LAPORAN KASUS

Penyakit Ginjal Kronik

Disusun oleh :
dr. Rosa Yulise Putri

Pembimbing :

dr. Dewi Kurniasih

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
TAHUN 2017-2018
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sukri
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Minang
Agama : Islam
Alamat : ds. Lalang

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri BAK
Deskripsi : - Hal ini dialami oleh penderita sejak 1 tahun ini dan memberat dalam 2
bulan. Penderita mengaku BAK tersendat-sendat dan darah tidak
dijumpai. BAK berpasir dan keluar batu tidak dijumpai. Volume BAK
sekitar kurang dari 1/2 gelas aqua dalam 24 jam. Penderita mengaku
lemas, letih, lesu, dan muka pucat sejak 4 minggu terakhir ini. Riwayat
perdarahan spontan lain tidak dijumpai. Riwayat mual dijumpai
sedangkan muntah serta demam tidak dijumpai pada penderita. Penderita
sebelumnya dirawat di rumah sakit luar dengan dugaan penyakit batu
saluran kemih dan sudah pernah melakukan tindakan cuci darah oleh
dokter disana, kemudian dipasang alat yang memudahkan cuci darah pada
leher penderita.
- Riwayat menderita penyakit gula dan tekanan darah tinggi tidak dijumpai
pada penderita.
- BAB dalam batas normal
RPT :
RPO :

2
ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung Sesak Napas :- Edema :+

Angina Pectoris :- Palpitasi :-

Lain-lain :-

Saluran Pernapasan Batuk-batuk :- Asma, bronkitis :-

Dahak :- Lain-lain :-

Saluran Pencernaan Nafsu Makan :- Penurunan BB :-

Keluhan Menelan :- Keluhan Defekasi :-

Keluhan Perut :- Lain-lain :-

Saluran Urogenital Sakit Buang Air Kecil :+ Buang air kecil tersendat :+

Mengandung Batu :- Keadaan Urin :-

Haid :- Lain-lain :-

Sendi dan Tulang Sakit pinggang :- Keterbatasan Gerak :-

Keluhan Persendian :- Lain-lain :-

Endokrin Haus/Polidipsi :- Gugup :-

Poliuri :- Perubahan Suara :-

Polifagi :- Lain-lain :-

Saraf Pusat Sakit Kepala :- Hoyong :+

Lain-lain :-

Darah dan Pembuluh Pucat :+ Perdarahan :-

darah

Petechiae :- Purpura :-

3
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS :
Keadaan Umum Keadaaan Penyakit

Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemah

Tekanan darah : 110/70mmHg (berbaring) Sikap Paksa :-

Nadi : 98 x/i, reguler, t/v : cukup Reflek fisiologis :+

Pernapasan : 20 x/i Reflek patologis :-

Temperatur : 36,6 (axila)

Keadaan Gizi :
BW = BB x 100 % = 55/65 %
TB : 55 cm
TB-100
BW = 84,6 % BB : 165 kg
2
IMT = 20,22 kg/m (normoweight)

KEPALA :
Mata : konjunctiva palp. inf. pucat (+/+), sklera ikterik(-/-), edema palpebra(-/-),
pupilisokor, ki=ka, reflexcahayadirek (+)/indirek(+), kesan = normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi geligi : dalam batas normal
Tonsil/faring : dalam batas normal

LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)

4
THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Simetris, tidak ada ketinggalan bernapas

Palpasi
Nyeri tekan :-
Fremitus suara : suara fremitus kanan = kiri, kesan normal
Iktus : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
Paru
Sonor
Batas paru-hati R/A : ICR V LMCS Dextra/ ICR VI LMCS Dextra
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas Atas Jantung : ICR III Linea Mid Clavicularis Sinistra Batas
Kanan Jantung : ICR IV Linea parasternalis dextra
Batas Kiri Jantung : ICR V, 1 cm medial LMCS

Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan : vesikular
Suara tambahan :-
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 >A1, desah sistolis (-), desah diastolis (-)
HR : 98 x/i, reguler, intensitas cukup

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi : Suara fremitus kanan = kiri, kesan = normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : (-)
5
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris datar
Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Vena kolateral : (-)
Caput medusae : (-)
Hernia Umbilikal : (-)

Palpasi
Dinding Abdomen : soepel, turgor kulit normal
Undulasi : (-)

HATI
Pembesaran : tidak ada pembesaran
Permukaan : tidak teraba
Pinggir : tidak teraba
Nyeri tekan : (-)

LIMFA
Pembesaran : tidak ada pembesaran, Schuffner : (-), Haecket : (-)
GINJAL
Ballotement : (-), Kiri/Kanan, lain-lain : (-)
UTERUS/OVARIUM : (-)
TUMOR : (-)
Perkusi
Pekak hati : (+)
Pekak beralih : (-)
Auskultasi
Peristaltik usus : normoperistaltik
PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-)
INGUINAL : tdp
GENITALIA LUAR : tdp
6
ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas Sendi - Kiri Kanan

