) DM disangkal
Riw. pengobatan: Aspilet, Simvastatin, Catopril, lansoprazole
Riw. Berpergian: tidak ada
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
(+)
A:
Syndroma dyspepsia+ HT
P:
- Omeprazole 20mg/12 jam/p.o
- catopril 25mg/8 jam/p.o
- Sucralfat syr/12jam/p.o
- Antasid syr 3x1 c
64
28/3/2020
Tn. B; 27th; 78 kg; 170cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan keluar darah dari anus sekitar 2 jam SMRS. Darah
yang yang keluar bercampur dengan kotoran (+), dan dirasakan muncul
mendadak, keluhan diserati dengan BAB yang terasa sulit dank keras, riw Demam
(-) muntah (-) mual (-) Batuk (-) sesak (-), keluhan nyeri saat BAB (-) BAK lancer
Riw. penyakit Dahulu: keluhan baru pertama kali pasien rasakan, HT (-) DM (-)
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(-)p : tympani (+)
St. Lokalis (RT); Spinchter Ani menjepit, massa (-) Nyeri tekan (-) lendir (-)
darah (-)
A:
Susp. Hemoroid Interna
P:
- Cefadroxil 500mg/12jam/p.o
- As. Tranexamat 500mg/8jam/p.o
65
28/3/2020
Tn. Y; 66th; 67kg; 166cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan sakit daerah perut kanan atas, menjalar kedaerah
pinggang (+) dirasakan sejak 1 hari terakhir, keluhan muncul tiba-tiba, disertai
mual (+) muntah (+) 1 kali, sesak (-), riw demam (+) 1 hari yang lalu. Keluhan
batuk lama, dahak (+) berwarna putih, kadang disertai darah, pasien juga
terkadang muntah darah, pasien juga mengeluh nyeri pada keuda lutut, BAB
Biasa, BAK lancar
Riw. penyakit Dahulu: 1 tahun yang lalu dirawat dengan abses daerah bokong, HT
disangkal, DM (+)
Riw. pengobatan: metformin, meloxical, Paracetamol
Riw. Bepergian : tidak ada
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6

Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(+) epigastrium dan
hipocondrium dextra, hepar teraba (+) 3 jari dibawah arcus kosta p : tympani (+)
Ekstr. Atas dan bawah :akral hangat (+) edema (+)
Laboratorium
WBC: 12.05
RBC: 3.31
HGB: 8.7
HCT: 26.40
PLT: 291
GDS: 120 mg/dl
Ureum: 170 mg/dl
Kreat: 5.0 mg/dl
as. urat: 9.4 mg/dl
A: Kolik Abdomen ec. Hepatomegali+HHD+CKD
P:
- IVFD Wida RD 20 TPM
- O2 2-4 LPM
-inj. omeprazole 40 mg /12 jam/iv
- captopril 12.5 mg/8 jam/p.o
- Rencana transfuse 1 Bag PRC (Premedikasi Furosemid 1 amp)
66
28/3/2020
Ny. J; 76th; 63kg; 160cm
S:
Pasien rujukan dari PKM Bakalan masuk dengan keluhan sesak napas, memberat
2 hari SMRS, keluhan diawali 4 hari yang lalu, Os juga merasa nyeri kepala (+),
dan demam (+) OS berobat ke PKM dan keluhan membaik. Keluhan mual (+)
badan terasa lemas (+) batuk (+) berlendir, darah (-), nyeri ulu hati (+) BAB (-) 1
hari, BAK lancar
Riw. penyakit Dahulu: keluhan sering berulang, HT terkontrol, DM (-), kolestrol
(+)
Riw. pengobatan: Candesartan
Riw. Bepergian : tidak ada
Riw Lingkungan: tetangga bepergian keluar kota (yogya)
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6

Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(+) epigastrium, p :
tympani (+)
Ekstr. Atas dan bawah :akral hangat (+) edema (+)
Laboratorium
WBC: 15.05
RBC: 4.31
HGB: 12.7
HCT: 46.40
PLT: 291
GDS: 110 mg/dl
Kreat: 1.0 mg/dl
A: Obs Dyspneu ec Pneumonia
P:
- IVFD Nacl 0,9 20 TPM
- O2 2-4 LPM
-inj. omeprazole 40 mg /24 jam/iv
67
28/3/2020
An. R; 3 tahun; 8.9kg; 100 cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak tadi malam, BAB disertai
ampas dan lendir darah (-), keluhan muncul tiba-tiba, keluhan disertai Muntah (+)
sebanyak 5 kali berisi makanan dan cairan, riw demam (-) nafsu makan menurun. BAK
lancar,
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 115x/menit reguler, RR 30x/menit, suhu 36.4 C SPO2 98 %
Thorax : simetris bilateral, Ronkhi -/-, wheezing -/-,
A:
- GEA tanpa dehidrasi
P:
Farmakologi:
- zinc 20 mg 1x1
- oralit ad Lib
- Dompeidone syr 5mg/24 jam/p.o
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Diet Lunak
68
21/3/2020
Ny. A; 35 tahun; 66kg; 168 cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam dan menggigil sejak tadi subuh, muncul tiba-tiba
dan terus menerus, disertai BAB Cair sebanyak lebih dari 5 kali, berampas (+), Lendir (-)
darah (-), keluhan mual (+) muntah (+) 1 kali berisi makanan dan cairan , riw. Makan
pedas tadi malam, keluhan Batuk (-) sesak (-) nafsu makan menurun BAK lancar,
Riw. Penyakit Sebelumnya: Dyspepsia (+) HT (-) DM (-)
Riw. Perjalanan : tidak ada
Riw. Lingkungan: pasien bagian konsumsi pada acara MTQ
O:
Ku : Sakit sedang
TD 105/85mmhg Nadi 89x/menit reguler, RR 22x/menit, suhu 37 C SPO2 99 %
Thorax : simetris bilateral, Ronkhi -/-, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik meningkat (+), nyeri tekan (+) epigastrium,
Ekstremitas : edema (-), akral hangat, turgor kulit menurun, CRT < 2 detik
Laboratorium
WBC: 24.9
RBC: 4.95
HGB: 13.6
HCT: 45.40
PLT: 213
GDS: 109 mg/dl
Kreat: 1.0 mg/dl
A:
- GEA + Dehidrasi ringan sedang ec Susp Bacterial Infection
P:
Farmakologi:
- Ivfd Nacl 0,9% 28 tpm
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/iv
-inj. Ciprofloxacin 500mg/12jam/iv
- sucralfat syr 3x1 c/p.o
- antasida syr 3x1 c
- attalpugit 2 tab/8jam/p.o (k/P)
-Zinc 20mg/24 jam/p.o
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Diet Lunak
69
31/3/2020
Ny. D; 24th; 75kg; 168cm

S:
Pasien rujukan PKM totikum selatan dengan dx G3P0A2, 24 tahun hamil 40-41 minggu +
inpartu+ kpd 7 jam janin intra uterin tunggal letak kepala masuk dengan keluhan keluar
air disertai lendir dari jalan lahir (+) sejak pukul 05.00 subuh, keluhan tiba-tiba pada saat
pasien bangun tidur, darah (-). sakit perut tembus belakang (+) keluhan demam (-) sakit
kepala (-) penglihatan kabur (-) mual (-) muntah (-) BAB biasa dan BAK lancat
Riw. KB: Kb suntikan
Riw. Pengobatan: tablet FE, antasid, farbion
Riw. bepergian keluar kota : tidak ada
Riw. kontak pasien batuk : tidak ada
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 106/73 mmhg
N : 78 x/m
R : 20x/m
S 36.7°c
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 30cm
BJF: 160 x/menit
L1: 30 cm, bokong
L2: Pu ki
L3: pres kepala
L4: 4/5
hodge: 1-2
Pemeriksaan dalam:
portio: tebal lunak permukaan licin
pembukaan: 2-3 cm, ketuban (-)
Hasil Laboratorium
WBC: 17.50 x 102
RBC: 4.23 x 106
HGB: 10.5
HCT: 32.91%
PLT: 381x102
GDS: 102 mg/dl
A:
G3P0A2 gr 40-41 minggu + inpartu kala 1 fase laten + kpd
P:
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
70
Ny. F; 20th; 50kg; 165cm
S:
Pasien G2P1A1 rencana kuret dengan keluhan keluar darah melalui jalan lahir (+)
sejak 1 minggu yang lalu, memberat 1 hari yang lalu, berupa gumpalan-gumpalan
dan biasanya pasien mengganti pembalut sebanyak 2 kali sehari, Keluhan demam
(-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri perut (-), BAK lancar dan BAB biasa, anak pertama
lahir tahun 2016 secara pervaginam.

Riw. KB: -
Riw. Pengobatan: Berobat di Poliklinik RSUD Trikora dan disarankan untuk kuret
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 122/70 mmhg
N : 84x/m
R : 28x/m
S 36.1°c
Thorax:
- abdomen: suppel (+) nyeri tekan suprapubik (-)
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: Tidak teraba
Hasil Laboratorium
WBC: 5.37 x 102
RBC: 4.32 x 106
HGB: 11.8
HCT: 35.9%
PLT: 140x102
GDS: 103 mg/dl
A:
G2P1A1 + Perdarahan antepartum ec Abortus Inkomplit
P:
IVFD Wida RD 20 Tpm
Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
71
31/3/2020
Ny. A; 18th; 50kg; 160cm
S:
Pasien rujukan dari PKM lolantang dengan diagnosis Dengue Fever DD DBD
masuk dengan keluhan demam sejak hari sabtu, demam terus menerus dan tiba-
tiba, riwayat mimisan (-) gusi berdarah (+) sejak tadi malam, saat ini sudah
berhenti. Batuk (+) sejak 3 hari terakhir, batuk berlendir (+) warna putih, beringus
(+) nyeri tenggorokkan, mual (-) muntah (-) Nyeri ulu hati (+) BAB hitam (-)
BAK lancer
Riw. penyakit Dahulu: tidak ada
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Faring: Hiperemis (+) Tonsil: T2/T2
(+)
Hasil Laboratorium
WBC: 8.77 x 102
RBC: 5.14 x 106
HGB: 13.3
HCT: 41.40%
PLT: 236x102
A:
- Brochitis Akut
- Dyspepsia
P:
- Amboroxol 30 mg/8 jam/p.o
- Paracetamol 500mg/8jam/p.o
- Cetirizine 10 mg/12jam/p.o
72
31/3/2020
Ny. D; 60th; 66kg; 164cm
S:
Pasien rujukan dari PKM Bulagi dengan diagnosis Melena ec GIT Bleeding + DM
Tipe 2 masuk dengan keluhan Pusing dan lemas sejak kemarin, kadang nyeri
kepala. Demam (-) batuk (-) sesak (-). Nyeri dada (-) rasa tidak nyaman diperut
(+), Mual (+) muntah (-) bengkak pada wajah disadari sejak hari minggu. BAB
Hitam (+) sejak tadi siang kosistensi biasa, BAB bercampur darah (-) berwarna
merah segar (-)
Riw. penyakit Dahulu: Riwayat berobat di RST sejak 4 tahun terakhir dengan
diagnosis CHF ec HHD, CKD, Displidemia, hiperuricemia.
Riw. pengobatan: Furosemid, bisoprolol, candesartan, mikrokaf, simvastatin,
aspilet, as Folat, allopurinol
Riw. Kebiasaan: Pasien sering minum jamu-jamuan
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Kep: conj an (+/+) skl ikt (-/-), moon Face (+)

Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(+) epigastrium, inguinal,
suprapubik p : tympani (+)
RT: Spincter Menjepit, Ampula licin, Feses hitam, darah (-)
Laboratorium
WBC: 14.14
RBC: 1.53
HGB: 4.2
HCT: 12.67
PLT: 206
GDS: 104 mg/dl
Kreat: 5.5 mg/dl
as. urat: 7.8 mg/dl
A:
- Anemia cc GIT Bleeding
- Melena ec Nsaid Gastropathy
- CKD
P:
- IVFD NACL 0,9% 1000 cc/24jam/iv
-inj Vit K 3x1 Amp/iv
- Inj. As. Tranexamat 250mg/8jam/iv
- Cefixime 200mg/12jam/p.o
- rencana Hemodialisis
- Rencana transfuse 2-3 bag prc
73
7/4/2020
Tn. A; 66 th; 75kg; 172cm
S:
Pasien MRS dengan lemah separuh badan kiri. (+) sejak 2 hari terakhir, keluhan
dirasakan tiba-tiba keluhan dirasakan membaik 1 hari terakhir, kemudian hari ini muncul
kembali, bicara pelo (-) pasien sulit berbicara, riw pingsan (-) mual (-) muntah (-)
sakitkepala (-) tegang dileher (-) demam (-) batuk (-) sesak (-) bab biasa bak lancar
Riw lingkungan: riw kontak batuk (-)
Riw. penyakit sebelumnya: HT (+) DM (+)
Riw pengobatan: amlodipin
O:
KU: Sakit Sedang
kes: CM GCS: E3V2M5
Kep: conj an (-/-) skl ikt (-/-) pupil iskor (+/+) 2,5 mm
Abd: I : Distended (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan (-) epigastrium p : tympani (+)
Ekstr. Bawah: kekuatan 3/4. sensorik +/+ edema -/-
ref. fisiologis: sinistra menurun
ref. patologis: (+)
Laboratorium
WBC: 6.12
RBC: 5.20
HGB: 14.3
HCT: 43.43
PLT: 154
GDS: 252 mg/dl
Kreat: 1.2 mg/dl
as. urat: 7.8 mg/dl
A:
Hemiparese Sinistra ec. susp NHS
P:
- O2 4 LPM
- ivfd Rl 20 tpm
- Drips Farbion 1 amp/24jam/iv
- inj. citicolin 500 mg/12 jam iv
74
4/4/2020
Nn. N; 17 thn; 50kg; 168 cm
S:
pasien MRS dengan keluhan sesak dirasakan sejak tadi subuh, muncul tiba-tiba, disertai
keluhan mual (+) muntah (+) sebanyak 7 kali berisi makanan dan cairan sejak 1 hari,
batuk (+) 2 hari, berdahak (-), riw. demam (+) 2 hari yang lalu, keringat malam hari (-),
nyeri dada (-) nyeri tenggorokkan (-) BAB (-) BAK lancar

