DATA KASUS BORANG

18 November 2020
1.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Nico Romansandra, Laki-laki, 26-09-1980

MR : 1181 X

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 hari

yang lalu. Ketajaman penglihatan baik. Mata gatal kiri dan kanan. Riwayat
kontak dengan pasien dengan konjungtivitis tidak diketahui. Pasien
mengucek matanya. Riwayat penggunaan kontak lensa tidak ada, riwayat
terkena dedaunan tidak ada, riwayat menggunakan obat tetes mata dalam
jangka lama tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :
BB : 65 Kg
TB : 171 cm
TD : 137/79
RR : 20 x/menit
Temp : 36,6 oC
Nadi : 92 x/ menit

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal
Pemeriksaan Khusus :mata : konjungtiva = tampak mata kiri dan
kanan merah dengan hiperlakrimasi. Eversi kelopak mata = tidak
ditemukan benda asing, tidak ditemukan folikel dan papil.

C. Diagnosis

Konjungtivitis

D. Penatalaksanaan

Cloramphenicole HCl 1 tetes setiap 2 jam selama 2 hari pertama. Setelah

itu kurangi dosisnya menjadi 3 x 1 tetes per hari selama 3 hari

E. Tindakan Medis
-

F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja

-
2.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Suntara, Laki-laki, 31-12-1951

MR : 3334 A

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan

kirinya sejak 3 hari yang lalu. Nyeri terasa meningkat ketikda pagi hari.
Nyeri dirasakan selama kurang lebih 30 menit, lalu menghilang. Tidak ada
kemerahan pada tangan, tidak ada bengkak. Nyeri pada sendi lain tidak
ditemukan. Riwayat makan-makanan seperti jeroan, kacang tidak ada.
Riwayat dikeluarga tidak ada.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 65 Kg
TB : 156 cm
TD : 149/90 mmhg
RR : 20 x/menit
Temp : 36,8 oC
Nadi : 104 x/ menit

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal
Pemeriksaan Khusus : Phalanges: kanan = terdapat gambaran
swan neck dan botuinier, bengkak, tidak ada kemerahan. Kiri = terdapat
gambaran jari tangan botuinier, bengkak, tidak ada kemerahan.

C. Diagnosis

Rheumatoid Artritis

D. Penatalaksanaan

Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
Rabitidin 2 x 150 mg

E. Tindakan Medis
-

F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja

-
3.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Tilohot, perempuan, 10-02-1974

MR : 8073 B

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang pasien datang dengan keluhan kedua mata berair dan

mengganjal sejak 1 minggu yang lalu. Kedua mata dirasakan seperti
berpasir dan ada yang mengganjal. Pasien menyatakan bahwa mata
semakin berair setelah pasien membaca buku dan melihat gadget. Kedua
mata tidak merah, tidak bengkak dan tidak nyeri. Riwayat menggunakan
kacamata ada. Riwayat menggunakan kontak lensa tidak ada. Riwayat
mata terkena benda asing tidak ada. Riwayat orang disekitar menderita
hal yang sama tidak ada.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 63,5 Kg
TB : 145 cm
TD : 189/87
RR : 20 x/menit
Temp : 37 oC
Nadi : 92 x/ menit

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax, abdomen dan ekstremitas

dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus : Mata : konjungtiva anemis -/- ; tidak ada
papil, tidak ada folikel, benda asing tidak ada. Kornea jernih. Tidak ada
penurunan visus.

C. Diagnosis

Dry eye syndrome

D. Penatalaksanaan

Cendo lyteers 3 x 1 tetes

KIE : tidak mengucek mata, mengurangi pengggunaan gadget.

E. Tindakan Medis
-

F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja

-
4.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Nurhayati, Perempuan, 27-07-1984

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan keputihan sejak 7 hari

yang lalu. Keputihan berwarna putih kekuningan, tidak berbusa, berbau
seperti ikan busuk. Pada kemaluan terasa gatal. Riwayat menggunakan
sabun sirih ada. pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada nyeri
saat berhubugan seksual. Riwayat hubungan seksual hanya dengan suami.
Suami bekerja sebagai karyawan swasta.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 54 Kg
TB : 154 cm
RR : 22 x/menit
Temp : 36,7 oC
Nadi : 90 x/ menit

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax, abdomen dan ekstremitas

dalam batas normal.

C. Diagnosis

BV

D. Penatalaksanaan
Metronidazole 2 x 500 mg selama 7 hari

KIE : menjaga kelembaban kelamin, tidak menggunakan sabun sirih atau

sejenisnya.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
-
5.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Poniman, Laki-laki, 22-05-1973

No MR : 3825 A

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1

minggu yang lalu. Pusing meningkat apabila berpindah posisi. Pusing
diikuti dengan mual muntah.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 62 Kg
TB : 171 cm
TD : 148/72 mmhg
RR : 20 x/menit
Temp : 36.6 oC
Nadi : 79 x/ menit

Pemeriksaan umum : Thorax, abdomen, genital, dan ekstremitas

dalam batas normal.

