LAPORAN KASUS

Gagal Jantung Kongestif

Disusun oleh :
dr. Rosa Yulise Putri

Pembimbing :

dr. Dewi Kurniasih

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG
TIMUR
TAHUN 2017-2018
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Taufik Wahdi
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Membalong

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak napas
Telaah : - Dialami os sejak 4 tahun SMRS dan memberat dalam ±1
minggu ini. Sesak berhubungan dengan aktivitas, seperti
sesak saat ke kamar mandi, dan membaik disaat os
istirahat.Sesak dirasakan saat berbaring ke terlentang.
Untuk mengurangi sesak , os suka mengambil posisi duduk.
Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca.Os juga mengeluh
sering terbangun saat malam hari karena sesak napas.Sesak
napas tidak disertai bunyi.Riwayat napas berbunyi tidak
dijumpai. Os menyangkal adanya nyeri dada .
- Os juga mengeluhkan batuk yang hilang timbul ±1
bulan ini. Batuk kadang timbul saat sedang berbaring.
Batuk tidak disertai dahak dan tidak dijumpai darah dan
tidak demam , mual dan muntah (-). BAK normal (warna
kuning jernih dan volume ± 1 botol menengah- 600 cc).
BAB normal (warna kekuning-an tanpa darah dan lendir).
- Os mengeluhkan bengkak padakedua kaki sejak ±1
bulan ini, bengkak terjadi perlahan-lahan. Bengkak ini

2
 meluas hingga ke kantung pelir. Ini menyebabkan os sulit
berjalan. Os tak merasakan nyeri dan tak ada perubahan
warna.
- Os memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 10
tahun lalu dengan tekanan darah tertinggi 160/100 mmHg.
Os tidak berobat secara teratur dan os lupa jenis obat yang
pernah dikonsumsi. Os juga memiliki riwayat sakit gula
±10 tahun lalu dengan KGD tertinggi 393 mg/dl. Os
mendapatkan obat jenis metformin. Os juga pernah
menderita penyakit TB ±9 tahun lalu dengan pengobatan
OAT secara teratur dan sudah dinyatakan sembuh oleh
dokter.
- Ayah os juga memiliki penyakit darah tinggi dan
sakit gula.
- Riwayat merokok diakui pasien sudah ±38 tahun
dengan konsumsi ±24 batang/ hari dan sudah berhenti
sejak 3 tahun lalu.

RPT : Hipertensi, Diabetes Melitus Tipe 2, TB paru selesai

pengobatan.
RPO : OAT (Obat Anti TB) yaitu rifampisin, isoniazid,
Pirazinamid, etambutol, dan obat metformin 3x500 mg

ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung Sesak Napas :+ Edema :+

Angina Pectoris :- Palpitasi :-

Lain-lain :-

Saluran Pernapasan Batuk-batuk :+ Asma, bronkitis :-

Dahak :- Lain-lain :-

3
Saluran Pencernaan Nafsu Makan :N Penurunan BB :-

Keluhan Menelan :- Keluhan Defekasi :-

Keluhan Perut :- Lain-lain :-

Saluran Urogenital Sakit Buang Air Kecil :- Buang air kecil tersendat :-

Mengandung Batu :- Keadaan Urin :N

Haid :- Lain-lain :-

Sendi dan Tulang Sakit pinggang :- Keterbatasan Gerak :-

Keluhan Persendian :- Lain-lain :-

Endokrin Haus/Polidipsi :- Gugup :-

Poliuri :- Perubahan Suara :-

Polifagi :- Lain-lain :-

Saraf Pusat Sakit Kepala :- Hoyong :-

Lain-lain :-

Darah dan Pembuluh Pucat :- Perdarahan :-

darah

Petechiae :- Purpura :-

Lain-lain :-

Sirkulasi Perifer Claudicatio Intermitten :- Lain-lain :-

ANAMNESIS FAMILI : Ayah os menderita hipertensi dan DM tipe 2

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS

4
 Keadaan Umum Keadaaan Penyakit

Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemah

Tekanan : 140/90mmHg (berbaring) Sikap Paksa :+

darah

Nadi : 84x/i, reguler, t/v : cukup Reflek fisiologis :+

Pernapasan : 28 x/i Reflek patologis :-

Temperatur : 36,8 °C (axila)

Anemia (-) Ikterus (-) Dispnu (+)

Sianosis (-) Edema (+) Purpura (-)

Turgor Kulit : Baik/ Sedang/ Jelek

Keadaan Gizi :
BW = BB x 100 % = 50 % TB : 160 cm
TB-100 BB : 80 kg

BW = 130 % (gizi berlebih)

