CASE REPORT

Pembimbing : dr. Katharina Setyawati, Sp. PD

Disusun oleh : Jesica Putri Sudarman

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

DAN ILMU KESEHATAN UNIKA ATMAJAYA
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. KOTA SUKABUMI
PERIODE 4 JULI - 6 AGUSTUS 2022
 IDENTITAS
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 Tahun
Alamat : Jl. Siliwangi
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk RS : 4 Juli 2022
Tanggal Pemeriksaan : 8 Juli 2022
 01
ANAMNESIS
 KELUHAN KELUHAN
UTAMA TAMBAHAN
Sesak sejak 1 minggu Bengkak kedua tungkai
SMRS dan lemas
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
1 tahun SMRS
Pasien pernah berobat ke RS Bunut dengan keluhan bengkak pada keempat
ekstremitas dan tidak bisa berjalan. