Lansia nyeri pinggang rujuk MRI

Muhammad Qisthi Lazuardi
Tanggal Pelayanan 15 Agustus 2022

Data Dasar Pasien Ny. T, 67 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Na. Diklofenak 1x50mg
Penatalaksanaan Omeprazole 2x20mg
P/ rujuk rumah sakit untuk MRI/CT
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Nyeri dari pinggang hingga paha
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri yang dirasakan pada
pinggang dan menjalar hingga ke paha kanan. Nyeri dirasakan sudah 1
minggu. Pasien mengaku pernah jatuh namun sudah 6 tahun yang lalu.
Nyeri dirasakan terus menerus, membaik saat istirahat.
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang IRT
Riwayat Pengobatan :
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 160/100 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 17 x/menit
T : 36.8C
BB : 60 kg
TB : 157 cm
IMT : 24.3
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior : Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis Susp Hernia nucleus pulposus
Data Detil Susp HNP
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Tn. M, 65 tahun
Jenis Kelamin Laki laki
Kategori Pasien Lansia
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 3x500mg prn
Penatalaksanaan Amlodipine 1x5mg
Vit B12 2x1
P/ Cek darah rutin, marker DD
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kontrol ulang
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang terkait hipertensi pasien. Saat
ini pasien mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
tanpa disertai batuk maupun pilek. Pasien juga mengeluh nyeri pada
pinggang namun sudah mendapatkan terapi dari poli saraf
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang petani
Riwayat Pengobatan : amlodipine
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 140/100 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 16 x/menit
T : 36.8C
BB : 40 kg
TB : 155 cm
IMT : 16.6
Data Diagnosis I10 Primary (essential) hypertension
R50 Fever of unknown origin
Data Detil Hipetensi stage I + obs. Febris Susp DD
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Tn. SCK, 45 tahun
Kategori Pasien Dewasa
Kode Kegiatan Medik
Data Cetirizine 1x10mg
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Telinga kiri terasa tersumbat
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan telinga kiri sumbat yang dirasakan
sejak 2 hari. Keluhan telinga kiri sumbat dirasakan sejak bangun tidur.
Pasien tidak mengeluhkan ada batuk pilek baik saat ini maupun
sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien mengaku
tidak ada riwayat berenang sebellum timbul gejala
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang wiraswasta
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 100/70 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 16 x/menit
T : 36.8C
BB : 70 kg
TB : 165 cm
IMT : 25.7
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal, serumen (-/-), cairan (-/-)
Data Diagnosis H68.102 Unspecified obstruction of Eustachian tube, left ear
Data Detil Kongesti telinga
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien An. ABP, 8 tahun
Kategori Pasien Anak
Kode Kegiatan Medik
Data Scabimite
Penatalaksanaan Edukasi
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Gatal
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal yang dirasakan sejak 5 hari
yang lalu. Gatal dirasakan di berbagai tempat seperti sela jari, lengan
dan kaki. Gatal dirasakan berpindah dan memberat pada malam hari.
Pasien mengaku merupakan siswa asrama dan teman sekamar pasien
mengalami gejala serupa
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang pelajar yang tinggal di
asrama
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 88 x/menit
RR: 18 x/menit
T : 36.8C
BB : 40 kg
TB : 159 cm
IMT :
Data Diagnosis B86 Scabies
Data Detil Skabies
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. R, 49 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk poli THT
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Luka pada lidah
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan luka pada lidah yag dirasakan
sejak 2 bulan. Pasien mengeluhkan luka hilang timbul dalam 2 bulan
terakhir. Pasien mengaku luka awalnya terasa nyeri saat memakan
makanan pedas dan tetap nyeri hingga sekarang
RPK : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 120/70 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 17 x/menit
T : 36.8C
BB : 102 kg
TB : 154 cm
IMT : 43
Telinga/ Hidung/ Mulut: pada lidah posterior dextra terdapat luka,
hiperemis, nyeri saat bersentuhan dengan gigi.
Data Diagnosis C02.9 Malignant neoplasm of tongue, unspecified
Data Detil Susp neoplasma lidah
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. S, 53 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Amlodipine 1x5mg
Penatalaksanaan P/ Rujuk poli jantung RSDB dilanjut resep PRB
Data Ringkasan S/
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang kiriman dari poli gigi dengan alasan tensi pasien
tinggi. Pasien tidak mengeluhkan apapun terkait kondisi tersebut.
RPK : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 160/100 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
T : 36.8C
Data Detil Hipertensi stage II
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. SH, 54 tahun
Kode Kegiatan Medik
Penatalaksanaan Simvastatine 1x1
Na. Diklofenak 2x50mg
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Nyeri pada kaki
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tengkuk pasien yang
menjalar hingga ke bahu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada telapak
kaki pasien saat berjalan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
punggung pasien.
RPK : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 130/80 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
