Borang Bedah

UKP RS/ BEDAH
1. CELLULITIS PEDIS
Ny.A, 56thn, 156cm, 65kg
S : Nyeri pada tungkai kanan sejak 2 hari SMRS. Nyeri disertai bengkak kemerahan + nyeri tekan
+ muncul tiba – tiba semakin lama semakin membesar. Awalnya luka kecil kemudian kemudian
luka mengering tetapi kaki bengkak. Riwayat penyakit DM dan HT disangkal.
O: TD 130/80 RR 18x/min HR 97x/min SatO2 95% T 36.9C

GCS 15 E4V5M6 kesan CM
Kepala : normocephal KA-/-, SI -/-
Leher : massa - jejas – deviasi -
Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/-
Abdomen :soepel bu+ nt-
Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/-
Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/-
Status lokalis : pada pedis dextra kemerahan pada pergelangan kaki disertai panas dan nyeri
tekan, undulasi –
Lab : Ht 12. 4 WBC 12.500 Trombosit : 345.000
P: IVFD NacCL 0.9% / 24 jam

Ketorolac injeksi 3 x 1amp
Ceftriaxone 2 x 1 gram
2. ULKUS PEDIS DEXTRA + GANGREN + DM + AKI
Ny. S, 57thn, 167cm,75kg
S: Pasien datang dg keluhan luka yang tidak mengering sejak 2 minggu SMRS. Pasien sudah
berobat ke klinik namun luka tidak mengering. Riw DM tipe 2 rutin minum obat ( lupa nama
obat).
O: TD 120/70 RR 18x/min N 80x/min T 36.7

Kepala : normocephal ka-/-
Thorax : s1s2 reg mur2- gallop-
Vs +/+ rh-/- wz-/-
Abdomen: soepel bu + nt-
Ext atas: hangat + crt<2s
Status lokalis : luka pada pedis dextra pus + dasar luka tendon bergaung + tepi luka irreguler
dengan eritem kulit
Lab : Hb 10.3 WBC 21.900 Trombosit 475.000 GDS 269 Ur 36 Cr 1.03
Xray Thorax : dalam batas normal
Xray Pedis : diskontinuitas tulang pada digit 1 pedis dextra
EKG : dalam batas normal
P:
IVFD RL / 24 jam
Metformin 3x500
Ceftriaxone 2x1 gram
Ketorolac amp 3x1
Omz 3x1
Pertimbangan amputasi
3. PERITONITIS + APPENDICITIS PERFORASI
An.SN, 16 th, 160cm, 60kg
S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut muncul mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri
muncul tiba – tiba dan menetap tidak ada faktor yang memperingan dan memperberat.
Mengaku sempat BAB diare 3 hari SMRS BAK tidak ada keluhan. Mual dan muntah >3x 1 hari
SMRS. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk sesak disangkal pasien.
O : GCS 15 CM TD 100/70 HR 102 RR 18 T 38.4

Abdomen :soepel – bu+ turun nt + disemua lapang abdomen. Perut papan +
Lab Hb : 6.5 L : 28.570 Ur : 23 CR : 0.38 GDS : 160

Xray Abdomen 3 posisi : dilatasi usus dan udara bebas (pneumoperitoneum)
P: IVFD NaCL 0.9% / 24 jam

Ranitidine injeksi 1 ampul
Ceftriaxone 1 x 2gram
Puasakan pasien
Rencana operasi CITO
4. HERNIA SCROTALIS DEXTRA IRREPONIBLE
An.SA, 5th, 100cm, 16kg

S: pasien datang dengan keluhan benjolan pada buah zakar kanan membesar sejak 4 hari SMRS.
Awalnya benjolan muncul +- 6 bulan SMRS kecil dan bisa keluar masuk sendiri. Saat ini benjolan
tidak bisa masuk lagi dan membesar. Disertai rasa nyeri. Mual dan muntah disangkal pasien.
Flatus jarang BAB terakhir 4 hari SMRS BAK tidak ada keluhan
O : GCS 15 CM TD 160/90 HR 105 RR 20 Sat 96% T 37