Riw. penyakit sebelumnya: tidak ada
Riw pengobatan: -
Haid terakhir: 7 hari yang lalu
O:
KU: baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Abd: I : Distended (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan (+) epigastrium p : tympani (+)
Ekstr. Bawah: akral dingin, edema (-)
Laboratorium
WBC: 15.7
RBC: 5.49
HGB: 13.9
HCT: 45.6
PLT: 353
GDS: 162 mg/dl
Kreat: 1.1 mg/dl
A:
Obs Dyspeneu + Dyspepsia syndrom
P:
- O2 2 LPM
- ivfd wida rd guyur 1 kolf lanjut 20 Tpm/iv
- inj. Farbion 1 amp/24jam/iv
- inj. ondancentron 4 mg/8jam/iv
75
08/4/2020
Tn. I; 31th; 65kg; 165cm
S:
datang post KLL, pukul 02.00 masuk dengan keluhan luka terbuka pada daerah lengan
kiri disertai luka lecet pada daerah wajah sebelah kiri, luka pada lengan berukuran 3x1
cm terasa nyeri (+) merah (+) dan beberapa luka lecet pada wajah, tangan, siku, dan
lutut. Keluhan disertai nyeri hebat pada daerah bahu kanan, terasa setelah kejadian.
Perdarahan aktif (-), sakit kepala (+) terutama daerah luka, mual (-), Muntah (-), sesak (-),
riw pingsan setelah kejadian (-) BAB biasa, BAK lancar
Riw. Penyakit sebelumnya: pasien tidak memiliki riwayat penyakit, HT (-), Dm (-)
O:
KU: sakit sedang,
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD: 125/77 mmhg n:100x/m, rr:24x/m s: 36.6C, SpO2 : 98%
Faring hiperemis(-)
eks: Akral hangat +/+, Motorik 5/5, pergerakan terbatas/normal sensorik +/+ crt<2 detik
Status Lokalis :
Regio parietal dextra:
Inspeksi : tampak luka terbuka (+) uk. 2 cm X 2 cm, daerah sekitar luka berwarna
kemerahan, tepi luka tidak rata, jembatan jaringan (-) perdarahan aktif (-)
Regio elbow dextra, et maxila:
Inspeksi : tampak luka lecet (+) uk. 2 cm X 2 cm, daerah sekitar luka berwarna
kemerahan, berbatas tegas, perdarahan aktif (-)
A:
- Vulnus Laceratum Regio parietalis dextra
- Susp. Dislokasi shoulder joint Dextra
P:
Farmakologi
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1 tab P.O
- Cefadroxil 500 mg 2x1 tab P.O
- Dexamethasone 0.5mg 3x1 tab p.o
- Gentamisin Zalf 2x1 U.E
Non Farmakologi
- Hecting luka interuptus
- Wound toilet
- Ganti verban post 2 hari perawatan
- Diet tinggi kalori tinggi protein
75
4/4/2020
Nn. M; 17 th; 56 kg; 160 cm
S:
Pasien mrs dengan keluhan sakit perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan terus menerus, tiba-tiba, nyeri dirasakan tiap kali haid (+), haid dirasakan
banyak (+) os mengganti 2 kali pembalut tiap hari, siklus haid 2 kali perbulan, lama haid
> 7 hari. keluhan sakit kepala (-) batuk (+) sesekali, mual (-) muntah (-), demam (-) nafsu
makan menurun, BAK terasa nyeri (+) berwarna kuning keruh(+) berpasir (-) darah segar
(-), riw. jatuh dari motor 2 minggu lalu, pasien merasa pinggang terbentur. BAB (-) 1 hari
Riw. penyakit sebelumnya: keluhan sering dialami
Riw pengobatan: asam mefenamat, amoxicilin
O:
KU: sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: sim bilateral +/+, Ronki (-/-) Wz (-/-)
Abd: I : Suppel (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan suprapubik dan epigastrium (+)
Nyeri ketok CVA (+)
Ekstr. Bawah: akral hangat, crt > 2 detik
Laboratorium
WBC: 13.39
RBC: 4.18
HGB: 5.4
HCT: 18.18
PLT: 399
GDS: 112 mg/dl
Kreat: 0.9 mg/dl
A:
Kolik abdomen ec Disminorea + Menoragia + ISK + Anemia
P:
- ivfd wida rd 20 tpm/8 jam/iv
- Inj. As. Tranexamat 500mg/8 jam/iv
- SF 2x1 Tab
- Transfusi 4 bag Prc
- USG Abdomen
76
25/4/2020
Ny. S; 45 Th; 70 kg; 165 cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan sakit perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, nyeri
dirasakan terus menerus (+) muncul tiba (+), awalnya nyeri terasa di ulu hati (+)
kemudian berpindah, riw demam (+) 2 hari yang lalu, mual (-) muntah (-) sakit kepala (-)
batuk (-) sesak (-) BAB encer (+) 2 hari, darah (-), BAK Lancar
Riw. Penyakit Dahulu: HT disangkal. DM (+)
Riw. pengobatan: antibiotik H+2 dok, pasien lupa nama obat, keterolac 2 hati yang lalu
O:
KU: sakit sedang,
Kes: CM
GCS: E4V5M6
Td: 148/95 mmhg n:110x/m, rr:22x/m s: 36.2C, SpO2 : 98%
Tho: Simetris bilateral +/+, ves +/+, RH -/-, wh -/-, BJ 1/2 murni reguler
Abd: Defans muscular (-) peristaltik normal, nyeri tekan (+) epigastrium dan mc burney,
Rofsing (+), blumberg sign (+)
alvarado score: 3-4
Laboratorium
WBC: 10.13
RBC: 5.08
HGB: 14.0
HCT: 42.51
PLT: 296
GDS: 127 mg/dl
Kreat: 0.9 mg/dl
A:
- Abdominal pain ec Susp. Appendicitis Akute
P:
- USG Abdominal
77
17/4/2020
Tn.L; 39 th; 70 kg; 172 cm
S:
pasien MRS dengan keluhan sakit perut kiri bawah sejak tadi malam, sakit muncul tiba2
(+) terasa tembus ke bagian punggung dan pinggang kiri (+) riw demam (-) mual (+)
muntah (-) batuk (-) sesak (-) sakit kepala (-) pusing (-) bab encer (-) terakhir tadi malam,
bak kuning lancar
Riw. penyakit sebelumnya: HT (-) DM (-) timbul keluhan yang sama 1 mmggu lalu
Riw pengobatan: antasid, riw obt pkm
O:
KU: S. Sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 137/88 mmhg n: 75 x/m rr: 26 x/m s: 36 SPO2: 98%
Tho: sim bilateral -/-, ves (+/) Ronki (-/-) Wz (-/-)
Abd : tampak datar, rofsing sign (+) Defens muscular (-), nyeri tekan iliaca sinistra dan
epigastrium (+) nyeri ketok costovetebra (+) A: peristaltik normal
Laboratorium
WBC: 10.6
RBC: 5.78
HGB: 14.5
HCT: 46.4
PLT: 193
GDS: 85 mg/dl
Kreat: 1.1 mg/dl
Urinalisis: Protein Trace, Eritrosit 5-10
A:
Kolik Renal ec BSK
Tx IGD :
- Inj. Keterolac 30mg/8jam/iv
78
16/4/2020
Ny. R; 35 th; 70kg; 165 cm
S:
Pasien G2P1A0 gr 40 mnggu rencana induksi 14/4/2020 rujukan poli obgyn RST datang
keluhan nyeri perut tembus belakang (+) sejak tadi siang pelepasan air (-) darah dan
lendir (-). Pusing(-), nyeri kepala (-), mual (-) muntah (-) sesak (-) batuk (-) demam (-),
BAK lancar dan BAB biasa
Riw. Operasi: -
Riw. KB: -
Kehamilan skrg:
HPHT : 26/6/2019
Tafsiran persalian: 3/4/2020
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 120/70 mmhg
N : 76 x/m
R : 20 x/m
S 36.5°c
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 31 cm
LP: 91 cm
TBJ: 2.490 gr
BJF: 133 x/menit
L1 : 31 cm
L2 : Pu Ki
L3 : Pres Kep / obliq
L4 : 5/5
His: -
Pemeriksaan dalam
pembukaan: -
portio: tebal lunak
pengeluaran : darah (-) lendir (-)
A:
G2P1A0 gravid 40 minggu + Malposisi (letak obliq)
P:
IVFD wida RD 20 Tpm
79
12/4/2020
An. N; 5 th; 16 kg; 105 cm
S:
pasien rujukan dari PKM sabang dx susp DHF gr 2 + obs. GEA masuk dengan keluan
demam sejak 4 hari yang lalu, demam terus menerus, turun dngn obat penurun panas,
demam tiba-tiba, disertai riw mimisan (+) 4 kali sejak 3 hari yang lalu, gusi berdarah (-),
batuk (-) sesak (-), keluhan bab cair sejak 3 hari yang lalu, bab 1 kali perhari, darah (-)
lendir (-) berampas (+), mual (+) muntah (-) bak lancar
RPD : Riw Kejang demam (+) 2 hari yang lalu
Riw. lain : alergi (-)
Riw. Pengobatan:
PKM: IVFD RL, Paracetamol syr, domperidone syr, antasid syr, zinc, oralit, b comp
riw perjalanan: (-)
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 115x/menit reguler, RR 28x/menit, suhu 37.4 C, Spo2 97%
Kepala : mata cekung -/-,anemis -/-, ikterik -/-, lidah kotor (-) tonsil T1/T1
Thorax : simetris bilateral, ves +/+ Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : tampak datar, nyeri tekan epigastrium (-), peristaltik (+) normal
Ekstremitas : edem (-), akral hangat, turgor kulit normal
Laboratorium
WBC: 2.0 x 102
RBC: 5.33 x 106
HGB: 13.0
HCT: 42.7%
PLT: 66x102
GDS: 91 mg/dl
A:
- Obs Febris ec DHF gr 2 + Susp. GEA
P:
- IVFD RL 54 TPM/8 jam/iv (mikro)
- Paracetamol syr 4x 1 1/2 cth
- antasida syr 3x1/2 cth
- domperidone syr 3x 3 ml
- zink syr 20mg 1x1cth
- oralit ad lid
- L-bio 2x1sch
80
4/5/2020 (L)
Tn. M; 65 th; 60 kg; 165 cm
S:
Pasien rujukan PKM Saleati dx anemia + Bronchopneumonia + BPH + Cystitis masuk
dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu, muncul tiba-tiba. disertai batuk sejak 2
minggu yang lalu, darah (+) dahak (+) warna putih, keluhan demam (-) keringat malam
(+) penurunan bb (+) sakit kepala (-) mual (-) muntah (-), keluhan lain nyeri pada daerah
pinggang sejak 6 bulan yang llalu, nyeri menjalar hingga ke bagian telapak kaki. BAB
biasa berwarna kuning, BAK kuning keruh, berpasir (+) nyeri bak (+)
Riw. penyakit sebelumnya: HT (-) DM (-) BP (+) pengobatan rsud luwuk
Riw pengobatan: OAT disangkal, PKM: RL, na. diclofenak, amoxicilin, GG, trimate, o2 2
lpm
O:
KU: sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: sim bilateral +/+, Ronki (+/+) Apex paru, Wz (-/-)
Jantung : BJ 1/2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Abd: I : kesan datar (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan (+) epigastrium dan
suprapubik p : tympani (+)
Laboratorium
WBC: 2.57 x 102
RBC: 2.26 x 106
HGB: 5.9 g/dl
HCT: 17.68%
PLT: 25x102
GDS: 144 mg/dl
KREAT: 0,9 mg/dl
Asam Urat: 8,4 mg/dl
HBsAg: Reaktif
A:
Dyspneu ec Susp. TB paru + anemia + BPH + Cystitis + HBSag reaktif
P:
- O2 2-4 lpm
- ivfd Nacl 0.9% 20 tpm/Iv
- ambroxol 30 mg/8 jam/p.o
- curcuma 2x1 tab
- pasang kateter
81
1/5/2020 (p)
By Ny. S; 1 hari; 2800 kg; 47 cm
S
Bayi rujukan PKM salakan masuk dengan keluhan bayi tidak menangis setelah di lahirkan
30 menit yang lalu secara pervaginam dari ibu G1P1A0, keluhan biru pada kaki dan
tangan (-) retraksi dinding dada (-) ketuban jernih, mekonium (+)
PF :
KU: aktif (A/S 7/9)
HR 166x/menit RR 56 x/menit SP02 97%
Kepala : kaput (+)
Th: Ves +/+ Rh -/- wh -/-, retraksi (-)
Bj1/2 murni reguler
Abdomen : tampak datar, peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
anus (+)
genital: vagina (+) labium (+)
Laboratorium
WBC: 36.4 x 102
RBC: 3.79 x 106
HGB: 13.7 g/dl
HCT: 43.3%
PLT: 233x102
GDS: 175 mg/dl
A:
Sepsis + Susp. Asfiksia Neonatorum + Caput Suchsadenum
P:
- keringkan dan berikan kehangatan
- posisikan kepala
- bersihkan jalan napas
- rawat tali pusat
- O2 nasal 0.5 lpm (K/p)
- IVFD Dextrose 10 % 12 ml/IV
- Inj. Gentamisin 15 mg/36 jam/iv
- inj. Ampicilin 150 mg/12 jam/iv
82
1/5/2020 (P)
Ny. N; 48 th; 60; 163 cm
S:
Pasien MRS dengan keluhan batuk sejak 1 minggu terakhir, batuk berdahak (+) berwarna
putih (+) darah (-) keluhan muncul tiba-tiba, keluhan sesak (-) nyeri dada (-) nyeri
menelan (-), keringat malam (+) demam (-), pasien merasa BB turun, nafsu makan
menurun, sakit kepala (-) mual (-) muntah (+) 1 kali, BAB biasa, BAK lancar.
Riw. penyakit sebelumnya: keluhan yang sama 8 bulan yang lalu, HT (+) DM (+)
Riw pengobatan: Catopril, metformin
O:
KU: Sakit sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: sim bilateral +/+, Ronki (+/+) Wz (-/-) Vocal fremitus -/+
Abd: I : kesan datar (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan (+) epigastrium p : tympani
(+) nyeri ketok kostovetebra +/-
Laboratorium
WBC: 24.7 x 102
RBC: 3.36 x 106
HGB: 9.5 g/dl
HCT: 31.2%
PLT: 638 x102
GDS: 442 mg/dl
KREAT: 0,9 mg/dl
P:
Sepsis ec Susp Pneumonia + HT urgency + DM tipe 2 + Susp. Neprolithiasis
O:
- O2 2-4 LPM
- ivfd Asering: Nacl 0.9% 2:1 20 tpm/iv
- Inj. Lefofloxacin 500 mg/24 jam/iv
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 24 jam/iv
- Metylprednisolon 8 mg/ jam/p.o
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Ambroxol 30 mg 3x1
- Inj. Levemir 10 IU/24 jam/iv
- Metformin 500 mg/8 jam/p.o
- Captopril 25 mg/8 jam/p.o
- Hydroclorithiazide 25 mg/24 jam/p.o
83
4/5/2020
Ny. H; 42th; 70kg; 160cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan merasa sulit bernapas, sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan memberat apabila pasien baring dengan posisi badan kekiri (+), batuk (-),
Nyeri dada (+) menjalar (-), sejak 1 minggu terakhir. Mual (+) muntah (-), riw
demam (-) sakit kepala (-) pasien juga merasa tegang pada daerah pundak (+)
BAB biasa dan BAK lancar, pasien sebelumya mengkonsumsi makanan pedas
dan asam (+)
Riw. penyakit Dahulu: Keluhan yang sama (-) Hepatitis (+)
Riw. pengobatan: Antalgin, amoxicillin
Riw. Perjalanan: tidak ada
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: Vesikuler (+\+), Ronki (+/+) halus, Wz (-/-)
(+)
Hasil Laboratorium
WBC: 7.9 x 102
RBC: 4.55 x 106
HGB: 10.8
HCT: 36.8%
PLT: 240x102
GDS: 90 mg/dl
A:
Obs. Dyspneu+Syndroma dyspepsia+ Hipertensi Gr. 2
P:
- Amlodipin 10 mg/24 jam/p.o
-omeprazole 30mg/24 jam/p.o
- cefixime 100 mg/12 jam/p.o
- ambroxol 30 mg/8jam/p.o
84
8/5/2020
Ny. S; 43th; 70kg; 160cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut bagian ulu hati yang dialami sejak
kemarin. Hilang timbul, memberat sejak tadi pagi. Nyeri dirasakan seperti tembus
belakang. Mual (+) muntah (-). Riwayat demam (-), sesak (-) batuk (-), BAB
Biasa dan BAK lancar
Riw. penyakit Dahulu: pasien sering mengalami keluhan yang sama
O:
KU: Baik
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: Simetris bilateral +/+ Vesikuler (+\+), Ronki (-/-), Wz (-/-)
(+)
Hasil Laboratorium
WBC: 7.9 x 102
RBC: 4.92 x 106
HGB: 13.7
HCT: 44.0%
PLT: 144x102
GDS: 117 mg/dl
Kreatinin: 0,7 mg/dl
A:
Syndroma dyspepsia
P:
- IVFD Wida RD 20 TPM/Iv
- Inj. Ondacentron 4 mg/ 8 jam/iv
- Sucralfat syr 3x2c/P.O
85
1/5/2020
Ny. K; 64th; 156cm; 75kg
S:
Pasien masuk Rumah sakit dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam naik
turun, keluhan lain mual (+) muntah (+) sejak (-) batuk (+) berlendir, nyeri dada (-) Nyeri
ulu hati (+) badan lemah (+) tidak ada nafsu makan,
Riw. penyakit Dahulu: DM (+) HT (-) tidak terkontrol obat yang biasa dikonsumsi
metformin
O:
KU: sakit berat
kes:CM GCS: E4V5M6
Abd: I : Distended (-), A: peristaltik(+) p : Nyeri tekan(+) epigastrium p : tympani (+)
Ekstr. Atas dan bawah : akral hangat (+) edema (-)
A:
- Septik Syok
- Pneumonia
- CKD
P:
Farmakologi
- O2 2-4 LPM
- IVFD NaCl 0.9% 20 TPM
- Inj Ondancentron 4 mg/ 8 jam/iv
86
8/5/2020
Tn. M.R; 21 th; 65kg; 170 cm
S:
Pasien rujukan PKM Saleati dx DBD masuk dengan keluhan demam (+) sejak 2 hari yang
lalu, muncul tiba-tiba dan terus menerus (+), meningkat saat sore hari, pasien merasa
menggigil malam hari. riw mimisan (-) gusi berdarah (-), keluhan disertai batuk (+)
berdahak warna putih, sejak 1 hari terakhir, darah (-) keluhan sesak (-) mual (-) muntah
(-) nyeri tenggorokkan (-), nafsu makan baik, BAB biasa dan BAK lancar
Riw Pekerjaan: pasien bekerja di dinas perhubungan bagian pintu masuk bongganan
bersama tim satgas covid 19, riw kontak pasien (-)
Riw. penyakit sebelumnya: HT (-) DM (-)
Riw pengobatan: Pct dan antalgin
O:
KU: sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Tho: sim bilateral +/+, Ronki (+/+) basah halus basal, Wz (-/-)
Abd: I : kesan datar (+), A: peristaltik normal p : Nyeri tekan (-) p : tympani (+)
Hasil Laboratorium
WBC: 4.7 x 102
RBC: 5.67 x 106
HGB: 15.5
HCT: 49.8%
PLT: 178x102
GDS: 75 mg/dl
Widal: Negatif
A:
Obs. Febris ec DF + brochitis akut
P:
- IVFD Wida RD 20 Tpm/8 jam/iv
- ambroxol 30 mg/8 jam/p.o
- paracetamol 500 mg/8 jam/p.o
- antasid syr/8 jam/p.o
87
8/5/2020
Ny. S; 28 th; 80kg; 165 cm
S:
Pasien G2P1A0 masuk dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 3 pagi,
disertai bercak darah (+) keluhan tiba2, menurut pasien air yang keluar berwana bening
dan sedikit, keluhan sakit perut tembus belakang (-) demam (-) sakit kepala (-)
penglihatan kabur (-) mual (-) muntah (-) BAB biasa dan BAK lancar

