Laporan Kasus

LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN CHF NYHA II, HT URGENCY, CKD

STAGE V, RIWAYAT DM, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK
EC PENYAKIT KRONIK, GERIATRI LOW INTAKE

Oleh:

Akbar Fadilah G99181005

Residen
dr. Firman Wahyudi

Pembimbing
dr. Amiroh Kurniawati Sp.PK., M.Kes

BAGIAN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS
RUMAT SAKIT UMUM DAERAH DR MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 4 Mei 2020
Tanggal Px : 6 Mei 2020
No RM : 052XXXX

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Pusing Nggliyer

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS UNS pada tanggal 4 Mei 2020 dengan keluhan pusing
nggliyer. Pusing nggliyer dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pusing nggliyer dirasakan terus menerus dan tidak berkurang pada waktu istirahat
dan pemberian makan. Nggliyer dirasakan terutama saat aktivitas dan tidak
membaik saat istirahat. Keluhan pusing nggliyer disertai lemas di seluruh tubuh
dan berdebar – debar.
Pasien juga merasakan lemas sepanjang hari sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Lemas dirasakan terus-menerus pada seluruh tubuh saat aktivitas. Lemas
memberat saat aktivitas, membaik dengan istirahat dan tidak membaik dengan
pemberian makan.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Muntah sehari bisa 3 - 4 kali, muntah berisi cairan dan apa yang dimakan. Pasien
juga merasakan nafsu makan berkurang.
BAK sehari 5 – 6 kali @1-1 ½ gelas belimbing, BAK berwarna kuning jernih,
BAK berwarna merah (-), BAK seperti teh (-), nyeri saat BAK (-), anyang –
anyangan (-). BAB 1 kali per hari, BAB berwarna kuning kecoklatan, BAB keras
saat hari masuk rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat sesak napas 1 bulan yang lalu. Keluhan sesak napas
muncul saat istirahat. Sesak bertambah bila untuk tidur telentang, berkurang bila
untuk duduk. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan dua bantal. Keluhan tengah
malam terbangun karena sesak napas disangkal. Sesak dipengaruhi cuaca, debu,
udara dingin dan emosi disangkal. Mengi disangkal. Keluhan batuk disangkal.
Namun saat ini keluhan sesak napas disangkal. Keluhan nyeri dada menjalar ke
punggung disangkal.
Keluhan bengkak pada tangan dan kaki saat ini disangkal. Pasien mengaku pernah
mengalami bengkak pada kedua kaki 1 bulan yang lalu. Bengkak menghilang
setelah pemberian obat dari dokter.
Pasien mengaku memiliki penyakit gula dan darah tinggi. Penyakit gula diketahui
sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku kontrol rutin untuk penyakitnya. Pasien
mengkonsumsi Glikuidon oral dan ditambah suntikan insulin sejak 4 bulan yang
lalu. Penyakit tekanan darah tinggi diketahui sejak tahun 2016. Pasien rutin
konsumsi Amlodipine, Diltiazem, Carvedilol, Atrovastatin setiap hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Diabetes : (+) DM sejak 10 tahun yang lalu, minum obat
antidiabetes oral, mendapatkan suntikan insulin sejak 4 bulan yang lalu
Riwayat HT : (+) rutin kontrol sejak 5 thn
Riwayat mondok : (+) Desember 2019 di RS UNS karena sesak, Maret
2020 di RS UNS karena penyakit ginjal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat serupa : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dulu bekerja sebagai buruh pabrik gula. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : pasien memiliki merokok selama 10 tahun, sehari
1 bungkus, namun sudah berhenti
Riwayat makanan : pasien mengaku sering mengonsumsi makanan
manis tak terkontrol sejak 20 tahun lalu
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang, tidak rutin

C. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
KU : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Frekuensi nadi : 55 x/menit, regular, isi kesan cukup
Suhu : 36°C
SpO2 : 95% udara ruang

