REFLEKSI

KASUS

Fadlun/ N 111 16 110

Tutor:
dr. Alfrida M., Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Undata Palu

Kepaniteraan Klinik FKIK Universitas Tadulako
2017
 IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Gorontalo
Alamat : Jl. Zebra
Tanggal Pemeriksaan : 03 Agustus 2017
dr. Pembimbing : dr. Alfrida M., Sp.S
Bangsal/kamar : Mawar RSUD Undata Palu
Masuk RS Tgl : 03 Agustus 2017
ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA
Pusing berputar

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan
sejak ± 1 sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut baru pertama kali
dirasakan pasien. Pusing berputar bertambah berat saat pasien membuka
mata dan saat merubah posisi saat berbaring. Pasien juga mengeluhkan
telinganya terasa berdenging pada telinga bagian kiri. Pada saat masuk
rumah sakit pasien mengeluhkan adanya rasa mual dan muntah sebanyak
3x tidak menyembur.
Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-),
BAK lancar dan BAB biasa. Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan
sebelumnya. Tidak ada riwayat jatuh atupun trauma.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Terdahulu
• Riwayat hipertensi (+) terkontrol, riwayat DM (-), riwayat
kolesterol (-), riwayat jatuh (-), Asam urat tinggi (+)

• Anamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya

• Pasien bekerja sebagai wiraswasta (Pengusaha).
PEMERIKSAA
N FISIK
Kesan : Sakit sedang;
Kesadaran: Compos Mentis;
Gizi : Baik

Tensi: 140/90 mmHg; Nadi: 80 x/menit; Suhu: 37 °C;

Pernafasan: 18 x/menit

Anemi:(-/-); Ikterus: (-/-); Sianose: (-)

PEMERIKSAA
N FISIK
• TORAKS
• Inspeksi : simetris bilateral
• Palpasi : vokal fremitus kanan= kiri
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi: vesikuler (+/+), ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : BJ SI & SII murni
• ABDOMEN :
• - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
• - Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang: Lemas
Hepar : Tidak teraba, pembesaran (-)
Lien : Tidak teraba, pembesaran (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan Psikiatris
• Emosi dan afek : eutimia/appropriate
• Proses berfikir : baik
• Kecerdasan : sesuai dengan taraf
pendidikan
• Penyerapan : baik
• Kemauan : baik
• Psikomotor : baik
PEMERIKSAA
N FISIK
STATUS NEUROLOGIS
•
• GCS : E4 V5 M6
• Kepala
• Posisi : central
• Penonjolan : (-)
• Bentuk/ukuran : normocephalus
• Nervus cranialis
• N I : Normosmia
PEMERIKSAAN FISIK
N. II OS OD
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal

N. III, IV, VI
OS OD
Celah kelopak mata
- -
Ptosis
- -
Exoftalmus
Posisi bola mata sentral sentral
FISIK
Pupil
Ukuran/bentuk Bulat, ± 2,5 mm Bulat, ± 2,5 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL RCL +/RCTL + RCL +/RCTL +
Refleks Normal Normal
akomodasi
Gerakan bola mata
Parese kearah - -
Nistagmus + +

• N. V • N. V
– Sensibilitas: – Motorik : Normal
Normal
PEMERIKSAA
N FISIK
• N.VII
• Motorik
• M.frontalis
• Istirahat : Normal
• Gerakan mimik : Normal
• M.orbikularis okuli
• Istirahat : normal
• Gerakan mimik : normal
• M.orbikularis oris
• Istirahat : Normal
• Gerakan mimik : Normal

• Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

PEMERIKSAA
NN.FISIK
• VIII
• Pendengaran : Normal
• Test rinne/weber : TDP
• Fungsi vestibularis: normal

• N. IX/X
• Posisi arkus pharing : Simetris
• Refleks telan/muntah : TDP
• Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
• Fonasi : Normal
PEMERIKSAA
N FISIK
• N.XI
• Memalingkan kepala : normal
• Angkat bahu : normal

• N.XII
• Deviasi lidah : -
• Fasciculasi : -
• Atrofi : -
• Tremor : -
• Ataxia : -
PEMERIKSAAN FISIK
• Leher
• Meningeal sign
• Kaku kuduk: (-)
• Kernig’s sign : (-)
• Kelenjar lymphe: pembesaran (-)
• Arteri karotis
• Palpasi: teraba
• Kelenjar tiroid: pembesaran (-)

• Abdomen
• Refleks kulit dinding perut : normal

• Kolumna vertebralis :
- Inspeksi: Lurus - Palpasi : Massa (-), NT (-)
- Pergerakan: Bebas - Perkusi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
• EKSTREMITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
PEMERIKSAAN FISIK
• SENSIBILITAS

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri N N N N
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus N N N N
Proprioseptif
Rasa sikap N N N N
Rasa nyeri dalam N N N N

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi N N N N
Stereognosis N N N N
PEMERIKSAAN FISIK
• Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan
• Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal
- Tes tumit : Normal
- Tes pegang jari: Normal Tes Nilen Barani : TDP
Gangguan keseimbangan :Tes romberg : + saat menutup mata
Gait : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan fungsi luhur
• Reaksi emosi : baik
• Fungsi bicara : baik
• Intelegensia : baik
• Fungsi psikosensorik : TDP
• Fungsi psikomotorik : TDP
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
• Darah : WBC 6,3 x103/mL Kolesterol : 153mg/dl
RBC 4,5 x106/mL Uric Acid : 9,2 mg/dl
HGB 12,5 g/dL Urea : 59 mg/dl
HCT 42 % Creatinin : 3,04 mg/dl
PLT 278 x103/mL GDS : 110 mg/dl
• Urine : -

• LCS :-

• Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan lain : -

RESUME
•Pasien laki-laki usia 55 tahun masuk RS dengang keluhan pusing
berputar yang dirasakan sejak 1 hari yg lalu. Pusing berputar dirasakan
bertambah berat saat pasien nenbuka mata dan saat merubah posisi saat
berbaring. Pasien mengeluhkan pusing berputar disertai dengan tinitus pada
telinga bagian kiri dan nausea serta vomitus sebanyak 3x sebelum masuk
rumah sakit.
•Riwayat Hipertensi (+) terkontrol, riwayat DM (-), Riwayat kolesterol
(-), riwayat jatuh (-), asam urat (+).
•Tanda-tanda vital BP 140/90 mmHg, N 80x/mnt, R 18 x/mnt dan T 37
00
C. Pemeriksaan neurologi didapatkan nistagmus (+),Tes Romberg (+)
Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan kadar uric acid meningkat dan
pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
DIAGNOSA
• DIAGNOSA KLINIS : VERTIGO PERIFER
• DIAGNOSA TOPIS : SISTEM VESTIBULER
• DIAGNOSA ETIOLOGI : BPPV

• DIAGNOSA BANDING :
• Meniere disease
• Vestibular neuritis
TERAPI
• IVFD RL 20 tpm
• Betahistine 3x6 mg/hari
• Neurosanbe 1 amp/drip/hari
• Ondansentron 1 amp/8 jam/iv
• IX. PROGNOSA
• Qua ad vitam : dubia ad bonam
• Qua ad sanationem : dubia ad bonam
 SELESAI
TERIMA KASIH