Riw. KB: tidak ada
Riw. Pengobatan: tablet FE, as. folat
O:
KU : baik
KS: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 120/80 mmhg
N : 102 x/m
R : 22 x/m
S 36°c
SpO2: 97%
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 36 cm
BJF: 140 x/menit
L1: 36 cm, bokong
L2: Pu ka
L3: pres kepala
L4: 4/5
HIS: -
hodge: 1-2
Pemeriksaan dalam:
portio: tipis permukaan licin, retroflexi
pembukaan: 2-3 cm, ketuban (+)
A:
G2P1A0 gr 38-39 minggu + inpartu kala 1 fase laten + kpd
P:
- Observasi persalinan
88
1/5/2020 (L)
An. M.A; 3 th; 110 cm; 11.6 kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan Muntah (+) banyak kali sejak 1 hari SMRS. Keluhan
muncul setelah pasien makan bakso goreng, setelah muntah anak tampak lemas dan
mengantuk, keluhan lain disangkal. BAK lancar, pasien belum BAB.
RPD : tidak ada
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 80x/menit reguler, RR 24x/menit, suhu 36 C
Thorax : simetris bilateral, Vesikular +/+ Ronkhi -/-, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik meningkat (+), nyeri tekan (+) epigastrium,
Hasil Laboratorium
WBC: 11.4 x 102
RBC: 4.30 x 106
HGB: 10.9 g/dl
HCT: 35.8%
PLT: 297x102
GDS: 177 mg/dl
ELEKTROLIT:
Na: 142 mmol/L
K: 3.5 mmol/L
KL: 109 mmol/L
A:
Obs. Vomitus
P:
- IVFD Wida RD 43CC/jam/iv
- Inj. Ondancentron 1 mg/iv (extra)
- Domperidone syr 5 mg/8jam/P.o
- Paracetamol syr 120 mg/8 jam/p.o
- Antasida Syr 7,5ml/8 jam/p.o
89
1/5/2020 (P)
An. A ; 4 th; 108 cm; 14.8 kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan utama demam sejak 1 hari SMRS, demam mendadak dan
terus menerus. Keluhan lain Batuk (+) tidak berlendir, Muntah (+) campur lendir, sesak
(-) mimisan (-), nyeri menelan (-). BAK lancar, BAB Biasa.
RPD : riwayat kejang 6 bulan yang lalu