Abdomen :soepel + bu+ nt+
Genital : scrotum dextra benjolan uk 20x20cm batas tidak tegas, perabaan lunak bu+ nyeri
tekan + hiperemis +
Lab Hb : 13.9 L :4.800 T:272.000 GDS 106 Ur 32.5 Cr 0.9

Xray Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
P: IVFD Futrolit 20 tpm/24 jam

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg amp
Injeksi Omeprazol 2 x 40 mg amp
Persiapkan operasi
5. CELLULITIS PEDIS
Tn. M, 81thn, 170cm, 60kg
S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 2 hari SMRS. Bengkak+ kemerahan+
nyeri tekan+ . Mengaku sering kaku di pagi hari. Riwayat luka dan trauma disangkal.
O : GCS 15 CM TD 140/90 HR 100 RR 20 Sat 99% T 36.7
Kepala : normocephal KA+/+, SI -/-

Abdomen :soepel + bu+ nt-
Genital : dbn
Status lokalis pada genu pedis sx bengkak + kemerahan + nyeri tekan + perabaan panas + luka
terbuka -
Lab Hb : 12 L :227.900 T:340.000 GDS 129 Ur 26 Cr 0.8
Xray Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
A: Selulitis
P: IVFD NaCL 500 cc 20 tpm

Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram
Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp
Injeksi Ketorolac 3 x 1 amp
Metylprednisolone 3 x 16 mg
6. ILEUS OBSTRUKTIF
Tn. S. 70thn, 170cm, 70kg
S : Nyeri perut sejak 1 minggu SMRS nyeri seperti ditusuk, nyeri hilang timbul. Pasien mual dan
muntah saat makan. Isi air bercampur makanan. Intake turun. Pasien mengaku sulit BAB harus
di colok dulu baru keluar, BAB sedikit – sedikit. BAB terakhir 4 hari SMRS flatus terakhir 1 hari
yang lalu. BAK tidak ada keluhan .
O: GCS 15 CM TD 120/80 HR 86x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.6C

Abdomen :soepel + bu+ nt +
Genital : dbn
Lab Hb : 11.7 L :12.460 T:258.000 GDS 144 Cov 19 RDT : non reactive
BNO 3 posisi : peritoneal fat masih jelas, air fluid level + , persebaran udara tidak merata
Xray Thorax : cardiomegali
EKG : sinus ritem
P:
IVFD NaCL 0.9% loading 1000 cc
Ketorolac 1 x 30 mg amp
Klisma
Ceftrixone 2 x 1 gram IV
Omz 2 x1 vial IV
Rencana USG
7. VULNUS EXCORIATUM
An. GG, 17thn, 165cm, 65kg

S : Pasien datang post dikeroyok 4 jam SMRS dengan multiple injury. Penurunan kesadaran
kejang muntah disangkal pasien. Pasien mengalami luka terbuka di punggung dan tangan kiri.
O : GCS 15 CM TD 90/60 HR 100x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.8C
Kepala : normocephal KA-/-, SI -/- kaku kuduk -

Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/- retraksi -
Abdomen :soepel + bu+ nt -
Genital : dbn
Status lokalis :
Luka terbuka manus sx ukuran +- 10 cm dasar otot , tendon dan pembuluh darah arteri radialis
teraba akral hangat, jari – jari tidak bisa digerakan
Multiple vulnus punctum pada punggung ukuran +- 5x1 cm
Lab Hb : 11.2 L :10.580 T:346.000 Cov 19 RDT : non reactive

Xray manus sx : tidak tampak diskontinuitas tulang
P : IVFD NaCL 0.9% 1000 CC loading

Hecting situasional
Tetagam inj
Ceftriaxone 1 x 2 gram
8. ACUTE ABD + PERFORASI GASTER
Tn. G, 48 th, 175cm, 69kg
S : Pasien datang dengan nyeri perut mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasa terus
menerus, tidak ada faktor yang meringankan. Pasien mual dan muntah terus menerus sejak 1
hari smrs. Muntah isi air dan makanan, muntah hijau disangkal. BAB terakhir 2 hari SMRS. BAK
tidak ada keluhan. Demam disangkal.
O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 130/80 HR 80x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.9C
Kepala : normocephal KA+/+, SI -/- kaku kuduk -

