Senin, 15 November 2021

1
Senin, 15 November 2021
Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Puskesmas
Pendamping : dr. Asep Nurliawan
Kategori Pasien : Dewasa
KategorI Kasus : Non-covid
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Isi Data Dasar Pasien : Tn. I; Laki-laki; 47 th; TB: 168 cm; BB: 70 kg; (05.1892.5409)
Isi Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan mata kiri selalu berair sejak 1 hari yang lalu.
keluhan disertai dengan mata kiri merah sejak 1 hari yang lalu. keluhan juga disertai sedikit rasa
nyeri pada mata kiri sejak 1 hari yang lalu. pasien juga mengatakan keluhan disertai sedikit rasa
gatal pada mata kiri. Pasien menyangkal terdapat kotoran mata. Pasien menyangkal terdapat
nyeri kepala yang hebat. Pasien menyangkal terdapat nyeri yang hebat pada mata kiri. Pasien
menyangkal terdapat keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien
menyangkal terdapat keluhan flu, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal
terdapat keluhan hilang penciuman, pasien menyangkal terdapat keluhan buang air besar
cair/mencret dan sering, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal memiliki
riwayat pergi keluar kota atau keluar negeri. Pasien menyangkal terdapat keluarga atau kerabat
dekat dengan keluhan pernafasan. Pasien menyangkal kontak dengan pasien
terkonfirmasi/probable/suspek Covid-19. Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-19.
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,8 C
 Respirasi : 19x/mnt
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kepala : CA-/-, SI-/-, injeksi conjungtiva sinistra
 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
 Thorax : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-, S1=S2 murni
reguler, murmur (-), S3 gallop (-)
 Abdomen : Datar, BU (-), NT epigastrik (-)
 Ekstremitas atas : CRT <2s, akral hangat, motoric 5/5, sensorik normal
 Ekstremitas bawah : CRT <2s, akral hangat, motoric 5/5, sensorik normal
Diagnosis : konjungtivitis viral
Isi Data Penatalaksanaan :

Farmakologi :
 Artificial tears tetes mata 6x1
 Paracetamol 500 mg tablet 3x1
 CTM 4 mg tablet 1x1
Non-farmakologi :
 Rutin membersihkan mata saat mandi minimal 2 kali sehari
 Tidak menggosok mata dengan tangan apabila merasa gatal
 Rutin mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Makan makanan bergizi seimbang dan teratur tiga kali sehari
 Banyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan
 Istirahat yang cukup, tidak bergadang
2

Jenis Kelamin : Perempuan
Isi Data Dasar Pasien : Ny. M; Perempuan; 40 th; TB: 155 cm; BB: 50 kg;
(01.1890.4214)

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak mata kanan sejak 4 hari yang lalu.
keluhan disertai dengan kemerahan pada benjolan dan terdapat bintik putih pada bagian tengah
benjolan. Keluhan juga disertai dengan nyeri pada benjolan. Pasien menyangkal terdapat keluhan
demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien menyangkal terdapat keluhan flu,
pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal terdapat keluhan hilang
penciuman, pasien menyangkal terdapat keluhan buang air besar cair/mencret dan sering, pasien
menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal memiliki riwayat pergi keluar kota atau
keluar negeri. Pasien menyangkal terdapat keluarga atau kerabat dekat dengan keluhan
pernafasan. Pasien menyangkal kontak dengan pasien terkonfirmasi/probable/suspek Covid-19.
Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-19. Pasien jarang membersihkan wajah setiap
kali menggunakan make up. Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : CA-/-, SI-/-, hordeolum eksterna a/r palpebra superior
dextra
Diagnosis : hordeolum eksterna

Farmakologi
- Erlamycetin salep mata 2x1
- Amoxicillin 500 mg tablet 3x1
- Paracetamol 500 mg tablet 3x1
Non-farmakologi :
- Kompres air hangat 3x1, setiap kali kompres selama 10-15 menit
- Menjaga kebersihan mata minimal 2 kali saat mandi pagi dan sore
- Rutin membersihkan makeup dengan pembersih make up serta mencuci wajah dengan sabun
wajah
- Mengurangi makanan berminyak, seperti gorengan
3