Lokasi - Edema : + minimal + minimal

Jari tabuh - Arteri Femoralis : - -

Tremor Ujung Jari - Arteri Tibialis Posterior : - -

Telapak Tangan Sembab - Arteri Dorsalis Pedis : - -

Sianosis - Refleks KPR : + +

Eritema palmaris - Refleks APR : + +

Lain-lain - Refleks Fisiologis : + +

Refleks Patologis : - -

Lain-lain : - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Kemih Tinja
Hb : 3,40 g% Warna :kuning pucat Warna :kuning
Eritrosit : 1,41 x 106/mm3 Protein : (+3) Konsistensi :lembek
Leukosit : 16,17 x 103/mm3 Reduksi : (-) Eritrosit : (-)
Trombosit : 96 x 103/mm3 Bilirubin : (-) Leukosit : (-)
Ht : 26,9 % Urobilinogen : (+) Amoeba/Kista : (-)
Hitung jenis : Sedimen Telur Cacing
Eosinofil : 0,4 % Eritrosit : 1-2 /lpb Ascaris : (-)
Basofil : 0,1 % Leukosit : 1-2 /lpb Ankylostoma : (-)
Netrofi : 72-80 % Silinder : (-) T. trichiura : (-)
Limfosit : 21,5 % Epitel : 0-1 /lpb Kremi : (-)
Monosit : 6,2 %

7
RESUME
Keadaan umum : compos mentis
Telaah : dysuria
Hal ini dialami oleh penderita sejak 1 tahun ini dan memberat

Anamnesis dalam 2 bulan. Penderita mengaku bak tersendat-sendat dan

darah tidak dijumpai. Volume bak ±120cc dalam 24 jam.
Penderita mengaku malaise, fatique, pallor sejak 4 minggu
terakhir ini. Riwayat nausea (+). Riwayat hemodialisa (+) dan
telah terpasangnya double lumen.
Keadaan umum : baik
Status presens Keadaan penyakit : sedang
Keadaan gizi :kurang
Kepala :
Mata conjunctiva palp. Inf. Pucat (+),pupil isokor, ki=ka,
Pemeriksaan fisik
reflexcahayadirek (+)/indirek(+),kesan normal
Ekstremitas inferior: edema pretibial
Darah :
Hb : 3,40 gr%,
eritrosit : 1,41 juta/mm3, leukosit : 16170/mm3, trombosit:

Laboratorium rutin 96.000/mm3, hematokrit : 26,9%

urinalisa : p= +3

tinja : (-)

1. - gagal ginjal
- Batu saluran kemih
Diagnosa banding
- Infeksi saluran kemih
2. Anemia e.c penyakit kronis dd defisensi fe

Diagnosa sementara Gagal ginjal

Aktivitas : tirah baring

Diet : diet ginjal 1900 kkal dengan bebas protein
Penatalaksanaan
Tindakan suportif : ivfd
Medikamentosa :

8
 Ivfd nacl 0,9 % 10 gtt/imikro
Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam
Injeksi ketorolac 1 amp (k/p)
Rencana transfusi prc 3 bag @125 cc durante hd

Follow Up Pasien
Tanggal 25 Agustus 2018
S Lemas (+) sesak nafas (-) mual (-) pusing nggliyeng (+) nyeri ulu hati (-)
BAB biasa, BAK ± 1 botol aqua sedang
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
TD 150/70 mmHg
N 80 x/m
RR 20 x/m
T 36,0°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtivsa pucat ( +/+ ), sclera ikterik (-/-)
Leher KGB membesar (-/-)
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II
regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (+), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
A CKD grade V gastritis akut, ht grade I
P  Infus Nacl 0,9% 8 tpm
 OMZ 1x1
 Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV)
 Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV)
 furosemid 1x1 ampul
 asam folat 1x1tablet

9
  captopril 3 x 25 mg
 program : hemodialisis
Tanggal 26 Agustus 2018
S Lemas (+) sesak nafas (+) mual (-) pusing nggliyeng (+) nyeri ulu hati (-
) BAB biasa, BAK ± 1 botol aqua sedang
O
Keadaan umum Tampak sesak
Kesadaran Compos mentis
TD 150/80 mmHg
N 84 x/m
RR 24 x/m
T 36,8°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtiva pucat ( +/+ ), sclera ikterik (-/-)
Leher KGB membesar -/-
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II
regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU (+) normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Dalam batas normal
Ekstremitas CKD grade V ht grade I
A O2 3L
P Lain lain terapi lanjut
Tanggal 27 Agustus 2018
S Lemas (+) sesak nafas (-) mual (-) pusing nggliyeng (-) nyeri ulu hati (-)
BAB biasa, BAK ± 1 botol aqua besar
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
TD 150/70 mmHg
N 80 x/m

10
 RR 20 x/m
T 36,0°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtivsa pucat ( +/+ ), sclera ikterik (-/-)
Leher KGB membesar (-/-)
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II
regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (+), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
A CKD grade V, ht grade I
P Terapi lanjut

11
12