Abdomen :soepel – bu turun nt + disemua lapang perut psoas sign -
Genital : dbn

Abdomen 3 posisi : free air + peritoneal fat line -
Xray Thorax : cardiomegali
EKG : sinus rhythm
P : Pasang DC dan NGT

IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 3 x 1 amp injeksi
Ranitidine 2 x 1 amp injeksi
Cefrtriaxone 2 x 1 gram amp injeksi
Persiapan operasi
9. ABSES SUBMANDIBULA
An. Y, 7thn, 100cm, 16kg
S : Pasien datang dengan nyeri dan bengkak pada wajah sebelah kiri sejak 1 minggu SMRS.
Awalnya berupa bisul kecil kemudian meluas bengkak merah dan bernanah. Pasien mdemam
sejak 3 hari SMRS. Sulit membuka mulut. Intake turun. Sesak napas disangkal.
Kepala : normocephal KA+/+, SI -/- kaku kuduk –

Masa pada submandibula sinistra kemerahan + nyeri tekan + teraba hangat+ ukuran +- 10x3 cm
undulasi +
Abdomen :soepel – bu + nt-
Genital : dbn

Xray Thorax : cor dan pulmo dbn
EKG : sinus rhythm
P : Rencana Insisi drainase

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Ketorolac 3 x 1 amp injeksi
Omeprazole 2 x 1 amp injeksi
Cefrtriaxone 2 x 1 gram amp injeksi
10. APPENDISITIS
An. TR, 14thn, 150cm, 60kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 jam SMRS. Nyeri diperparah
ketika pasien sedang bergerak. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah isi makanan dan air
4x hari ini. Demam dirasa pasien sejak 1 hari smrs. BAB terakhir 1 hari SMRS. BAK tidak ada
keluhan.

Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh+/+ wz-/- retraksi –
Abdomen :soepel – bu + n+ rovsing + mc burnery+ psoas – obturator sign +
Genital : dbn
Ekstremitas atas : hangat +/+ edem +/+
Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem +/+ pitting
Lab Hb : 12.4 L :14.000 N :90 L: 19 T:323.000 Cov 19 RDT : non reactive

Abdomen 3 posisi : free air – peritoneal fat line +
P:
Puasakan Pasien
IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
Inj ceftriaxone 2 x 1 gram
Inj ketorolac 1 amp
Perisiapkan operasi
11. HERNIA INGUINAL IRREPONIBLE
Tn. TH, 32thn, 170cm, 70kg

S : Pasien datang dengan keluhan benjoan pada lipat paha kanan sejak 1 hari SMRS. Benjolan
awalnya keluar masuk sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini benjolan keluar dan tidak bisa masuk
lagi. Terasa nyeri. Pasien mengeluhkan mual muntah disangkal. Intake turun. BAB terakhir 2
hari yang lalu BAK tidak ada keluhan.

Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/- retraksi –
Abdomen :soepel – bu + n- +
Genital : dbn
Ekstremitas atas : hangat +/+ edem +/+
Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem +/+ pitting
Status lokalis : pada regio inguinal kanan terdapat masa ukuran +- 10 cm x 5 cm kemerahan +
nyeri tekan + BU+
Lab Hb : 12.4 L :17.160 T: 345.000 Cov 19 RDT : non reactive

P:
Puasakan Pasien
Pasang DC dan NGT
IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
Inj ceftriaxone 2 x 1 gram
Inj ketorolac 1 amp
Perisiapkan operasi
12. PERITONITIS + APPENDICITIS PERFORASI
An.CF, 12thn, 140cm, 35kg
S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut muncul mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri
muncul tiba – tiba dan menetap tidak ada faktor yang memperingan dan memperberat.
Mengaku sempat BAB diare 3 hari SMRS BAK tidak ada keluhan. Mual dan muntah >3x 1 hari
SMRS. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk sesak disangkal pasien.
O : GCS 15 CM TD 100/70 HR 102 RR 18 T 38.4