IMT = 31.25 kg/m2 (obesitas grade 2)

KEPALA :
Mata : konjunctiva palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik(-/-), edema palpebra(-/-),
pupil isokor (+/+), reflex cahayadirek (+/+) indirek(+/+), kesan = normal.
Diameter pupil: (3 mm/3mm)

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi geligi : dalam batas normal

5
Tonsil/faring : dalam batas normal

LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea : medial, TVJ : R+4 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Simetris, tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi
Nyeri tekan :-
Fremitus suara : sulit dinilai
Iktus : tidak teraba
Perkusi
Paru : redup pada lapangan atas paru kanan.
Batas paru-hati R/A : ICR VI / ICR VII
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas Atas Jantung : ICR III Sinistra
Batas Kanan Jantung : linea parasternalis kanan
Batas Kiri Jantung : ICR VI 2 cm linea midklavikula sinistra

Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan : vesikuler pada semua lapangan paru
Suara tambahan : Ronkhi kering kanan atas, ronkhi basah basal
kanan.
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 >A1, desah sistolis (-), desah diastolis (-)

6
 HR : 84 x/i, reguler, intensitas cukup

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : redup pada lapangan atas paru kanan
Auskultasi : SP: vesikuler pada semua lapangan paru
ST: Ronkhi kering kanan atas, ronkhi basah basal kanan.

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Vena kolateral : (-)
Caput medusae : (-)
Hernia Umbilikal : (-)

Palpasi
Dinding Abdomen : soepel, turgor kulit normal
Undulasi : (-)

HATI
Pembesaran :
Permukaan : Sulit dinilai
Pinggir :
Nyeri tekan : (-)

LIMFA
Pembesaran : tidak ada pembesaran, Schuffner : (-), Haecket : (-)

7
GINJAL
Ballotement : (-), Kiri/Kanan, lain-lain : (-)
UTERUS/OVARIUM : (-)
TUMOR : (-)
Perkusi
Pekak hati : (+)
Pekak beralih : (-)

Auskultasi
Peristaltik usus : normoperistaltik
PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-)

INGUINAL : tdp
GENITALIA LUAR : edema skrotum (+) lesi kulit (-)
perubahan warna(-) nyeri tekan (-) transluminasi (+)

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)

Perineum : dalam batas normal
Spincter Ani :
Lumen : tdp
Mukosa :
Sarung tangan :

8
 ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas Sendi - Kiri Kanan

Lokasi - Edema : + +

Jari tabuh - Arteri Femoralis : + +

Tremor Ujung Jari - Arteri Tibialis : + +

Posterior
Telapak Tangan -
Sembab Arteri Dorsalis Pedis : + +

Sianosis - Refleks KPR : Sulit Sulit dinilai

dinilai
Eritema palmaris -
Refleks APR : Sulit Sulit dinilai
Lain-lain -
dinilai

Refleks Fisiologis : + +

Refleks Patologis : - -

Lain-lain : - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Kemih Tinja

Hb : 14,10 g% Warna : kuning jernih Warna : tdp

Eritrosit : 4,85 x 106/mm3 Protein : (-) Konsistensi : tdp

Leukosit : 8,43 x 103/mm3 Reduksi : (-) Eritrosit : tdp

Trombosit : 205 x 103/mm3 Bilirubin : (-) Leukosit : tdp

Ht : 44,8 % Urobilinogen : (-) Amoeba/Kista : tdp

Hitung jenis : Sedimen Telur Cacing

9
Eosinofil : 3,40 % Eritrosit : 0-1 /lpb Ascaris : tdp

Basofil : 0,50 % Leukosit : 0-1 /lpb Ankylostoma : tdp

Netrofil : 72,2% Silinder : (-) T. trichiura : tdp

Limfosit : 13,80 % Epitel : 0-1 /lpb Kremi : tdp

Monosit : 10,10%

RESUME
Keadaan umum : dyspnoe
Telaah : paroxysmal nocturnal dyspnoe-pnd (+), dyspnoe
d’effort (+),edema (+) pada kaki sampai skrotum, batuk
Anamnesis
(+), riwayat hipertensi (+), riwayat dm tipe 2 (+), riwayat
tb (+), riwayat keluarga menderita hipertensi dan dm (+).
Os merupakan perokok berat.
Status presens Keadaan umum : baik/ sedang/ buruk
Keadaan penyakit : ringan/ sedang/ berat
Keadaan gizi : kurang/ normal/ berlebih

Pemeriksaan fisik Leher :

