Data Log Borang

dr. No. 1
Tgl Pelayanan : 15 Januari 2020
Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Tn. K, 67 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan mengeluh pusing berputar sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengaku
berjalan sempoyongan hingga hampir terjatuh. Keluhan adanya telinga berdenging disangkal oleh pasien. pasien
mengatakan sempat muntah sebanyak 3x dikarenakan pusing berputar tersebut.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 150/100
N : 58 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36, 8 C
SpO2 : 98%

Kulit : tampak depigmentasi pada regio manus dan pedis yang rata dengan permukaan kulit
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nystagmus horizontal (+)
Abdomen : cembung, supel, BU +, nyeri tekan epgastrium (+)
Tes Romberg : positif
PF lain dalam batas normal

EKG : sinus ritme

Pemeriksaan laboratorium :
Hb 13,3
Ht 41
Leukosit 8300
Trombosit 332000
GDS 125

Diagnosis : Vertigo perifer + HT grade 2 + Vitiligo

Tindakan/ Terapi :

Injeksi ondansetron 1x1, IV (ekstra)

Injeksi OMZ 1x1, IV (ekstra)
Betahistin mesilat 3x12 mg, PO
Amlodipine 1x5 mg, PO
Observasi, bila keluhan berkurang BLPL
 Data Log Borang
dr. No. 2
Tgl Pelayanan : 14 Januari 2020
Kegiatan : Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Ny. T, 61 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong anaknya dan dikatakan merasa lemas sejak 3 jam SMRS.
Pasien dikatakan tidak mau makan ataupun minum semenjak 2 hari SMRS. Anak pasien mengatakan bahwa
pasien menderita kanker serviks sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah di kemoterapi. Pasien hanya menjalani
terapi herbal. Awalnya, sempat ada perdarahan yang tidak begitu banyak dari jalan lahir. Namun, saat datang ke
RS perdarahan sudah tidak ada lagi. Keluhan mencret dan muntah disangkal.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : CM
TD : 140/80
N; 109 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C
SpO2 : 96%

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-)

Leher : tidak ada pembesaran KGB
Cor : BJ S1 S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS kanan tidak sama dengan kiri, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, BU +, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, pada patella dextra didapatkan terdapat massa berukuran 8x5x3 cm yang
terfiksir, keras, nyeri tekan (-)

Hasil laboratorium :
Hb 5,5
Ht 14,7
Leukosit 5200
Trombosit 216000

Hasil biopsy :
- Sesuai dengan karsinoma sel skuamosa, berkeratin, diferensiasi buruk
- Infiltrasi limfosit ringan-sedang
- Tidak ditemukan invasi limfa vascular
Hasil foto thorax : kesan nodul multiple paru bilateral, sugestif metastasis
Hasil USG : kesan massa pada serviks, hidronefrosis bilateral
Hasil foto cruris dextra AP Lateral : kesan malignant bone tumor infracondylar tibia tanpa fraktur
Diagnosis : Anemia e.c Ca Serviks stadium IIIB dengan metastasis

Tindakan/ Terapi :

Infus RL : D5 1:1, 30 tpm

Injeksi OMZ 1x1 vial, IV

Advis Sp.OG :
- ACC rawat
- Transfusi PRC 2 labu (500 cc) hingga Hb mencapai 10 g/dl
 Data Log Borang
dr. No. 3
Tgl Pelayanan : 13 Januari 2020
Kegiatan : Gawat darurat
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Tn. A, 51 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong temannya dan dikatakan tersetrum listrik sekitar 30 menit
SMRS. Pasien dikatakan sedang bekerja di atas genting, kemudian diakui temannya pasien tiba-tiba terjatuh
setelah tidak sengaja menyentuh kabel listrik yang terjuntai. Teman pasien tidak begitu mengetahui dengan jelas
bagaimana kronologis kejadiannya.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : Delirium GCS 10 E3M3V4
TD : 140/90
N : 96
RR :20
S : 36,5 C
SpO2 : 92%

Status generalis dalam batas normal

Status lokalis :
At regio facialis : tampak luka bakar grade 1
At regio pedis dextra : tampak luka bakar grade 4