Isi Data Dasar Pasien : Ny. L; Perempuan; 23 th; TB: 160 cm; BB: 55 kg;
(05.2890.3349)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu. nyeri perut
dirasakan terus menerus. Nyeri perut dirasakan di seluruh lapang perut. nyeri muncul saat pasien
menstruasi kemarin pagi. Pasien menyangkal keluhan disertai penurunan kesadaran karena
menahan nyeri yang hebat. Pasien menyangkal keluhan mengganggu aktifitas. Pasien
menyangkal terdapat keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien
Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : CA-/-, SI-/-
Diagnosis : dismenorhea

Farmakologi
- Paracetamol 500 mg tablet 3x1 jika terasa nyeri
- Vitamin C tablet 1x1
Non-farmakologi :
- Kompres air hangat pada perut
- Makan makanan bergizi seimbang dan teratur tiga kali sehari
- Istirahat yang cukup, jangan bergadang
- Banyak mengkonsumsi air putih
- Tidak panik saat terasa nyeri karena hal tersebut wajar untuk wanita yang sedang haid di hari
pertama
4

Isi Data Dasar Pasien : Ny. H; Perempuan; 40 th; TB: 165 cm; BB: 70 kg;
(06.6890.6227)

Pasien datang ke Puskesmas karena ingin kontrol gula darah. Pasien saat ini mengeluhkan nyeri
ulu hati dan mual. Pasien juga mengeluhkan kesemutan pada telapak tangan kiri sejak 3 hari
yang lalu. pasien menyangkal keluhan disertai dengan lemas badan. Pasien menyangkal
keluhann disertai dengan gangguan penglihatan. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan
gangguan buang air kecil. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan nyeri atau pening di
bagian kepala. Pasien menyangkal terdapat keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan
batuk, pasien menyangkal terdapat keluhan flu, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak,
pasien menyangkal terdapat keluhan hilang penciuman, pasien menyangkal terdapat keluhan
buang air besar cair/mencret dan sering, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien
menyangkal memiliki riwayat pergi keluar kota atau keluar negeri. Pasien menyangkal terdapat
keluarga atau kerabat dekat dengan keluhan pernafasan. Pasien menyangkal kontak dengan
pasien terkonfirmasi/probable/suspek Covid-19. Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-
19. Pasien sudah rutin mengkonsumsi obat anti diabetes yaitu metformin dengan dosis dua kali
sehari. namun pasien terkadang masih sulit untuk mengkontrol makanan yang dikonsumsi.
Pasien terakhir makan obat metformin kemarin yaitu pagi dan sore.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang :
Gula Darah Puasa : 140 mg/dl
Diagnosis : DM tipe 2 + dispepsia

Farmakologi
- Metformin 500 mg tablet 3x1
- Antasida doen tablet 3x1 30 menit sebelum makan
- Vitamin B kompleks tablet 1x1
Non-farmakologi :
- Rutin makan makanan bergizi seimbang dengan kadar gula/karbohidrat minim
- Rutin kontrol gula darah
- Melakukan aktifitas fisik ringan rutin setiap hari
- Makan makanan berat sebanyak 3 kali sehari dengan porsi yang cukup dan tidak berlebihan serta
diantara makan berat, diselingi kudapan ringan dengan rendah gula/karbohidrat
- Tidak memakai alas kaki yang terlalu sempit atau longgar
5

Isi Data Dasar Pasien : Ny. D; Perempuan; 29 th; TB: 165 cm; BB: 50 kg;
(08.1890.1387)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk yang tidak sembuh sejak 1 bulan yang lalu.
pasien sudah berobat dan rutin makan obat namun keluhan batuk tidak juga smebuh. Pasien juga
mengatakan berat badannya turun dalam 1 bulan ini sebanyak 5 kg. pasien menyangkal terdapat
keluhan yang sama di keluarga dan lingkungan terdekatnya. Pasien menyangkal terdapat keluhan
demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien menyangkal terdapat keluhan flu,
pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal terdapat keluhan hilang
Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-19. Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk. Pasien mengatakan terdapat keluarganya yang perokok berat. pasien juga mengatakan
di lingkungan rumahnya sangat banyak perokok aktif. Menurut pasien, rumah pasien kurang
pencahayaan dan ventilasi. Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang :
Basil Tahan Asam :+
Rontgen Paru AP/PA : Terdapat konsolidasi pada apex paru kanan, kesan Tuberkulosis Paru
Aktif
Diagnosis : Tuberkulosis paru