Abdomen :soepel – bu+ turun nt + disemua lapang abdomen. Perut papan +
Lab Hb : 6.5 L : 28.570 Ur : 23 CR : 0.38 GDS : 160

Xray Abdomen 3 posisi : dilatasi usus dan udara bebas (pneumoperitoneum)
P: IVFD NaCL 0.9% / 24 jam

Ranitidine injeksi 1 ampul
Ceftriaxone 1 x 2gram
Puasakan pasien
Rencana operasi CITO
13. ABSES SUBMANDIBULA
Tn. SC, 63thn, 168cm, 69kg
S/ Benjolan pipi kiri sejak 5 hari yll disertai nyeri. Mulut sulit membuka. Riw gigi berlubang
Gds terakhir 127
O: Kes CM
TD 140/80
Rr 22x
Hr 84
S 36.5
Kepala : normocephal ka -/- si -/-

Thorax : s1s2 reg mur2- gallop-
Vs +/+ wz -/- rh -/-
Abdomen : bu+ soepel
Extremitas : hangat crt<2s edema -/-
Swab pcr hasil -
Expertise thorax : pneumonia dx susp bacterial
Lab : Hb 9.2 L:14.000 T : 192.000
P: ivfd nacl 0.9% 20 tpm

Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Inj ranitidine 2 x 1 amp
Metformin 3 x 500
Inj levo
14. RUPTUR TENDON FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIAL
An.WD, 16thn, 160cm, 60kg
S : Pasien datang dengan keluhan luka pada tangan kanan post terkena gir motor 6 jam SMRS.
Tangan terasa baal + masih bisa di gerakan + pasien sudah berobat ke RS Proklamasi.
O : CM . TD 120/80
HR 85x/min
RR 18x/min
T 36.6
Kepala: normocephal KA -/- SI-/-
Leher : pembesaran KGB -
Thorax : simetris retraksi - s1s2 reg mur2- gallop-
Vs +/+ wz -/- rh -/-
Abdomen : soepel bu +
Eks : hangat crt<2s
Status lokalis : ad regio antebrachii dextra tampak vulnus laceratum 8x2cm dasar otot
pendarahan aktif - tampak tendon +
ROM digit II terbatas flexi - ekstensi +
Lab : Hb 10.8 L:11.000 T:226.000
P : hecting situasional +
Inj tetagam
IVFD NaCL 0.9% /24 jam
Inj ketorolac 3 x 1 amp

Inj Ceftriaxone 1x1 amp
Inj ranitidine 2 x 1 amp
15. VULNUS PUNCTUM
Ny D, 54 thn, 167cm, 70kg
Ringkasan Singkat Penyakit
S : Pasien datang dengan keluhan luka pada telapak kaki post tertusuk paku 3 hari yang lalu.
Pasien mengeluhkan nyeri. Demam, kejang dan kaku otot disangkal pasien.
O: TD 120/80 RR18x/min HR100x/min Sat 97% T36.7

Kepala : normocephal KA-/-
Thorax : s1s2 reg + m_ g- Vs+/+ rh-/- wz-/-
Penatalaksanaan
Suntik ATS 0.5 ml IM
Metronidazol 3 x 500
As Mef 2 x1 tab PRN nyeri
Antasida 2 x 1 tab
16. VULNUS LASERATUM
Ny B. 47 thn, 170cm, 60kg
S : Pasien datang dengan keluhan luka pada telinga bagian luar. Pasien merupakan korban
kekerasan warga setempat karena tertangkap mencuri. Pasien menyangkal sempat tidak sadar,
muntah menyemprot, pandangan kabur. Pasien mengeluhkan nyeri.

Penatalaksanaan
Hecting
Amoxicilin 3 x 500
Dexametason 2 x 1 tab
As Mef 2 x 1 tab
Antasida 2 x 1tab
17. Abses Phalanx
Tn H. 32thn. 173thn, 73kg
Ringkasan Singkat Penyakit
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kanan. Post tertusuk duri 3 hari yang lalu.
Saat ini bengkak dan bernanah. Pasien mengeluhkan nyeri, tangan bekak sulit digerakan. Demam
disangkal pasien. Riwayat alergi obat disangkal pasien.