Hasil laboratorium
Hb 13,9
Ht 42
Leukosit 17.100
Trombosit 361.000
GDS 189
Ureum 31,0
Kreatinin 1,02

EKG : irama sinus

Diagnosis : Electrical injury

Tindakan/ Terapi :

O2 2lpm
Infus NaCL 0,9% 20 tpm
Injeksi ceftriaxone 2x1 gr, IV
Injeksi keren 3x1, IV
Injeksi OMZ 1x1, IV
PCT 3X500 mg, PO
Burnazin zalf

Rencana : periksa Na, K

Catatan Pendamping:
 Data Log Borang
dr. No. 4
Tgl Pelayanan : 09 Januari 2020
Kegiatan : IGD
Unit Pelayanan : Gawat darurat
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Tn. D, 42 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan batuk lama. Batuk diakui terjadi sejak sekitar 1 bulan SMRS.
Pasien mengaku batuk berdahak dan sempat keluar dahak bercampur dengan darah. Keluhan penurunan berat
badan diakui, pasien tidak begitu mengetahui berapa banyak penurunan berat badannya, namun ia merasa
pakaiannya menjadi longgar. Adanya keringat malam yang banyak juga diakui pasien. pasien juga mengaku
sempat merasakan demam yang tidak begitu tinggi sekitar 1 bulan ini, namun hanya mengobatinya dengan obat
warung. Riwayat merokok diakui. Riwayat di lingkungan sekitar pasien ada yang menderita TB Paru disangkal.
pasien belum pernah berobat TB Paru sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD :110/ 80
N: 113 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,2 C
SpO2 : 89 %

PF dalam batas normal

Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-

Foto thorax PA : kesan infiltrate pada kedua lapang paru, coracan bronkovaskular bertambah

Diagnosis : Hemoptoe e.c Susp. TB Paru

Tindakan/ Terapi :

Infus RL 20 tpm
Injeksi Asam tranexamat 3x1 vial, IV
Injeksi vit.K 3x1, IV
Paracetamol 3x1 tab, PO
Codein 3x20 mg, PO

Rencana : screening TB
 Data Log Borang
dr. No. 5
Tgl Pelayanan : 19 Januari 2020
Kegiatan : IGD
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Ny. Y, 59 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam SMRS. Pasien mengaku sesak nafas
yang terjadi disertai dengan suara berbunyi. Riwayat asma diakui oleh pasien, dan pasien mengaku rutin
mengontrolnya dengan menggunakan teofilin. Namun saat datang ke IGD pasien mengatakan bahwa sesak yang
dirasakannya semakin memberat sehingga pasien lebih nyaman dalam keadaan duduk. Pasien mengatakan sulit
untuk berbicara dalam kalimat. Pasien juga mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 14 tahun yang lalu dan
rutin berobat dengan menggunakan amlodipine 5 mg. namun saat datang ke IGD pasien mengaku belum
meminum obatnya dikarenakan obatnya habis. Keluhan sakit kepala disangkal, keluhan bicara rero dan lemah
anggota gerak disangkal.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : CM
TD : 220/120
N : 100 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 36,5 C
SpO2: 90%

PF lain dalam batas normal

Pulmo : VBS ka=ki, rh -/-, wh +/+

Hasil laboratorium :
Hb 16,9
Ht 50
Leukosit 7100
Trombosit 360.000

GDS 115
Ureum 18,1
Kreatinin 0,91

Diagnosis : Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Serangan Berat + HT Urgensi

Tindakan/ Terapi :

Memasang infus

O2 4 lpm dengan nasal kanul

Infus D5%+Aminofilin 2 ampul, 20 tpm
Nebu combivent per 8 jam
Injeksi dexametason 3x2 ampul, IV
n-asetilsistein 3x1, PO
Captopril 3x25 mg, PO
Amlodipin 1x10 mg, PO
 Data Log Borang
dr. No. 6
Tgl Pelayanan : 25 Desember 2019
Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Ny. S, 37 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Pasien mengatakan demam
dirasakan dari sore ke malam hari dan tidak begitu tinggi. Pasien mengatakan kadang juga ada menggigil pada
malam hari. Pasien sudah mengobati demamnya dengan obat warung namun belum ada perbaikan. Selain itu,
pasien juga mengeluh adanya mual dan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dikatakan tidak menjalar. Pasien menyangkal
adanya muntah. Selain itu pasien juga mengeluh bahwa ia kurang nafsu makan karena mulutnya terasa pahit.
Keluhan mencret disangkal. pasien mengaku sulit BAB sekitar 5 hari SMRS.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/80
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 38 C
SpO2 : 99%