Farmakologi
- Regimen Tuberkulosis Paru Kategori I HRZE/2HR3
- Glyceryl Guaiacolate 10 mg tablet 3x1
- CTM 4 mg tablet 2x1
Non-farmakologi :
- Rutin berjemur di pagi hari pada pukul 09.00-10.00
- Rutin mencuci tangan dengan 6 lngksh
- Menggunakan masker di rumah maupun jika keluar rumah
- Rutin mengkonsumsi obat anti tuberculosis paru, dan jangan sampai terlewat satu hari pun agar
tidak usah mengulang pengobatan
6

Kategori Pasien : Lansia
Isi Data Dasar Pasien : Ny. H; Perempuan; 65 th; TB: 165 cm; BB: 50 kg;
(02.8192.5377)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan kedua mata terasa mengganjal sejak 1 minggu yang
lalu. keluhan disertai dengan mata yang sering merah. Pasien juga mengatakan terdapat selaput
yang tumbuh dari ujung mata nya. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan gangguan
penglihatan. Pasien menyangkal terdapat riwayat trauma sebelumnya. Pasien menyangkal
terdapat keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien menyangkal
terdapat keluhan flu, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal terdapat
keluhan hilang penciuman, pasien menyangkal terdapat keluhan buang air besar cair/mencret dan
sering, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal memiliki riwayat pergi
keluar kota atau keluar negeri. Pasien menyangkal terdapat keluarga atau kerabat dekat dengan
keluhan pernafasan. Pasien menyangkal kontak dengan pasien terkonfirmasi/probable/suspek
Covid-19. Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-19. Pasien bekerja sebagai petani dan
sering berada dibawah terik matahari dalam waktu yang cukup lama. Pasien saat bekerja tidak
pernah menggunakan kacamata.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis : Pterygium

Farmakologi
-
Non-farmakologi :
- Konsul dokter spesialis mata
- Istirahat yang cukup, tidak bergadang
- Menggunakan penutup kepala dan mata agar mata terhindar dari paparan sinar matahari
7

Kategori Pasien : Anak
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Isi Data Dasar Pasien : An. M; Laki-laki; 14 th; TB: 145 cm; BB: 40 kg; (01.8083.8015)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pada kedua telapak kaki sejak 1 minggu yang
lalu. pasien mengatakan pada kedua telapak kakinya terdapat mata ikan. Masing-masing telapak
kaki memiliki tiga mata ikan, jadi total terdapat enam mata ikan. Pasien menyangkal terdapat
keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien menyangkal terdapat keluhan
flu, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal terdapat keluhan hilang
Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-19. Pasien baru pertama kali memiliki keluhan
seperti ini. Pasien jarang makan sayuran dan buah-buahan. Pasien juga sering menggunakan
sepatu tanpa menggunakan kaos kaki. pasien jarang mencuci kakinya setelah bermain.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis : clavus

Farmakologi
- Paracetamol 500 mg tablet 3x1
- Amoxicillin 500 mg tablet 3x1 habiskan
- Gentamycin 1% cream 2x1
Non-farmakologi :
- Kontrol setelah 3 hari
- Lakukan perawatan luka rutin, mengganti verban satu hari sekali dan menggunakan salep sehari
dua kali
- Makan makanan tinggi protein agar luka cepat mengering, seperti ikan lele, ikan gabus, putih
telur, tahu, dan tempe
8

Kategori Pasien : Lansia
Isi Data Dasar Pasien : Ny. S; Perempuan; 62 th; TB: 165 cm; BB: 65 kg;
(05.9892.9024)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. sesak dirasakan terus
menerus. Pasien mengatakan kelluhan disertai dengan batuk-batuk sejak 1 hari yang lalu. pasien.
Pasien menyangkal terdapat keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. pasien memiliki alergi debu dan pernah
melakukan uap di klinik dokter sebelumnya. kemudian dokter tersebut mendiagnosis pasien
memiliki penyakit alergi debu. Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
 Thorax : VBS ka=ki, rh+/+, wh+/+, S1=S2 murni
Diagnosis : bronchitis alergi