Pemeriksaan tvj : r+4 cm h2o
Thoraks
Perkusi :
Jantung :
Perkusi : 2 cm lateral icr vi linea midclavicula sinistra
Paru :
Suara tambahan : ronki kering di paru kanan atas, ronkhi
basah basal kanan
Genital
Skrotum oedema (+) transluminasi (+)

10
 Ekstremitas
Inferior : pitting edema (+/+)
Laboratorium rutin darah : - hb = 14,10 g%
- Eritrosit : 4,85x 106 mm3
- Leukosit : 8,43 x 103 mm3
- Trombosit : 205x103 mm3
- Hematokrit : 44,8%
Diagnosis banding 1. chf fc iii ec hhd + dm tipe 2
Dd dm tipe lain + fibrosis paru dextra dd

Atelektasis
Susp. Ca paru

Diagnosis sementara Chf fc iii ec hhd + dm tipe 2+ fibrosis paru dextra

Penatalaksanaan Aktivitas : tirah baring
Diet : diet jantung iii
Tindakan suportif : ivfd, o2 2-4 l/ menit nasal canule
Medikamentosa :
Inj. Furosemide 20 mg/ 12 jam iv
Bisoprolol 1x2.5 mg
Captopril 3x6,25 mg
Simvastatin 1x20 mg

11
 Tanggal S O A P
20/08/2018 Sesak Sens : CM CHF Fc - Bed rest
napas (+), TD : 110/70 IIIec CAD, - O2 2-4 L via nasal
Batuk mmHg HHD + kanul
berdahak HR : 110 x / i Pneumonia - IVFD Nacl 0,9 %
RR : 22x/i 10 gtt/i (mikro)
T : febris - Inj. Furosemid 20
Pemeriksaan mg/8 jam
Fisik - Spironolakton
Kepala: 1x25 mg
Mata : - Rampiril 1x2,5 mg
anemis (-/-) - Bisoprolol 1x1,25
Ikterik (-/-) mg
Leher : TVJ - Aftor 1x 100 mg
R+2 - Simvastatin 1x 20
Thorax mg
Cor: - Ciprofloxacin 2x
S1 (+), S2 500 mg
(+), S3 (-), - N asetyl sistein
S4 (-) 3x200 mg
regular,
murmur (-), Rencana : Cek lipid
gallop (-) profile, KGD puasa, dan
Pulmo : HbA1C, ekokardiografi,
Vesikuler ST Troponin T dan CKMB
:
Ronkhi (+/+)
kasar
Abdomen
Soepel , BU
(+) N
Ekstremitas
: normal ,
oedem
pretibial
(+/+)
21/08/2018 Sesak Sens : CM CHF Fc III - Bed rest
napas (+), TD : 120/80 ec CAD, - O2 2-4 L via nasal
Batuk mmHg HHD + kanul
berdahak HR : 76 x/i Pneumonia - IVFD Nacl 0,9 %
RR : 22x/i 10 gtt/i (mikro)
T : febris - Inj. Furosemid 20
Pemeriksaan mg/8 jam
fisik : - Spironolakton
Kepala 1x25 mg
Mata : - Rampiril 1x2,5 mg

12
 anemia (-/-) - Bisoprolol 1x1,25
Ikterik (-/-) mg
Leher : dbn - Aftor 1x 100 mg
Thoraks - Simvastatin 1x 20
Cor : mg
S1 (+) S (+) - Ciprofloxacin 2x
S3 (-) S4 (-) 500 mg
reguler, - N asetyl sistein
murmur (-), 3x200 mg
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikuler
ST: +/+
basah basal
Abdomen :
Soepel, BU
(+) N
Ekstremitas
: normal,
oedema
pretibial
(+/+)
22/08/2018 Sesak Sens : CM CHF Fc III - Bed rest
nafas (+), TD : 120/80 ec CAD, - O2 2-4 L via nasal
Batuk mmHg HHD + kanul
berdahak HR : 76 x/i Pneumonia - IVFD Nacl 0,9 %
RR : 22x/i 10 gtt/i (mikro)
T : afebris - Inj. Furosemid 20
Pemeriksaan mg/8 jam
fisik : - Spironolakton
Kepala 1x25 mg
Mata : - Rampiril 1x2,5 mg
anemia (-/-) - Bisoprolol 1x1,25
Ikterik (-/-) mg
Thoraks - Aftor 1x 100 mg
Cor : - Simvastatin 1x 20
S1 (+) S (+) mg
S3 (-) S4 (-) - Ciprofloxacin 2x
reguler, 500 mg
murmur (-), - N asetyl sistein
gallop (-) 3x200 mg
Pulmo :
SP : vesikuler
ST: ronkhi
(+/+)

13
14