Lidah tampak typhoid tongue

Abdomen : datar, supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Hasil laboratorium :
Hb 13,7
Ht 41
Leukosit 5.700
Trombosit 157.000
S.Typhi O 1/320
S.Paratyphi O 1/320
s. Typhi H 1/320
GDS 128

Diagnosis : Typhoid Fever

Tindakan/ Terapi :

Memasang infus

Inf. RL 20 tpm
Injeksi cefotaxime 2x1 gr, IV
Injeksi OMZ 1x1, IV
Paracetamol tab 3x500 mg, PO
Sucralfate syrup 4XC1
 Data Log Borang
dr. No. 7
Tgl Pelayanan : 18 Januari 2020
Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Tn. A
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan muntah sebanyak 4x hari ini, pasien mengatakan
memuntahkan setiap makanan dan minuman yang ia konsumsi. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 4
jam SMRS. Nyeri ulu hati dikatakan tidak menjalar. Keluhan adanya demam disangkal, keluhan adanya mencret-
mencret disangkal.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 99%

PF lain dalam batas normal

Abdomen : datar, supel, BU +, nyeri tekan epigastrium(+)

Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

Diagnosis : Gastropati dengan vomitus

Tindakan/ Terapi :

Injeksi ondansetron 1x1 IV (ekstra)

Injeksi OMZ 1x1 IV (ekstra)
Dilanjutkan dengan OMZ 1x1, PO
Sukralfat 3xC1, PO
Observasi, bila keluhan berkurang  BLPL

Catatan Pendamping:
 Data Log Borang
dr. No. 8
Tgl Pelayanan : 15 Januari 2020
Kegiatan : Gawat darurat
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : An. S, 2 th, 12 kg
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong ibunya dan dikatakan mengalami kejang sebanyak 1x di
rumah selama 1 menit. Dikatakan anak kejang dengan seluruh badan kelojotan dan mata mendelik ke atas.
Adanya keluar busa dari mulut dan lidah tergigit disangkal, karena ayah pasien memasukan kain ke mulut pasien
untuk mencegah lidahnya tergigit. Sebelum kejang, pasien mengalami demam tinggi mendadak sejak 1 hari
SMRS. Suhu tidak diukur oleh ibu pasien. pasien belum dimasukkan obat lewat anus dan langsung dibawa ke
RSUD Soreang. Pasien juga dikatakan mengalami batuk pilek sekitar 1 minggu yang lalu, batuk pilek sudah diobati
ke dokter namun belum ada perbaikan.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit berat
Pediatric Glasgow Coma Scale : E2M4V2
N : 130 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 39 C
SpO2 : 95%

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis :
Kaku kuduk : +
Brudzinski I : +
Mata : pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Refleks fisiologis : meningkat
Reflex patologis : Babinski (+/+)

Pemeriksaan laboratorium
Hb 10,2
Ht 30
Leukosit 30.000
Trombosit 337.000

Pungsi lumbal belum dilakukan

Diagnosis : Meningitis Bakterial dengan Sepsis

Tindakan/ Terapi :

Infus RL 1200 cc/24 jam

Injeksi cefotaxime 3x400 mg, IV (skin test)
Injeksi diazepam 3,6 mg, bila kejang, bolus pelan
Infus paracetamol 4x120 mg, IV drip