Farmakologi
- Nebulisasi combivent
- CTM 4 mg tablet 2x1
- Dexamethasone 0,5 mg tablet 2x1
- Glyceryl Guaiacolate 10 mg tablet 3x1
Non-farmakologi :
- Rutin menggunakan masker terutama saat bekerja/dalam perjalanan menggunakan motor/saat
terpapar oleh debu
9

Kategori Pasien : Anak
Jenis Kelamin : Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien : An. K; Laki-laki; 9 th; TB: 130 cm; BB: 32 kg; (06.6890.6429)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan mata kanan dan mata kiri merah sejak 1 hari yang
lalu. keluhan disertai dengan mata berair dan gatal. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan
keluarnya kotoran. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan nyeri atau perih pada mata.
Pasien menyangkal keluhan disertai dengan trauma sebelumnya. Pasien menyangkal terdapat
keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan batuk, pasien menyangkal terdapat keluhan
flu, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien menyangkal terdapat keluhan hilang
Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-19. Pasien sering mengalami keluhan serupa
sebelumnya. pasien 1 hari yang lalu bermain di kebun milik neneknya. Pasien belum pernah
berobat untuk keluhannya saat ini.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : CA-/-, SI-/-, injeksi conjungtiva +/+
Diagnosis : konjungtivitis vernal

Farmakologi
- Artificial tears diteteskan 2 tetes pada kedua mata 6x1
- Cetirizine sirup flacon 1x1 cth
Non-farmakologi :
- Hindari allergen, jika bermain di kebun menggunakan penutup kepala dan mata
10

Jenis Kelamin : Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien : Tn. L; Laki-laki; 49 th; TB: 170 cm; BB: 75 kg; (01.7892.6124)

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan lemah pada tungkai kanan dan kiri sejak 2 minggu
yang lalu. Pasien menyangkal terdapat keluhan demam, pasien menyangkal terdapat keluhan
batuk, pasien menyangkal terdapat keluhan flu, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak,
pasien menyangkal terdapat keluhan hilang penciuman, pasien menyangkal terdapat keluhan
buang air besar cair/mencret dan sering, pasien menyangkal terdapat keluhan sesak, pasien
menyangkal memiliki riwayat pergi keluar kota atau keluar negeri. Pasien menyangkal terdapat
keluarga atau kerabat dekat dengan keluhan pernafasan. Pasien menyangkal kontak dengan
pasien terkonfirmasi/probable/suspek Covid-19. Pasien menyangkal pernah terkonfirmasi Covid-
19. Pasien sudah berobat ke dokter spesialis jantung sebelumnya dan ingin meminta rujukan
untuk kontrol. Pasien sudah diberikan obat-obatan oleh dokter spesialis jantung namun tidak tahu
nama obat tersebut. Pasien memiliki kebiasaaan merokok sejak usia sekolah dasar sampai
sekarang, pasien menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. pasien juga memiliki riwayat darah
tinggi namun tidak pernah kontrol ke dokter dan tidak makan obat anti hipertensi.
Tanda Vital
 Suhu : 36,8 C
 Nadi : 95x/mnt
 SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis : stroke infark

Farmakologi
-
Non-farmakologi :
- Rujuk dokter spesialis jantung dan pembuluh darah untuk kontrol
- Kurangi makanan asin, seperti ikan asin dan garam
- Kurangi makanan berlemak atau berminyak
- Banyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan
- Latihan gerak secara pasif dan aktif dengan rutin

Senin, 15 November 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Senin, 15 November 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Senin, 15 November 2021

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Diagnosis : hordeolum eksterna

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Diagnosis : DM tipe 2 + dispepsia

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Diagnosis : Tuberkulosis paru

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Diagnosis : bronchitis alergi

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Diagnosis : konjungtivitis vernal

Isi Data Penatalaksanaan :

Tanggal Pelayanan : 15 November 2021

Isi Data Ringkasan Penyakit :

Diagnosis : stroke infark

Isi Data Penatalaksanaan :

Anda mungkin juga menyukai