Penatalaksanaan
Eritromicin 2 x 500
Dexa 2 x 1 tab
Paracetamol 3x1 tab
An B.1 th.78cm.10 kg
S : Pasien datang untuk merawat luka post terjatuh dari sepeda 2 hari yang lalu.
O: TD - RR20x/min HR85x/min Sat 99% T36.5

Abdomen :soepel bu+ nt- usia sesuai kehamilan
Vulnus laserasi pada pedis sinistra +- 5 cm dasar otot
P: Perawatan luka
Saleb Gentamicin 2 x1 ue
An T. 3 th. 90cm. 18 kg
S : Pasien datang untuk merawat luka post terjatuh dari motor 2 hari yang lalu.
O: TD - RR20x/min HR85x/min Sat 99% T36.5

Abdomen :soepel bu+ nt- usia sesuai kehamilan
Vulnus laserasi pada pedis sinistra +- 5 cm dasar otot
P: Perawatan luka
Saleb Gentamicin 2 x1 ue
Tn. A; 26 th; 169 cm; 55 kg

S/ luka robek pada tangan kanan setelah terkena mesin, kejasin 1 jam yg lalu SMRS, nyeri (+),
mual (-), muntah (-), pusing (-), perdarahan aktif (-), badan lemah (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 70 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 4
SpO2: 98%
Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran
KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
St. lokalis :
- Luka terbuka pada tangan, ukuran 8x6x2cm dan 5x4x1cm, perdarahan aktif (-)
Lab:
Hb : 10.0
Leu: 6000
Trom: 250.000
HCT : 39%
GDS : 103
Ur/ Cr : 15/0.9
p/
Pro Debridement
IVFD Ringer Laktat 20tpm
Inj. Cefim 2x1g
Inj. Antrain 3x1g
Inj. Ranitidine 2x50mg
21. VULNUS LASERATUM + CKR

Tn. S; 33 th; 170 cm; 75 kg
S/ pasin post KLL, ± 1 jam SMRS, kecelakaan tunggal, pakai helm, wajah tergesek ke aspal, dada
tidak terbentur, keluhan lain pusing (+), mual (+), muntah (-), pingsan (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 4
SpO2:985

KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: Regio Wajah

- Terdapat 2 luka robek didahi ukuran 3x2x1 dan di dagu ukuran 2x2x1, sekitar luka
terdapat luka lecet, dasar luka otot,
- Terdapat luka lecet luas hampir 50% diwajah dan di bagian tangan kanan
Lab:
Hb :13.2
Leu :12.300
Trom : 239.000
HCT : 36%
GDS : 112
Ur/ Cr :20/0.9
P/
IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Cefotaxime 3x1g
Inj. Antrain 3x1g
Inj. Paracetamol 3x1g
Inj. Benocetam 3x3gr
Gentamisin zalf sue
22. HEMOROID INTERNA GD 4
Tn. L; 49 th; 165 cm; 70 kg
S/ pasien mengeluhkan benjolan pada anus, benjolan sudah dari 11 bulan yang lalu, kemarin
bisa dimasukkan atau masuk sendiri, ± 2 minggu benjolam tidak bisa dimasukkan dan semakin
nyeri, keluhan lain badan lemas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), demam (-)
RPD: DM (-), HT (-), Riw. Hemoroid (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD:110/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 4
SpO2: 98%

KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. Lokalis:
- Tampak benjolan yang keluar dari anus, jumlah 1, hiperemis, tidak dapat dimasukkan,
nyeri tekan (+)
Lab:
Hb : 5,2
Leu : 12.500
Trom : 436.000
HCT : 41%
GDS : 106
Ur/ Cr : 19/0,8
Pro hemmoroidektomi
Inj. Cefotaxime 3x1g
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Asam traneksamat 3x500mg
23. HERNIA INGUINALIS DEXTRA
Tn. M; 73 th; 165 cm; 70 kg