C. Diagnosis

BPPV

D. Penatalaksanaan

Betahistine maleat 2 x 6 mg.

KIE : jika ingin berpindah posisi pelan-pelan. Latihan pembiasaan
menggunakan manuver brandt daroff.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
-
6.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Tjang sian lian, Perempuan, 03-08-1958

No MR : 8357 B

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah dan

terasa mengganjal sejak 3 minggu yang lalu. Penglihatan tidak tergangu.
Pasien sudah berobat ke dokter tapi tidak mengalami perbaikan. Riwayat
berkontak dengan dedaunan tidak ada. riwayat menggunakan kontak
lensa tidak ada.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 47 Kg
TB : 147 cm
TD : 146/86 mmhg
RR : 20 x/menit
Temp : 37,9 oC
Nadi : 81 x/ menit

Pemeriksaan umum : Thorax, abdomen, genital, kulit dan

ekstremitas dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus : mata : konjungtiva hiperemis +/+, papil (-)
folikel (-). palpebra tampak masuk ke arah dalam diikuti dengan bulu
mata yang mengarah ke arah dalam mata.
C. Diagnosis

Trichiasis dengan entropion

D. Penatalaksanaan

Rujuk pasien ke spesialis mata

KIE : jangan dikucek

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
-
7.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Arianto, laki-laki, 15-03-1974

No MR : 16537 A

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang kontrol untuk diabetes melitus tipe II.

Sebelumnya pasien telah didiagnosis DM tipe II dengan gula darah
sebelumnya 195 mg/dL. Pasien masih mengeluhkan sering merasa haus,
BAK berkali-kali, dan merasa lapar tidak ada. Komplikasi berupa kaki
diabetik, mata tidak kabur.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 50 Kg
TB : 160 cm
TD : 118/73 mmhg
RR : 20 x/menit
Temp : 36.5 oC
Nadi : 72 x/ menit

Pemeriksaan umum : Thorax, abdomen, genital, dan ekstremitas

dalam batas normal.
C. Diagnosis

DM tipe II

D. Penatalaksanaan

Glimepirid 2 x 2 mg
KIE : olahraga, kurangi diet yang tinggi gula, pencegahan terhadap kaki
diabetik.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
-
8.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Eka Merdekawati, Perempuan, 17-08-1995

No MR : 14488

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 3

bulan yang lalu. BAB berdarah berwarna merah segar, disekeliling BAB
dan tidak bercampur dengan BABnya. Nyeri pada saat BAB. Pasien
menyatakan tidak merasakan ada daging yang keluar dari lubang anus.
BAB keras. Pasien jarang makan sayur dan buah.
Pemeriksaan Fisik :
BB : 45 Kg
TB : 153 cm
TD : 103/63 mmhg
RR : 20 x/menit
Temp : 36.8 oC
Nadi : 87 x/ menit

Pemeriksaan umum : Kepala, Thorax, abdomen, genital, dan

ekstremitas dalam batas normal

C. Diagnosis

Hemoroid Interna Grade I

Penatalaksanaan Dulcolax 1 x 1

KIE : perbanyak makan buah dan sayur, Sitz bath

D.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
-
9.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Aisyah Syakira, Perempuan, 08-04-2019

MR : 8969 E

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu.
Ingus berwarna jernih. Batuk tidak ada. demam ada dan meningkat pada
malam hari. Disekitar rumah pasien tidak ada orang dengan DBD dan
Covid-19.

Pemeriksaan Fisik :
BB : 9 Kg
TB : 61 cm
TD : -
RR : 28 x/menit
Temp : 36,5 oC
Nadi : 91 x/ menit

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal

C. Diagnosis

Common Cold

D. Penatalaksanaan

Guaifenesin Chlorpheniramine maleate 3 x 1 sendok takar

Vitamin B 12 1 x 1
KIE : makan dan minum yang cukup, istirahat cukup.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
-
10.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Matik Aska, laki-laki, 13-03-2018

MR : 14991 C

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan bengkak pada bibirnya

sejak 1 hari yang lalu. Bengkak tersebut merah dan tidak nyeri, tidak
gatal. Sebelumnya pasien mengkonsumsi ikan. Sesak nafas tidak ada.
bengkak ditempat lain tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :
BB : 14 Kg
TB : 90 cm
TD : -
RR : 28 x/menit
Temp : 36,4 oC
Nadi : -

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal
Pemeriksaan Khusus : bibir : tampak bengkak dan merah di bibir.

