BORANG – SOL

Nama : Tn. HR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Tinggi Badan (TB) : 159 cm
Berat Badan (BB) : 64 kg

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Mual, muntah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri kepala sejak 5 hari SMRS. Nyeri kepala
dirasakan berdenyut sepanjang hari dan semakin nyeri sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sudah minum obat Pereda nyeri namun keluhan hanya membaik sedikit.
Pasien juga merasakan mual sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dan juga
muntah sebanyak 3 kali dalam waktu 24 jam. Karena mual dan muntah tersebut, pasien jadi
tidak nafsu makan dan menjadi lemas. Tidak ada keluhan buang air kecil dan buang air
besar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah beberapa kali mengalami keluhan tersebut sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat darah tinggi, diabetes mellitus, dan terdapat SOL sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada
riwayat penyakit kolesterol, penyakit jantung, penyakit paru kronis dan autoimun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada riwayat darah tinggi,
diabetes mellitus, kolesterol, penyakit jantung, penyakit paru kronis dan autoimun.

Riwayat Pengobatan dan Alergi

Pasien sebelumnya sudah meminum obat pereda nyeril untuk nyeri kepalanya, namun
keluhan hanya membaik sedikit. Untuk hipertensi pasien setiap hari minum amlodipine 10
mg dan diabetes mellitus minum obat metformin 500 mg. Pasien tidak memiliki alergi obat
maupun makanan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan mengonsumsi alkohol atau NAPZA. Namun pasien memiliki
riwayat makan sembarangan.

PEMERIKSAAN FISIS
Kesan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 105/60 mmHg
Nadi : 69x/menit
Laju Napas : 20x/menit
Suhu : 36,6 Celcius
SpO2 : 97% room air
Status Generalis
Kepala : Normosefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-). Pupil bulat, isokor 3.0 mm / 3.0 mm, RCL +/+, RCTL
+/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
THT : Dalam batas normal
Jantung : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : VBS +/+, Rh -/- basah-kasar, Wh -/-
Abdomen : Datar, supel. BU (+) normal. NT (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s, edema (-/-), ptechiae (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 14.9 g/dL
Ht : 45 %
Leukosit : 14.3 10^3/microL
Trombosit : 262 10^3/microL
Diff. Count : 0/3/0/54/36/7
GDS : 87 mg/dL
Natrium : 144
Kalium : 4.6
Ureum : 20
Kreatinin : 1.0

DIAGNOSIS
Cephalgia ec SOL, Dyspepsia

TATALAKSANA
Tatalaksana Non-Farmakologis
 Edukasi ke pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
 Konsul pasien ke Sp.S
 Rawat inap pasien di ruang perawatan biasa
 Periksa darah rutin 1 x 24 jam
 Pengaturan diet cair dan lunak selama masa perawatan
Tatalaksana Farmakologis
 IVFD RL 500mL/12 jam
 Inj. Ondancentron 2 x 8 mg IV
 Inj. Pantoprazole 2 x 40 mg IV
 Inj. Ketorolac 1 x 30 mg IV
 Inj. Paracetamol 1 x 1 gram IV