O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 106x/menit reguler, RR 24x/menit, suhu 39.4 C SpO2: 96%
Thorax : simetris bilateral, Vesikular +/+ Ronkhi +/+, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltic (N), nyeri tekan (-) epigastrium,
Hasil Laboratorium
WBC: 6.1 x 102
RBC: 5.09 x 106
HGB: 12.2 g/dl
HCT: 40.2%
PLT: 245x102
A:
Kejang demam sederhana + ISPA
P:
- Cefadroxyl Syr 7.5 ml/8jam/p.o
- Diazepam Pulv 1 mg/8jam/p.o
- Paracetamol syr 7.5 ml/8 jam/p.o
- Ambroxol syr 15 mg/8 jam/p.o
90
28/4/2020
Tn E; 30 tahun, 75kg, 170 cm
S:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit pada telapak kaki sebelah kanan
setelah tertusuk pecahan kaca 3 hari yang lalu, luka dirasakan berdenyut,
menjalar (-), demam (-) pusing (-) sakit kepala (-) Mual dan muntah (-) sesak (-)
kejang (-)BAK dan BAB lancar
riw. peny sebelumnya: HT disangkal DM disangkal,
riw alergi: (-),
riw pengobatan: -
O:
Ku: Baik
Kes: CM
GCS: 15
TD. 120/90 mmhg