C. Diagnosis

Angioedem

D. Penatalaksanaan

CTM 3 x ¼ tab
Dexamethasone 1 x ½ tab
Vitamin B 12 1 x 1
KIE : hindari faktor pencetus, edukasi gejadala angioedem seperti sesak
nafas.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
11.
G. Data Dasar Pasien

Nama : Wahyu Abdul Gani, laki-laki, 28-04-2015

MR : 6633 C

H. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan timbul bisul di kakinya dan

bernannag sejak 5 hari yang lalu. Bisul tersebut telah di garuk oleh pasien.
Sehingga menjadi borok yang mulai mengering. Pasien sering bermain di
luar tanpa menggunakan alas kaki.

Pemeriksaan Fisik :
BB : 14 Kg
TB : 90 cm
TD : -
RR : 28 x/menit
Temp : 36,4 oC
Nadi : -

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal
Pemeriksaan Khusus : Kulit : tampak ulkus dengan tepi meninggi,
bernanah dan kemerahan. Tampak lesi erosi dan eksroriasi disekitarnya.

I. Diagnosis

Ektima

J. Penatalaksanaan

CTM 3 x ½ tab
Salf Oxytetracycline 3 % 3 x 1
KIE : hindari menggaruk lesi, jaga higienitas kaki

K. Tindakan Medis
-
L. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
12.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Suminem, perempuan, 08-09-1966

MR : 893 B

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terus menerus

setiap malam sejak 3 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
pundak. Riwayat hipertensi pada keluarga ada yaitu pada ibu pasien..

Pemeriksaan Fisik :
BB : 62 Kg
TB : 156.5 cm
TD : 144/71
RR : 20 x/menit
Temp : 36,4 oC
Nadi : 96

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal

C. Diagnosis

Hipertensi essensial grade I

D. Penatalaksanaan

Amlodipine 2 x 5 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
KIE : hindari makanan tinggi garam, kontrol hipertensi dan minum obat
teratur

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
13.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Sahida Warti, perempuan, 21/04/71

MR : 1827 B

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan gatal pada selangkangan

sejak 1 minggu yang lalu. Gatal tersebut meningkat pada saat pasien
berkeringat. Pasien mengunakan pakaian berlapis-lapis dan tidak
menggantikan jika lembab. Pasien mandi hanya 1 kali sehari dan
terkadang tidak mengganti bajunya. Pasien tidak ada riwayat kontak
dengan binatang, tidak ada keluarga dan orang sekitar yang menderita
penyakit yang sama. Pasien tidak ada riwayat penyakit DM Tipe II, HIV
dan riwayat minum obat kortikosteroid tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :
BB : 90 Kg
TB : 151 cm
TD : 131/80
RR : 20 x/menit
Temp : 36,4 oC
Nadi : 96

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal

Pemeriksaan khusus : Kulit : tampak gambaran polisiklik di selangkangan

pasien
C. Diagnosis

Tinea Cruris

D. Penatalaksanaan

Ketoconazole cream 2 % salf 2 x 1

KIE : hindari penggunaan pakaian berlapis-lapis, jaga higienitas tubuh,
mandi dua kali sehari.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja
13.
A. Data Dasar Pasien

Nama : Sahida Warti, perempuan, 21/04/71

MR : 1827 B

B. Data Ringkasan Penyakit

Seorang Pasien datang dengan keluhan gatal pada selangkangan

sejak 1 minggu yang lalu. Gatal tersebut meningkat pada saat pasien
berkeringat. Pasien mengunakan pakaian berlapis-lapis dan tidak
menggantikan jika lembab. Pasien mandi hanya 1 kali sehari dan
terkadang tidak mengganti bajunya. Pasien tidak ada riwayat kontak
dengan binatang, tidak ada keluarga dan orang sekitar yang menderita
penyakit yang sama. Pasien tidak ada riwayat penyakit DM Tipe II, HIV
dan riwayat minum obat kortikosteroid tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :
BB : 90 Kg
TB : 151 cm
TD : 131/80
RR : 20 x/menit
Temp : 36,4 oC
Nadi : 96

Pemeriksaan umum : Kepala, thorax dan ekstremitas dalam batas

normal

Pemeriksaan khusus : Kulit : tampak gambaran polisiklik di selangkangan

pasien
C. Diagnosis

Tinea Cruris

D. Penatalaksanaan

Ketoconazole cream 2 % salf 2 x 1

KIE : hindari penggunaan pakaian berlapis-lapis, jaga higienitas tubuh,
mandi dua kali sehari.

E. Tindakan Medis
-
F. Usulan Dokter pendamping terhadap kinerja