Status Gizi
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 22,03 kg/m2 (normoweight)
Kulit: Warna sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petechie (-), hematom (-), turgor
kulit normal
Kepala: Bentuk mesocephal, jejas (-),
Telinga: Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
Mata: konjungtiva palpebrae pucat (+/+), konjunctiva bulbi hiperemis (-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-),
sekret (-/-),
Mulut: bibir kering (-), sianosis (-), lidah simetris, mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-), gusi bengkak (-), papil lidah atrofi (-)
Leher: JVP 5+4 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-),
benjolan (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat, ictus cordis di SIC V linea axillaris anterior
Perkusi : pinggang jantung: SIC II-III linea parasternalis sinistra
kiri bawah: SIC V linea axillaris anterior (melebar caudolateral)
kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, bising
diastolik (+) pada SIC II linea parasternalis dekstra
Paru
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding
dada (-)
Palpasi : fremitus teraba kanan dan kiri sama,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, RBK (-/-), RBH (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut = dinding dada, distended (-)
Auskultasi : bising usus (+), dalam batas normal 13x per menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-)
Ekstremitas

- - - -
- - + +
AD Oed
CRT < 2 detik
Clubbing finger (-)

D. Laboratorium Darah (04/05/2020)

eGFR : 10,9 ml/min/1,73 m2
E. FOTO THORAKS (04/05/2020)

Foto thoraks AP
Cor : Apeks jantung grounded, CTR 61%
Pulmo : Tidak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan: Kardiomegali (LV) disertai kalsifikasi arcus aorta
F. EKG

Interpretasi : Sinus bradikardi, HR: 55x/mnt, normo axis, PR interval memanjang,

T inverted pada lead I, V4-V6, aVL, T tall pada lead V1-V3

G. Diagnosis Kerja
CHF NYHA II
HT urgency
Riw. DM tipe 2
CKD stage V (eGFR 10,9 ml/menit/1,73 m2)
Anemia normokromik-normosotik ec penyakit kronis (Hb 8.1)
Geriatri low intake

H. Terapi
PENATALAKSANAAN
IGD
Inf. Asering 20 tpm
Inj. Ondansentron 4 mg
Amlodipin 10 mg
Interna
Inf Kidmin 1 fl/24 jam
Inj ondansentron 8 mg/8 jam
Inj omeprazol 40 mg/24 jam
P.o : asam folat 1 x 800 mg, CaCO3 3 x 1, kalitake 3 x 1, NAC 3 x 1
Jantung
Amlodipin 10-0-0 mg
Clonidin 2 x 0.15 mg (1-0-1)
HCT 1 x 25 mg (1-0-0)
CPG 1 x 75 mg (0-0-1)
Simvastatin 1 x 20 mg (0-0-1)
Ramipril 1 x 10 mg
EDUKASI
Kurangi makanan tinggi garam
Kurangi makanan tinggi gula
Rutin kontrol dan minum obat
Sehari maksimal minum sebanyak 600mL
Aktivitas fisik/ olahraga teratur

I. Saran Pemeriksaan Laboraturium

BNP: Untuk mendiagnosis pasti gagal jantung
HbA1c: Untuk mengevaluasi DM terkontrol baik atau buruk
Profil Lipid (Kolesterol, HDL, LDL, dan TG): Untuk mengevaluasi kemungkinan
sindrom metabolik pada pasien HT dan DM
Serial Ureum Creatinine: Untuk mengevaluasi hasil terapi dan prognis pada CKD
Serial Elektrolit: untuk mengevaluasi eletrolit serum pada CKD dan CHF
GDT: Untuk mengevalusi morfologi eritrosit pada anemia
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

CHF
A. Anamnesis
Cepat lelah bila beraktifitas ringan (mandi, jalan >300 m, naik tangga)
Sesak nafas saat terlentang, malam hari atau saat beraktifitas, tidur lebih nyaman
bila menggunakan bantal yang tinggi ( 2-3 bantal)
Bengkak pada tungkai bawah dekat mata kaki
Riwayat menderita penyakit jantung atau dirawat dengan gejala diatas

B. Pemeriksaan Fisik
Sesak nafas, frekuensi nafas >24x/menit saat istirahat
Frekuensi nadi > 100 x/mnt, nadi kecil dan cepat
Iktus cordis bergeser ke lateral pada palpasi
Peningkatan tekanan vena jugularis
Hepato megali / hepato jugular reflux (+)
Edema tungkai biasanya dekat mata kaki
Ascites