S/ benjolan pada selangkangan kanan, keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu SMRS,
benjolan hilang timbul, akhir akhir ini benjolan sering timbul, nyeri (+) minimal, mual (-),
muntah (-), demam (-), BAB (+)
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/90 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2:98%

KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis :
- Benjolan (+), bentuk lonjong, hiperemis (-), bengkak (-), nyeri tekan (-)
- Finger test (+) ujung jari
Lab:
Hb : 12.0
Leu : 9000
Trom : 264.000
HCT : 39%
GDS : 132
Ur/ Cr : 22/1.0
Pro Hernioplasty
Inj. Cefim 2x1g
Inj. Antrain 3x1g
24. STT AXILLA
Ny.S; 53th; 158cm; 62kg

Pasien datang dengan keluhan benjolan di ketiak kanan sejak 1 tahun SMRS. Benjolan awalnya
dikira hanya seperti bisul tetapi lama-kelamaan semakin membesar sampai sebesar kelereng.
Nyeri kadang-kadang suka dirasakan dan mengganggu pasien.
RPD: -
RPO: -
O:
CM
TD 131/80, N 82x, RR 20x, t 36.8, SpO2 99 room air
Mata: anemis/ikterik -
Jantung: BJ 1-2 reg, murmur -
Paru: SDV +/+, Rh -/-
Abd: BU +, NT - Epigastrium
Eks: Akral hangat, CRT <2 detik
Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,6 g/dL
Eritrosit 4,31 juta/uL
Leukosit 5.000/uL
Basofil 0%
Eosinofil 2%
Neutrofil Batang 3%
Neutrofil Segmen 50%
Limfosit 39%
Monosit 6%
Hematokrit 38%
Trombosit 233.000/uL
NLR 1.3
ALC 1.950/uL
BT 1 menit
CT 5 menit
Golongan darah A
Rhesus positif
GDS 83 mg/dL
Swab PCR negatif
Pro eksisi
Konsul Sp.B, Sp.An, Sp.PD
RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gram 30 menit preop
Tn.H; 36th; 164cm; 70kg
Pasien datang dibawa ke IGD oleh temannya dengan keluhan jatuh dari motor 15 menit SMRS.
Jatuh karena terpeleset jalanan yang licin, wajah bagian samping mengenai aspal. Pasien tidak
memakai helm. Nyeri (+). Keluhan lain seperti demam (-), sesak napas (-), muntah (-), pingsan
(-). RPD: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Asthma (-), Alergi (-),
Hipertensi (-), DM (-), Maag (-)
RPK: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 134/82 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,6 °C
RR: 25x/menit
SpO2 : 99%
Kepala: normocephali, status lokalis: tampak vulnus laseratum pada regio frontalis
Mata: CA-/-, SI-/-
Mulut: T1-T1, Hiperemis (-)
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: C : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
P : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU (+), NT (-)
Kulit: Turgor baik, sianosis (-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik, edem -/-/-/-
Status Neurologis: dalam batas normal

Status Lokalis: vulnus laceratum ad regio frontalis 2 cm, perdarahan (+), dasar luka otot
Hecting 2 jahitan di regio parietal

Terapi Medikamentosa
- Amoxcillin 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
Edukasi kontrol jahitan 3 hari lagi
An.N; 3 th; 8kg; 90cm
Pasien datang dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan jatuh dari tangga 30 menit
SMRS. Jatuh karena sedang berlari dan terpeleset, kepala bagian belakang atas mengenai ujung
anak tangga. Nyeri (+), perdarahan (+). Keluhan lain seperti demam (-), sesak napas (-), muntah
(-), pingsan (-).
RPD: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Asthma (-), Alergi (-),
Hipertensi (-), DM (-), Maag (-)
RPK: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,8 °C
RR: 26x/menit
SpO2 : 99%
Kepala: normocephali, status lokalis: tampak vulnus laseratum pada regio frontalis
Mata: CA-/-, SI-/-
Mulut: T1-T1, Hiperemis (-)
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: C : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
P : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU (+), NT (-)
Kulit: Turgor baik, sianosis (-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik, edem -/-/-/-
Status Neurologis: dalam batas normal