N. 96x/menit
P. 20 x/menit
S. 36.4oC
SpO2. 97%

Mulut: Sianosis -
Ekstremitas:
- Status Lokalis Regio Plantar Dextra
tampak satu luka terbuka berukuran panjang 1 cm kedalaman 1 cm dengan
tepi luka teratur, daerah sekitar luka kotor, perdarahan aktif (-), Pus (+),
Hiperemis (+)
A:
Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis Dextra
Penatalaksanaan
Farmakologi:
- Cefadroxyl caps 500mg 2x1 Caps
- Vitamin C tab 2x1 tab
- Gentamicin zalf 2x1 (pagi dan sore)
- Inj. Tetagam 1 amp (HTIG 250 IU)/im -> tidak tersedia, pasien disarankan
untuk ke Puskesmas
Non Farmakologi:
91
28/4/2020
Ny. A; 48th; 60 kg; 165 cm
S:
Pasien rujukan PKM Bulagi diagnosa ikterik ec Susp. Hepatitis masuk dengan keluhan
lemas sejak 2 minggu terakhir, keluhan disertai kulit menguning terutama dibagian
mata, Riw Demam (+) 1 minggu yang lalu mual (-) muntah (-) sakit kepala (-) pegal linu
pada sendi-sendi (+), BAB (+) kuning, BAK (+) kuning kemerahan.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hipertensi (-) DM(+) keluhan sudah dialami sejak 2
minggu yang lalu
Riwayat pengobatan: Allopurinol 100 mg, simvastatin 20 mg
O:
TD: 80/50mmhg
N: 97 x/menit
RR: 20x/menit
S: 36oC
SpO2: 96%
Kepala: conj an (-/-) skl ikt (+/+)
Abdomen: I : datar, A: peristaltik normal p : Nyeri tekan Epigastrium (-), Hepatomegali (-)
(+) p : tympani
Laboratorium
WBC: 20.2 x 102
RBC: 4.46 x 106
HGB: 11.3 g/dl
HCT: 36.6%
PLT: 61 x102
GDS: 433 mg/dl
SGPT: 31 U/L
Bil. Total: 7.6 mg/dl
Bil. Direct: 6.1 mg/dl
A:
- Sepsis
- Ikterik ec. Susp Kolangitis
- AKI
- DM Tipe 2
P:
- IVFD Nacl 0.9% : Aminofusin 2:1 20Tpm/IV
- Ibuprofen 400 mg/8 jam/P.o (K/P)
- Curcuma 3x2 tab
- Inj. Cefotaxim 1gr/8 jam/iv
- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam/iv
- Glimepirid 2 mg (1-0-0)
- Metformin 500mg/8jam/P.o
- O2 2-4 Lpm
92
28/04/2020
Ny. S; 22th; 56 kg; 160 cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri telinga kanan (+) sejak 1 minggu yang lalu, gatal (-),
Penurunan pendengaran (-), demam (-), sakit kepala (-) mual (-) muntah (-)
BAB (+) biasa, BAK (+) lancar.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluhan yang sama (-)
Riwayat pengobatan: tidak ada
Riw. Perjalanan: pasien asal palu 1 bulan lalu
O:
TD: 110/80mmhg
N: 98 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 36,2oC
SpO2: 98%
Telinga: AS (DBN), AD: Cavum timpani bulging (-) Mae Hiperemis (+) Pus (-)
Abdomen: I : datar, A: peristaltik normal p : Nyeri tekan Epigastrium (-), p : tympani
A:
Otalgia ec. Susp Otitis Media Akut Dextra
P:
- As. Mefenamat 500 mg/8jam/p.o
- Cefadroxyl 500 mg/12 jam/P.o
93
28/4/2020
Ny. R; 53th; 67kg; 170cm
S:
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan kiri sejak 2 hari terakhir, dirasakan
muncul tiba-tiba, pada saat pasien beraktifitas, nyeri kepala (+) sejak 2 hari terakhir,
bicara pelo (-), Mual (+), muntah (-) riw. Pingsan (-), batuk (-), Nyeri dada (-) sesak (-)
nyeri pinggang (+) BAB (+) biasa, BAK (+) lancar.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hipertensi (+) DM(-)
Riwayat pengobatan: tidak teratur
O:
TD: 160/100 mmhg
N: 53 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,6oC
SpO2: 95%
Kepala: conj an (-/-) skl ikt (+/+) Pupil: Isokor +/+ 2,5 mm, RCL +/+
Lidah: lateralisasi Kiri (+)
Abdomen: I : datar, A: peristaltik normal p : Nyeri tekan Epigastrium (+), p : tympani
Ekstremitas. Atas dan bawah : akral hangat (+) edema (-),Crt <2 detik, Motorik: P +/- K
5/2
Laboratorium
WBC: 9.8 x 102
RBC: 4.52 x 106
HGB: 12.6 g/dl
HCT: 40.7 %
PLT: 290 x102
GDS: 117 mg/dl
A:
- Hemiparese Sinistra ec CVD SNH DD SH
- CHF ec HHD
- HT Emergency
P:
- O2 3 Lpm via Nasal Kanul
- IVFD RL 14 TPM
- Inj. Farbion 1 amp/24 jam/iv
- Inj. Citicolin 250 mg/12 jam/iv
- Captopril 25 mg/8jam/p.o
- Furosemid 40 mg 1-0-0
- Aspilet 80mg 0-0-1
- Atorvastasin 20mg 0-0-1
- Pasang kateter
94
25/4/2020
An. K; 4 th; 13.2kg ; 120cm
S:
Pasien masuk dengan keluhan mual dan muntah yang dialami sejak 3 hari yang lalu,
berisi makanan, disertai demam (+) sejak 3 hari yang lalu, demam naik turun (+)
terutama sore hari, batuk (-) sesak (-), sakit kepala (-), nafsu makan biasa. BAK lancar,
BAB Biasa.
O:
Ku : Sakit sedang
Nadi 87x/menit reguler, RR 28x/menit, suhu 38.2 C, SpO2 95%
Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor - + 2mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung +/+
Thorax : simetris bilateral, Ronkhi +/+ kedua lapang baru, wheezing -/-,
Abdomen : tampak datar, peristaltik meningkat (+), nyeri tekan (-), turgor kulit normal
Laboratorium
WBC: 14.45 x 102
RBC: 4.52 x 106
HGB: 11.1
HCT: 38.3%
PLT: 322 x102
A:
- GEA + dehidrasi ringan-sedang
P:
Farmakologi:
- IVFD Wida RD 46 CC/jam
- Inj paracetamol 150mg/8jam/iv
- Domperidone syr 2,5mg 3x1c
-cefadroxyl syr 5ml/12 jam/p.o
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Asi Diteruskan
- Diet Lunak
95
17/4/2020
Tn.L; 39 th; 70kg;168cm
S:
pasien MRS dengan keluhan sakit perut kiri bawah sejak tadi malam, sakit muncul tiba2
(+) terasa tembus ke bagian punggung dan pinggang kiri (+) riw demam (-) mual (+)
muntah (-) batuk (-) sesak (-) sakit kepala (-) pusing (-) bab encer (-) terakhir tadi malam,
bak kuning lancar
Riw. penyakit sebelumnya: HT (-) DM (-) timbul keluhan yang sama 1 mmggu lalu
Riw pengobatan: antasid, riw obt pkm
O:
KU: S. Sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 137/88 mmhg n: 75 x/m rr: 26 x/m s: 36 SPO2: 98%
Tho: sim bilateral -/-, ves (+/) Ronki (-/-) Wz (-/-)
Abd : tampak datar, rofsing sign (+) Defens muscular (-), nyeri tekan iliaca sinistra dan
epigastrium (+) nyeri ketok costovetebra (+) A: peristaltik normal
Laboratorium
WBC: 10.6 x 102
RBC: 5.78 x 106
HGB: 14.5 g/dl
HCT: 46.4 %
PLT: 193 x102
GDS: 85 mg/dl
A:
Kolik Renal ec BSK
Tx IGD :
- inj. keterolac 30 mg/8jam/iv
POLIKLINIK OBGYN
1
11/5/2020
Ny. A; 28 th; 165cm; 85kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan sakit perut tembus belakang sejak tadi pagi (+) sakit
dirasakan hilang timbul (+) pengeluaran darah (-) lendir (-) air (-), keluhan demam (-)
mual (-) muntah (-) sakit kepala (-) pusing (-) pandangan kabur BAB biasa dan BAK lancar
Riw. KB: Kb suntikan
O:
KU: S. Sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Td: 127/88 mmhg n:75 x/m rr: 26 x/m s: 36,5 SPO2: 98%
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 32cm
BJF: 140 x/menit
L1: 32 cm,
L2: Pu ki
L3: pres kepala
L4: 4/5
HIS: -
hodge: 1
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: (-), ketuban utuh
Hasil Laboratorium
WBC: 12.2 x 102
RBC: 4.50 x 106
HGB: 11.9
HCT: 40.0%
PLT: 318x102
GDS: 74 mg/dl
A:
G3P2A0 gr 40-41 minggu + Obliq
P:
- Rencana SC
2
19/5/2020
Ny. S; 47 th; 160cm; 90 kg
S:
Pasien masuk dengan keluhan sakit perut tembus belakang yang dirasakan hilang timbul
(+) pengeluran darah (-) lendir (-) air (-), menurut ibu umur kehamilan sudah melawati
taksiran persalinannya, keluhan demam (-) mual (-) muntah (-) sakit kepala (-) pusing (-)
pandangan kabur, BAB biasa dan BAK lancar
Riw. KB: tidak ada
O:
KU: S. Sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 36 cm
BJF: 151 x/menit
L1: 36 cm,
L2: Pu ka
L3: pres kepala
L4: 4/5
HIS: -
hodge: -
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: (-), ketuban utuh
Hasil Laboratorium
WBC: 10.8 x 102
RBC: 4.46 x 106
HGB: 12.8
HCT: 41.9%
PLT: 207x102
GDS: 80 mg/dl
A:
G2P1A1, 42 tahun gr aterm + HRP + Primisekunder + PE
P:
- Rencana SC
- IVFD RL 20 Tpm/iv
- Nifedipin 10 mg/8 jam/p.o
3
23/5/2020
Ny. V; 26 th; 162cm; 75 kg
S:
Pasien datang kepoliklinik dengan keluhan gerakan janin sudah berkurang sejak 1
minggu yang lalu, keluar lendir dari jalan (+) sejak kemarin, air (-), darah bercak-bercak,
nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu, tembus belakang (-), keluhan demam (-) mual (-)
muntah (-) sakit kepala (-) pusing (-) pandangan kabur, BAB biasa dan BAK lancer,
Riw. Penyakit sebelumnya: riwayat keluar bercak darah sejak 1 bulan yang lalu
Riw. KB: tidak ada
HPHT: ?/10/2019 TF: ?/7/2020
O:
KU: S. Sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 26 cm
BJF: -
L1: 26 cm,
L2: -
L3: -
L4: -
HIS: -
hodge: -
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: (+) 1 cm, pelepasan lendir
Hasil Laboratorium
WBC: 16.2 x 102
RBC: 4.81 x 106
HGB: 11,6
HCT: 38.9%
PLT: 260x102
GDS: 80 mg/dl
A:
G1P0A0, gr 32-33 minggu inpartu kala 1 fase laten + Susp KJDR
P:
- Rencana terminasi
- IVFD RL 20 Tpm/iv
- 02 3 Lpm via Nasal kanul
4
22/5/2020
Ny. W; 23th; 161cm; 54 kg
S:
Pasien datang dengan keluhan terdapat robekan pada jalan lahir (+) dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, kepoliklinik dengan keluhan gerakan janin sudah berkurang sejak 1
minggu yang lalu, keluar lendir dari jalan (+) sejak kemarin, air (-), darah bercak-bercak,
nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu, tembus belakang (-), keluhan demam (-) mual (-)
muntah (-) sakit kepala (-) pusing (-) pandangan kabur, BAB biasa dan BAK lancer,
Riw. Penyakit sebelumnya: riwayat keluar bercak darah sejak 1 bulan yang lalu
Riw. KB: tidak ada
HPHT: ?/10/2019 TF: ?/7/2020
O:
KU: S. Sedang
kes: CM GCS: E4V5M6
Thorax:
Status OBGYN
Pemeriksaan luar:
TFU: 26 cm
BJF: -
L1: 26 cm,
L2: -
L3: -
L4: -
HIS: -
hodge: -
Pemeriksaan dalam:
pembukaan: (+) 1 cm, pelepasan lendir
Hasil Laboratorium
WBC: 16.2 x 102
RBC: 4.81 x 106
HGB: 11,6
HCT: 38.9%
PLT: 260x102
GDS: 80 mg/dl
A:
G1P0A0, gr 32-33 minggu inpartu kala 1 fase laten + Susp KJDR
P:
- Rencana terminasi
- IVFD RL 20 Tpm/iv
- 02 3 Lpm via Nasal kanul
BEDAH
1
11/6/2020
Tn. S; 53 tahun, 165cm, 75kg
S:
Pasien datang dengan keluhan tertusuk tulang ikan berduri saat sedang
memancing sejak 3 jam yang lalu, kaki kanan dirasakan nyeri dan bengkak (+)
perderahan (-) nanah (-), demam (-) sesak (-) mobilisasi aktif, namun sullit
berjalan karena nyeri, mual (-) muntah (-) sakit kepala (-) BAK dan BAB lancar
riw. peny sebelumnya: HT disangkal DM disangkal
riw alergi: (-)
riw pengobatan: -
O:
Ku: Sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD. 160/90 mmhg