C. Diagnosis

Gambar 1. Kriteria Framingham Gagal Jantung

Gambar 2. Klasifikasi NYHA pada Gagal Jantung

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah perifer lengkap (hemo-globin, leukosit, trombosit), elektrolit, kreatinin, laju
filtrasi glomerulus (GFR), glukosa, tes fungsi hati dan urinalisis.
BNP/NT-pro BNP (Peptida Natriuretik)
Konsentrasi peptida natriuretik yang normal sebelum pasien diobati membuat
kemungkinan gagal jantung sebagai penyebab gejala-gejala yang dikeluhkan
pasien menjadi sangat kecil
EKG
Temuan non-spesifik
Dapat memberikan petunjuk tentang penyebab gagal jantung, misalnya
gelombang Q pada infark miokard dan LVH pada stenosis aorta.
Foto Thorax
Dapat mendeteksi kardiomegali, kongesti vena paru, efusi pleura dan dapat
mendeteksi penyakit atau infeksi paru yang menyebabkan atau memperberat sesak
nafas.
Kardiomegali dapat tidak ditemukan pada gagal jantung akut dan kronik.
Echocardiography
Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung dengan
pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada
pasien dengan dugaan gagal jantung.
Pengukuran fungsi ventrikel untuk membedakan antara pasien disfungsi sistolik
dengan pasien dengan fungsi sistolik normal adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri
(normal > 45 - 50%).

Gambar 3. Skema Diagnostik Gagal Jantung

E. Tatalaksana
Gambar 4. Rekomendasi Terapi Hipertensi pada Gagal Jantung

Gambar 5. Rekomendasi Terapi Gagal Jantung pada Diabetes

HIPERTENSI EMERGENSI
Hipertensi urgensi -> SBP ≥ 180 dan/atau DBP ≥110 tidak disertai adanya tanda
organ damaged
CKD
A. Definisi
kelainan struktur atau fungsi ginjal, muncul selama > 3 bulan, dengan implikasi
bagi kesehatan (KDIGO, 2012)
B. Kriteria

Gambar 6. Krteria CKD

C. Klasifikasi

Gambar 7. Klasifikasi Etiologi CKD

Gambar 8. Prognosis CKD berdasarkan eGFR dan Albumin

D. Diagnosis

Gambar 9. Klinis Pasien CKD

Gambar 10. Gambaran Laboraturium Pasien CKD

Gambar 11. Gambaran Radiologi Pasien CKD

E. Terapi
Mencegah progresivitas CKD  lifestyle modification (kontrol tekanan darah,
gula darah, asam urat, dislipidemia)
Protein  0,8 g/kg/hari (protein mulai dibatasi saat GFR ≤60ml/menit
Garam  < 2 g/hari
Aktivitas fisik  30 menit, 5kali/minggu
Pembatasan cairan  500-800ml + jumlah urin
Gambar 12. Rencana Tatalaksana CKD sesuai Derajat

Gambar 13. Prinsip Tatalaksana CKD

DIABETES MELITUS
A. Diagnosis
Keluhan klasik DM : poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

Gambar 14. Nilai Pemeriksaan Laboraturium untuk Diagnosis DM

B. Tatalaksana

Gambar 15. Algoritme Tatalaksana DM tipe 2

Gambar 16. Regimen OAD Pengobatan DM
DAFTAR PUSTAKA
Dosh, S.A. 2004. Diagnosis of Heart Failure in Adults, American Family
Physician, 70 (10), 2145-2152
Kusumobroto O Hernomo. Sirosis Hati dalam buku ajar Ilmu Penyakit Hati. Edisi
I. Jakarta: Jayabadi.
Lukito AA, Harmeiwati E, Hustrini NM. 2019. Konsensus Penatalaksanaan
Hipertensi 2019. Jakarta: Indonesian Society of Hypertension
PERKI, 2015. Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular.
Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
PERKI. 2015. Buku Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta: PERKI.
PERKI. 2016. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Penyakit
Jantung dan Pembuluh Darah edisi 1. Jakarta: PERKI.
Williams, B et al., 2018. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1 – 98
Wilson. L Mc C. 2006. Payah Ginjal Kronik. Dalam Patofisiologi Edisi 6 Bab 2.
Jakarta: EGC.