Status Lokalis: vulnus laceratum ad regio parietal 3 cm, perdarahan (+), dasar luka otot
A: Vulnus Laseratum Regio Parietal
Hecting 3 jahitan di regio parietalis

Terapi Medikamentosa
- Amoxcillin 3x80 mg pulv
- Paracetamol 3x80 mg pulv
Edukasi kontrol jahitan 3 hari lagi
27. VULNUS PUNCTUM
Ny.N; 30th; 160cm; 59kg
Pasien datang dengan luka tertusuk paku di telapak kaki kanan berukuran +- 0,5-1 cm. Nyeri
pada luka (+), perdarahan (-), dialami 1 jam yang lalu. Di rumah sudah dibersihkan dengan
antiseptik dan diberikan bawang merah. Pasien tidak menyadari ada paku saat dia berjalan.
TD 140/80, N 108x/m, S 36,7 C, RR 22x/m

Nyeri sedang, Composmentis
Status lokalis: vulnus punctum di plantar pedis dextra +- 0,5-1 cm, perdarahan aktif (-), nampak
jaringan otot (+)
Debridement luka
Anestesi lidocain 1 amp
Cross incision
Hecting luka 1 jahitan
Cefixime 2x200 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Ranitidine 2x150 mg
28. VULNUS INCISIVUM + RUPTUR ARTERI
Tn.F; 33th; 157cm; 72kg
Pasien datang dengan luka iris di jempol tangan kanan berukuran +- 3-4 cm. Nyeri pada luka (+),
perdarahan aktif (+), dialami 30 menit yang lalu. Pasien sedang bekerja dan tidak sengaja teriris
kater.
TD 108/76, N 68x/m, S 36 C, RR 18x/m

Nyeri sedang, Composmentis
Status lokalis: vulnus incisivum di phalang dextra digiti 1, perdarahan aktif (+), nampak jaringan
otot, arteri radialis (+)
Stabilisasi Pasien
RL 500 cc guyur
Hecting arteri, 5 hecting kulit
Anestesi Lidocain 3 amp
Cefadroxil 500mg/12 jam
As. Mef 3x500mg
Ranitidin 2x150mg
29. ULKUS DM
Tn.S; 60th; 167cm; 55kg
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak ½ bulan yang lalu. Awalnya berupa
luka kecil yang kemudian melebar sejak 3 hari, nyeri (+). Kleuhan lain berupa badan lemas dan
nafsu makan yang menurun., batuk (-), mual (-), muntah (-), demam (-).BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien masih bisa makan dan minum seperti biasa. Riwayat alergi disangkal. Riw.
DM (+) tidak terkontrol.
KU : cukup
Kes : CM
TD : 109/78 mmHg
N : 66x/menit
S : 36,5 ‘C
RR : 20x/menit
Kepala : normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks :
I : pergerakan simetris
P : VF simetris
P : sonor/sonor
A : BND vesikuler, Wh-/-, Rh-/-, BJ I&2 reguler, Gallop -, Murmur -
Abdomen :
I : flat
A : BU (+), 5x/m
P : Nyeri ketok (-), timpani
P : Nyeri tekan (-), supel
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2", Edema (-/-/-/-)
Status lokalis :
Regio: digitalis pedis 1 dan 2 dextra
Look : tampak ulkus (+), bulla (+), erosi (+) dengan tepi hiperemis
Feel : nyeri tekan (+)
Move : ROM
Gerak aktif (+), gerak pasif (+)
Lab :
Leu : 30.500
GDS : 357
Tatalaksana IGD :
Wound Toilet --> rawat luka
Regulasi insulin 2x6iu, lanjut 3x10iu
IVFD RL 1500cc/24 jam
Injeksi ketorolac 1 amp
Injeksi ceftriaxone 2x2ge (iv)
Injeksi ranitidine 2x1 (iv)
Klindamisin 3x300mg (po)