N. 77x/menit
P. 24 x/menit
S. 35.9 oC
SpO2. 97%

Mulut: Sianosis -
Abddomen : datar, Peristaltik (+) Kesan Normal, Nyeri tekan (-), Tympani (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+). Edema (-) Crt <2 detik
Status lokalis: Reg. Plantar Pedis Dextra: tampak luka tusuk ukuran 0,2 cm,
perdarahan (-), nyeri (+), bengkak (+)
laboratorium
WBC: 13.3 x 102
RBC: 4.76 x 106
HGB: 13,6
HCT: 43.4%
PLT: 224x102
GDS: 128 mg/dl
A:
Vulnus ictum region plantar pedis (D) ec Ikan berduri
P:
Farmakologi:
- Cross Incisi
- As. Mefenamat 500 mg/8 jam/P.O
- Cefadroxil 500 mg/12 jam/P.O
- Dexametasone 0.5 mg/8 jam/P.O
- Inj Tetagam 1 amp/IM
2
11/6/2020
Ny. A; 28 tahun, 160 cm, 60kg
S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada punggung kaki sejak 1 bulan
terakhir, benjolan terasa nyeri (-), berdarah (-), nanah (-), keluhan demam (-)
sesak nafas (-) sakit kepala (-) mual (-) muntah (-) BAB biasa BAK Lancar
riw. peny sebelumnya: HT (-) DM (-)
riw alergi: (-)
riw pengobatan: -
O:
Ku: Baik
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD. 130/90 mmhg

