Status Mental

Tanggal Pelayanan 23 Agustus 2022
Data Dasar Pasien Z, 53 tahun, BB: 55 kg TB:167 cm

Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Kejiwaan
Data Penatalaksanaan Rujuk Poli Jiwa RS Datu Beru
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sesak
KT: Dada berdebar, sering cek barang berkali-kali
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak beberapa bulan yang lalu, sesak tidak
di pengaruhi aktifitas atau cuaca. Pasien juga mengeluhkan dada seperti berdebar.
Pasien tinggal berdua bersama istri, sering menghawartirkan keadaan anak. Pasien
sering mengecek pintu dan kompor berkali kali, merasa belum mematikan kompor dan
mengunci pintu. Pasien sudah pernah berobat ke dokter jantung dan di rujuk ke
spesialis jiwa. Saat ini keluhan sesak sudah berkurang
RPD: Asma (-), Alergi (-), DM (-), Hipertensi (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai pedagang
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Status Mental
Pada pemeriksaan umum tampak seorang pria, rapi, aktivitas psikomotor normoaktif,
sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood: eutimik, afek: luas, keserasian afek:
appropiate, pembicaraan: intonasi jelas suara jelas, isi pikir: waham (-) tough (-) obsesi
(+), proses pikir: koheren, intelektual dan konsenterasi: tidak terganggu, daya ingat:
tidak terganggu, judgement: tidak terganggu. Pasien mengalami tilikan 6 dengan taraf
kepercayaan dapat di percaya
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/90 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,5 C
IMT: 19,7 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis F41.1 Generalized Anxiety Disorder
F42.9 Obsesif Compulsif Disorder, Unspecified
Data Detil Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh + Gangguan Obsesif Kompulsif
Catatan/Usulan ke/dari
Pendamping
Tanggal Pelayanan 13 September 2022
Data Dasar Pasien S, 58 tahun, BB: 55kg, TB:145 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kode Kegiatan Kejiwaan
Data Penatalaksanaan Metformin 500mg 2x1
Selesbion tab 1x1
Captopril 12,5mg 2x1
Edukasi pasien cara mengelola stress dan saran rujuk ke poli jiwa RS Datu Beru pada
14/9/2022
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Berdebar
KT: Cemas, Sakit di jari-jari, kebas
RPS: Pasien datang dengan keluhan berdebar sejak 20 hari yang lalu, keluhan berdebar
memberat saat pasien sendiri menyebabkan pasien lemas seperti tidak ada tenaga.
Pasien sering terbangun karena cemas dan pasien takut akan meninggal saat itu juga
akibat sakit yang di derita pasien, pasien juga merasa takut anak dan suaminya
mengalami kecelakan saat suami berangkat kerja. Keluhan lain jari jari pasien terasa
kesemutan dan kebas. Pasien merupakan penderita Diabetes Mellitus. Batuk (-)
RPD: Asma (-), Alergi (-), DM (+) Hipertensi (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Metformin
O/
Pada pemeriksaan umum tampak seorang pria, rapi, aktivitas psikomotor normoaktif,
sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood: eutimik, afek: luas, keserasian afek:
appropiate, pembicaraan: intonasi jelas suara jelas, isi pikir: waham (-) tough (-) proses
pikir: koheren, intelektual dan konsenterasi: tidak terganggu, daya ingat: tidak
terganggu, judgement: tidak terganggu. Pasien mengalami tilikan 6 dengan taraf
kepercayaan dapat di percaya
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/90 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,7C
IMT: 26,2 (Overweight)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
GDS: 252 mg/dl
Data Diagnosis F41.1 Generalized Anxiety Disorder
E11.4 Type 2 Diabetes Mellitus with Neurological Complication
I10 Primary (Essential) Hypertension
Data Detil Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh + DM tipe 2 Non Obese dengan Neurophaty +
Hipertensi stage I
Pendamping
Data Dasar Pasien A, 9 tahun, BB: 25kg TB: 131 cm
Kategori Pasien Anak
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Acyclovir 400mg 5x1tab
Paracetamol 500mg 3x1/2
Cetirizin 10mg tab 2x1/2
Salicyl talk
Edukasi penularan penyakit dan menjaga hygiene
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Muncul bintil berisi air