Advis Sp. A :
Injeksi cefotaxime 3x400 mg, IV (skin test)
Injeksi amikasin 3x40 mg, IV (skin test)
Injeksi dexametason 3x4 mg, IV
Terapi lain lanjut
 Data Log Borang
dr. No. 9
Tgl Pelayanan : 15 Januari 2020
Kegiatan : IGD
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Tn. D, 25 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan nyeri
ulu hati dirasakan tidak menjalar. Nyeri bertambah jika ditekan. Pasien juga mengatakan terdapat demam yang
tidak begitu tinggi sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan demam dirasakan dari sore ke malam hari dan tidak
begitu tinggi. Jika terasa demam, pasien hanya mengompres menggunakan air dingin dan belum meminum obat
apapun. Pasien mengaku adanya muntah sebanyak 1 kali. Selain itu pasien juga mengeluh bahwa ia kurang nafsu
makan karena mulutnya terasa pahit. Keluhan mencret disangkal. pasien mengaku sulit BAB sejak 7 hari SMRS.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 37,6 C
SpO2 : 99%

Lidah tampak typhoid tongue

Abdomen : datar, supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Hasil laboratorium :
Hb 12,8
Ht 38
Leukosit 4.700
Trombosit 258.000
S.Typhi O 1/320
s. Typhi H 1/160
GDS 115

Diagnosis : Typhoid Fever

Tindakan/ Terapi :

Infus RL 20 tpm makro

Injeksi cefotaxime 2x1 gr, IV
Injeksi ondansetron 3x1, IV
Injeksi OMZ 1x1, IV
Sucralfate syrup 3x c1, PO
 Data Log Borang
dr. No. 10
Tgl Pelayanan : 05 Januari 2020
Kegiatan : IGD
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : An. S, 4 th, 13 kg
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang
timbul dan paling dirasakan pada sore ke malam hari. Demam dikatakan tidak begitu tinggi. Menurut ibunya, 7
hari sebelumnya, pasien juga sempat demam yang tidak begitu tinggi namun demam dapat turun dengan obat
panas. Pasien dikatakan juga merasakan nyeri perut sejak 7 hari yang lalu. Nafsu makan pasien dikatakan
menurun. Adanya keluhan muntah, mencret atau sulit BAB disangkal.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
N : 114 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 38,6 C
SpO2 : 97 %

Kepala : ubun ubun cekung(-)

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Mulut : typhoid tongue (+)
Abdomen : cembung, supel, BU +, nyeri tekan epigastrium (+)
PF lain dalam batas normal

Hasil laboratorium :
Leukosit 5.800
S. typhi O 1/320
s. paratyphi CO 1/320
s. paratyphi BH 1/40
s.paratyphi CH 1/40

Diagnosis : Demam Typhoid

Tindakan/ Terapi :

Infus RL 1300 cc/24 jam

Injeksi cefotaxime 3x450 mg, IV
Paracetamol syrup 3xcth 1, PO
 Data Log Borang
dr. No. 11
Tgl Pelayanan : 19 Januari 2020
Kegiatan : IGD
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Anamnesis + Data Diri : Ny. T, 61 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 3 hari SMRS dan
memberat sejak 4 jam SMRS. Pasien mengatakan sedang berobat jantung di poli jantung. Pasien mengatakan
kalau ia menggunakan 3 bantal untuk tidur sehingga tidak terasa begitu sesak saat tidur. Untuk berjalan ke kamar
mandi pun juga dirasakan sudah membuatnya sesak. Keluhan adanya nyeri dada disangkal, keluhan adanya nyeri
perut juga disangkal.

RPO :
Concor 1x2,5 mg
Furosemid 1x20 mg
KSR 1x1
Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD: 120/80 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8 C
SpO2 : 94%

PF lain dalam batas normal

JVP tidak meningkat
Cor : batas jantung melebar, BJ S1 S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-, slem-/-
Abdomen : datar, supel, BU +, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2s, pitting edema (+/+)

EKG : irama sinus

Foto thorax PA : kesan kardiomegali, elongasio aorta

Hasil laboratorium :
Hb 14,1
Ht 43
Leukosit 7700
Trombosit 330000
GDS 122
Ureum 22,7
Kreatinin 0,91

Diagnosis : CHF FC III-IV

Tindakan/ Terapi :

O2 3lpm dengan nasal kanul

Infus D5 asnet
Injeksi Lasix 3x2 ampul, IV
Pasang kateter
Obat poli lanjutkan
Catatan Pendamping:

TTD