T : 36.8C
BB : 53 kg
TB : 141
IMT : 26.7
Lab : GDS 110, Chol 221. AU 6.2
E78.00 Pure hypercholesterolemia
E79.0 Hyperuricemia without signs of inflammatory arthriitis and
tophaceous disease
M54.5 Low back pain
Data Detil Hipertensi stage I + hipercholesterolemia + myalgia
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. M, 63 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 3x500mg (prn)
Penatalaksanaan Ibuprofen 3x200mg
Amlodipine 1x5mg
P/ rujuk poli jantung RSDB dilanjut resep PRB untuk hipertensi
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1
malam. Pasien mengaku sudah meminum obat namun tidak ada
perubahan. Pasien mengeluhkan demam disertai dengan menggigil.
Pasien juga mengeluhkan tulang tulang pasien terasa nyeri
RPK : tidak ada
Riwayat Pengobatan : amlodipine, paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 160/100 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
T : 37.8C
BB : 66 kg
TB : 149 cm
IMT : 29.7
Data Diagnosis R50 Fever of unknown origin
Data Detil Obs. Febris
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. R, 52 tahun
Kode Kegiatan Medik
Penatalaksanaan Cetirizine 1x10mg
Data Ringkasan S/
KT: Batuk
RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang tentang hipertensi pasien. Saat
ini pasien mengeluhkan batuk dan bersin yang dirasakan saat malam
hari, terutama saat cuaca dingin. Batuk dan bersin tidak muncul pada
kondisi cuaca hangat
RPK : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 120/70 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 17 x/menit
T : 36.8C
BB : 61 kg
TB : 149 cm
IMT : 27.5
Telinga/ Hidung/ Mulut: konka nasalis dalam batas normal
J30..9 Allergic rhinitis
Data Detil Hipertensi terkontrol + rhinitis alergi
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Tn. A 51 tahun
Kode Kegiatan Medik
Penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x30mg
Cetirizine 1x10mg
P/ Cek profil lipid dan KGD
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit kepala
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 1
malam. Sakit kepala disertai dengan batuk dan pilek. Pasien
mengeluhkan batuk berdahak namun dahak sulit keluar juga sejak 1
hari. Pasien tidak mengeluhkan demam. Pasien juga mengaku obat
darah tinggi sudah habis
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang wiraswasta
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 150/100 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 19 x/menit
T : 36.8C
BB : 67 kg
TB : 165 cm
IMT : 24.6
Tenggorokan: Faring hiperemis (+/+)
J00 Acute nasopharyngitis
Data Detil Hipertensi stage I + common cold
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Tn. MS, 63 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data As. Mefenamat 2x1
Penatalaksanaan Gentamisin salep kulit
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Nyeri setelah jatuh
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada paha kanan yang
dirasakan setelah pasien terjatuh dari atap 4 hari yang lalu. Pasien jatuh
dalam posisi menyamping. Pasien mengeluhkan terdapat luka memar
pada paha kanan yang saat ini masih dirasakan berdenyut
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang PNS
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 130/70 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 17 x/menit
T : 36.8C
BB : 57 kg
TB : 162 cm
IMT : 21.7
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat. Pada regio femur
dextra tampak patch berbatas tegas, tampak ekskoriasi pada bagian
tengah, tepi reguler, lesi soliter
Data Diagnosis S80.1 Contusion of other and unspeciified parts of lower leg
Data Detil Vulnus contusio a/r femur dextra
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. MP, 44 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 3x500 prn
Penatalaksanaan Guaifenesin 3x1tab
P? Cek sputum
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam dan batuk
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan demam yag dirasakan sejak 15 hari yang
lalu. Demam tidak turun dengan obat. Pasien mengeluhkan batuk yang
sudah dirasakan hampir 1 bulan. Batuk berdahak dengan dahak
berwarna putih. Keringat malam tidak dikeluhkan. Penurunan berat
badan tidak dikeluhkan, pasien mengaku berat badan cenderung
stagnan.
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang petugas kebersihan
O/
Keadaan Umum: Baik
TD : 140/90 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 19 x/menit
T : 37.8C
BB : 85 kg
TB : 160 cm
IMT : 33.2
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat.
Data Diagnosis Tuberculosis
Data Detil Susp. TB
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien An MD, 9 tahun
Kategori Pasien Anak
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicilin 3x1C
Penatalaksanaan Paracetamol 3x2C
Ambroxol 3x1cth
Cetirizine 2x1cth
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam dan batuk
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang
lalu. Demam dirasakan lebih berat pada malam hari. Pasien juga
mengeluhkan batuk yang sudah dirasakan sejak 2 hari. Batuk berdahak
namun dahak sulit dikeluarkan.
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang pelajar
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 90 x/menit
RR: 19 x/menit
T : 37.8C
BB : 20 kg
TB : 110 cm
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat.
Data Diagnosis J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified
Data Detil ISPA
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping

Lansia nyeri pinggang rujuk MRI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lansia nyeri pinggang rujuk MRI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Muhammad Qisthi Lazuardi

Tanggal Pelayanan 15 Agustus 2022

Anda mungkin juga menyukai