KT: Demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul bintil bintil berisi air sejak 3 hari yang lalu,
awalnya bintil berisi air timbul di wajah kemudian menyebar ke dada perut dan seluruh
tubuh, bintil terasa gatal. Sebelum muncul bintil pasien demam tidak terlalu tinggi dan
pasien hanya minum paracetamol. Pasien tidak mengeluhkan batuk, pilek maupun
diare.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), DM (-), Hipertensi (+)
RPK: Nenek pasien mengalami keluhan yang sama 2 minggu yang lalu, saat ini abang
pasien juga mengalami keluhan yang sama
Riwayat Sosial: Pasien aktif di sekolah
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 87 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,4C
Deskripsi lesi
Pada region facialis, trunk, ekstremitas superior dan inferior tampak vesikel seperti
tetesan air di atas kulir eritematous, isi vesikel jernih, bebepara sudah pecah
membentuk krusta ukuran lentikuler sampai gutata, jumlah multiple distribusi
generalisata.
Data Diagnosis B01 Varicella
Data Detil Diagnosis Chicken Pox (Varicella)
Pendamping
Data Dasar Pasien A, 13 Tahun, BB: 30 kg, TB: 142 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Bayi, Anak
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Acyclovir 400mg 4x11/2tab
Paracetamol 500mg 3x1
Cetirizin 10mg 2x1/2tab
Salicyl talk
Cloramphenicol 3% tetes telinga 4x1gtt
Edukasi penularan penyakit dan personal hygiene
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Bintil berisi air
KT: Demam, telinga kiri sakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul bintil bintil berisi air sejak 2 hari yang lalu,
awalnya bintil berisi air timbul di wajah kemudian menyebar ke dada perut dan seluruh
tubuh, bintil terasa gatal. Sebelum muncul bintil pasien demam tidak terlalu tinggi tapi
pasien belum minum obat. Pasien juga mengeluhkan telinga kiri sakit dan berdenyut
sejak 4 hari yang lalu, terus menerus, sehingga saat telinga di pegang juga sakit. Pasien
tidak mengeluhkan batuk, pilek maupun diare.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-), Serumen prop (+)
RPK: Nenek pasien mengalami keluhan yang sama 2 minggu yang lalu, saat ini abang
pasien juga mengalami keluhan yang sama
Riwayat Sosial: Pasien merupakan pelajar pesantren dan aktif
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,2C
Telinga: CAE (Lapang/Sempit) Hiperemia (-/+) Pustul (-/+), Serumen
(minimal/minimal), Sekret (-/-), Membran timpani (intak/tidak bisa dinilai)
Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Deskripsi lesi
Pada region facialis, trunk, ekstremitas superior dan inferior tampak vesikel seperti
tetesan air di atas kulir eritematous, isi vesikel jernih, bebepara sudah pecah
membentuk krusta ukuran lentikuler sampai gutata, jumlah multiple distribusi
generalisata.
Data Diagnosis B01 Varicella
A60.90 Unspecified Otitis Externa
Data Detil Diagnosis Chicken Pox (Varicella) + Otitis Externa Sirkumkripta
Pendamping
Tanggal Pelayanan 24 Oktober 2022
Data Dasar Pasien R, 42 Tahun, BB: 62 kg, TB: 156 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Ketokonazole 2x200mg 2 denyut
Edukasi untuk menjaga agar tangan tidak lembab
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kuku kuning
KT: Gatal, bau
RPS: Pasien datang dengan keluhan kuku berubah warna menjadi kekuningan sejak
satu bulan ini, tangan juga terasa gatal yang terus menerus dirasakan. Pasien juga
mengeluhkan kukunya berbau aneh terutasa saat lembab
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga, bekerja di warung
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,2C
Telinga/Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Deskripsi lesi
Pada region manus tampak kuku berwarna kekuningan dan mengalami likenifikasi,
rapuh, jumlah multiple distribusi regional
Data Diagnosis B35.1 Tinea Unguium
Data Detil Diagnosis Tinea Unguium
Pendamping

Status Mental

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Status Mental

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanggal Pelayanan 23 Agustus 2022

Data Dasar Pasien Z, 53 tahun, BB: 55 kg TB:167 cm

Anda mungkin juga menyukai