Borang Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKP RS/ BEDAH

Ny.A, 56thn, 156cm, 65kg

O: TD 130/80 RR 18x/min HR 97x/min SatO2 95% T 36.9C

Lab : Ht 12. 4 WBC 12.500 Trombosit : 345.000

P: IVFD NacCL 0.9% / 24 jam

2. ULKUS PEDIS DEXTRA + GANGREN + DM + AKI

Ny. S, 57thn, 167cm,75kg

O: TD 120/70 RR 18x/min N 80x/min T 36.7

3. PERITONITIS + APPENDICITIS PERFORASI

An.SN, 16 th, 160cm, 60kg

O : GCS 15 CM TD 100/70 HR 102 RR 18 T 38.4

Kepala : normocephal KA-/-, SI -/-

Lab Hb : 6.5 L : 28.570 Ur : 23 CR : 0.38 GDS : 160

P: IVFD NaCL 0.9% / 24 jam

4. HERNIA SCROTALIS DEXTRA IRREPONIBLE

An.SA, 5th, 100cm, 16kg

O : GCS 15 CM TD 160/90 HR 105 RR 20 Sat 96% T 37

Kepala : normocephal KA-/-, SI -/-

Lab Hb : 13.9 L :4.800 T:272.000 GDS 106 Ur 32.5 Cr 0.9

P: IVFD Futrolit 20 tpm/24 jam

Tn. M, 81thn, 170cm, 60kg

O : GCS 15 CM TD 140/90 HR 100 RR 20 Sat 99% T 36.7

Kepala : normocephal KA+/+, SI -/-

P: IVFD NaCL 500 cc 20 tpm

Tn. S. 70thn, 170cm, 70kg

O: GCS 15 CM TD 120/80 HR 86x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.6C

Kepala : normocephal KA-/-, SI -/-

An. GG, 17thn, 165cm, 65kg

O : GCS 15 CM TD 90/60 HR 100x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.8C

Kepala : normocephal KA-/-, SI -/- kaku kuduk -

Lab Hb : 11.2 L :10.580 T:346.000 Cov 19 RDT : non reactive

P : IVFD NaCL 0.9% 1000 CC loading

8. ACUTE ABD + PERFORASI GASTER

Tn. G, 48 th, 175cm, 69kg

O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 130/80 HR 80x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.9C

Kepala : normocephal KA+/+, SI -/- kaku kuduk -

Lab Hb : 14.5 L :24.670 T:346.000 GDS 96 Cov 19 RDT : non reactive

P : Pasang DC dan NGT

An. Y, 7thn, 100cm, 16kg

O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 120/80 HR 70x/min RR 18x/min Sat O2 99% T 38.0C

Kepala : normocephal KA+/+, SI -/- kaku kuduk –

Lab Hb : 14.5 L :24.670 T:346.000 GDS 96 Cov 19 RDT : non reactive

P : Rencana Insisi drainase

An. TR, 14thn, 150cm, 60kg

O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 110/70 HR 85x/min RR 18x/min Sat O2 98% T 38.5C

Kepala : normocephal KA-/-, SI -/-

Lab Hb : 12.4 L :14.000 N :90 L: 19 T:323.000 Cov 19 RDT : non reactive

11. HERNIA INGUINAL IRREPONIBLE

Tn. TH, 32thn, 170cm, 70kg

O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 140/70 HR 95x/min RR 22x/min Sat O2 98% T 36.5C

Lab Hb : 12.4 L :17.160 T: 345.000 Cov 19 RDT : non reactive

12. PERITONITIS + APPENDICITIS PERFORASI

An.CF, 12thn, 140cm, 35kg

O : GCS 15 CM TD 100/70 HR 102 RR 18 T 38.4

Kepala : normocephal KA-/-, SI -/-

Lab Hb : 6.5 L : 28.570 Ur : 23 CR : 0.38 GDS : 160

P: IVFD NaCL 0.9% / 24 jam

Tn. SC, 63thn, 168cm, 69kg

Gds terakhir 127

Kepala : normocephal ka -/- si -/-

Swab pcr hasil -

Expertise thorax : pneumonia dx susp bacterial

Lab : Hb 9.2 L:14.000 T : 192.000