N. 92 x/menit
P. 24 x/menit
S. 36.1 oC
SpO2. 97%

Mulut: Sianosis -
Status lokalis: Reg. Metartarsal digiti V (S): tampak massa ukuran 5x5 cm,
hiperemesi (-) nyeri tekan (-), pus (-) ROM (+)
laboratorium
WBC: 13.3 x 102
RBC: 4.76 x 106
HGB: 13,6
HCT: 43.4%
PLT: 224x102
GDS: 128 mg/dl
A:
Soft Tissue Tumor ec susp. Hemangioma
P:
Farmakologi:
- Rujuk Bedah
- Cefadroxil 500 mg/12 jam / p.0
3
9/6/2020
Ny. J; 54 tahun, 165 cm, 60kg
S:
Pasien datang dengan keluhan luka dan bengkak pada jari tengah tangan kiri
sejak 1 bulan terakhir, awalnya luka tampak disekitar sela-sela jari, kemudian
meluas hingga ke permukaan punggung tanggan kiri, luka juga terlihat
mengeluarkan nanah (+), keluhan demam (-) sakit kepala (-) sesak (-) mual (-)
muntah (-), BAB Biasa BAK Lancar
riw. peny sebelumnya: HT (-) DM (+) sejak 1 tahun terakhir
riw pengobatan: levemir (+)
Riw. Perjalanan (-)
O:
Ku: Baik
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD. 130/70 mmhg

N. 80 x/menit
P. 24 x/menit
S. 36.1 oC

Mulut: Sianosis -
Status lokalis: Reg. Digiti III manus (S): tampak luka berukuran 1 cm tersebar
merata pada jari tangan, darah (-) pus (+) nyeri tekan (+)
laboratorium
WBC: 7.76 x 102
RBC: 4.25 x 106
HGB: 12,4
HCT: 43.4%
PLT: 235x102
GDS: 170 mg/dl
A:
Necrotic gangrene digiti III manus Sinistra
P:
Farmakologi:
- Debridement
4
9/6/2020
Nn. N; 23 tahun, 158 cm, 45 kg
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 hari yang lalu, muntah
(+) 1 kali mual (+) isi makanan napsu makan menurun, BAB 1 hari yang lalu
riwayat demam (-) keputihan (+) BAK nyeri (+)
HPHT: 24/5/2020
riw pengobatan: (-)
Riw. Perjalanan: (-)
O:
Ku: s.sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD. 100/80 mmhg

N. 92 x/menit
P. 24 x/menit
S. 36.1 oC

Mulut: Sianosis -
Abddomen : datar, Peristaltik (+) Kesan Normal, Nyeri tekan (+) defans muscular
(+), Tympani (+)
laboratorium
WBC: 41.66 x 102
RBC: 3.20 x 106
HGB: 9.5
HCT: 27.38%
PLT: 2169x102
Plano Test: Negatif
A:
- Kolik Abdomen ec Susp. Appendicitis Perforasi dd KET
- Sepsis
P:
Farmakologi:
- Rencana Laparatomy eksplorasi
- IVFD RL : Nacl 0.9% : Dextrose 5 % 2000 cc/24 jam/iv
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam/iv
- Drips Metronidazole 500mg/8jam/iv
- Drips Farbion 1 amp/24jam/iv
- Drips Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
- Sucralfat Syr 3x2 c
5
10/6/2020
Ny. B; 41 tahun, 160cm, 75kg
S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada lutut kiri bagian luar sejak 1 bulan
terakhir benjolan tidak nyeri, dan tidak dapat digerakkan, awalnya benjolan
dirasakan sebesar biji jagung, dan muncul secara tiba-tiba. Keluhan demam (-)
sakit kepala (-) mual (-) muntah (-) nafsu makan baik, BAK dan BAB lancar
Riw. Perjalanan : -
riw pengobatan: -
O:
Ku: Sakit sedang
Kes: CM
GCS: E4V5M6
TD. 110/80 mmhg

N. 92 x/menit
P. 21 x/menit
S. 36 oC
SpO2. 98 %
Kepala: CA -/-, SI -/-. Pupil +/+ Isokor

Abddomen : Datar, Peristaltik (+) Kesan Normal, Nyeri tekan (-), Tympani (+)
Status lokalis: Reg. Cruris Sinistra: tampak massa ukuran 5x5 cm, immobile (+),
Hiperemis (-), nyeri tekan (-), jaringan sekitar tampak bersih
laboratorium
WBC: 10.3 x 102
RBC: 4.86 x 106
HGB: 12,6
HCT: 43.4%
PLT: 189x102
GDS: 110 mg/dl
A:
Soft Tissue Tumor Cruris (S)
P:
Farmakologi:
- Rencana Eksisi tumor
- IVFD RL 1000 cc/24 jam/iv
- Puasakan 8 jam pre operatif
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/iv

Borang Oji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Oji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Ny. Ratni; 21th; 160cm; 57kg

Td. 100/70 mmHg

-Nyeri tekan regio coli

TD. 150/100 mmhg

Kepala: CA -/-, SI -/-

KU: Tampak Lemas

TD: 140/80 mmHg

Thorax: Ves +/+ Rh -/- wh -/-, Bj 1/2 murni reguler

TD: 140/90 mmhg

HbsAg : non reaktif

Ny. S; 61Th; 160cm; 68kg

TD: 110/70 mmHg

Pasienlaki-lakimasuk IGD dengankeluhannyeripinggangkiri yang

USG :Kesan : Hidronefrosissinistraec.Batupada UVJ + Nefrolithsinistra

Ny. S; 51Th; 158cm; 70kg

TD: 120/65 mmHg

Ny. R; 31Th; 160cm; 75kg

Riw. Operasi: SC tahun 2017 dengan diagnosis CPD

An. M; 10 Bulan; 79cm; 7.8kg

Riw. Penyakit Sebelumnya: Keluhan baru Pertama kali di alami.

Nn. S; 18Th; 158cm; 56kg

Kepala: conj. an (-/-), sclera. ikt (-), Pupil isokor +/+

Regio palpebra superior dextra:

Ny. T; 74th; 157 Cm; 55kg

Kepala: conj an (-/-) skl ikt (-/-)

Ny. S; 67th; 162cm;65 cm

Riwayat Penyakit sebelumnya: HT terkontrol (+) dipuskesmas

Kepala: conj an (-/-) sklera ikt (-/-)

An. G; 5th; 99 cm; 13.1 kg

RPD : pernah masuk IGD dengan keluhan demam usia 3 tahun.

Ny. N; 28th; 162cm; 65 kg

Kep: conj an (-/-), skl ikt (-), Pupil isokor +/+

An. A; 7 Bulan; 65 cm; 5.8 kg

An. S; 3th; 99 cm; 18 kg

An. Z; 5 Bulan; 56 cm; 5.6 kg

Ny. D; 43th; 158cm; 70kg

Kep: conj an (-/-), skl ikt (-), Pupil isokor +/+

Ny. L; 30th; 163cm; 70kg

Kep: conj an (-/-), skl ikt (-), Pupil isokor +/+

Nn. I; 20 th; 165cm; 45kg

Tn. G; 16th; 165cm; 60kg

Tn H; 22 tahun, 167cm, 75kg

TD: 140/80 mmhg

Kepala: Normocephal, CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor +/+

Ny. W; 21 tahun; 160cm; 60 kg

TD: 110/60 mmhg

Kepala: Normocephal, CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor +/+

Tn. Y; 45 th; 168cm; 75kg

Kepala: conj an (-/-) skl ikt (-/-)

Tn. A; 29 th; 158cm; 65kg

Tn. A; 45 th; 158cm; 70kg

An. N; 1Th; 69cm; 8.2 kg

RPD : Keluhan baru Pertama kali di alami.

RPD : Keluhan baru Pertama kali di alami.

Tn A; 56th; 74kg; 168cm

An R; 4 th; 88 cm; 15,1kg

Ny. F; 66 th; 160cm; 70kg

Kep: conj an (-/-) skl ikt (-/-)

Nn. J; 18th; 55kg; 160cm

Ny. V; 25th; 70kg; 165cm

An F; 7Th; 115cm; 16.3 kg;

An. M; 8th; 18kg; 120cm

Tn. K; 32th; 169cm; 70kg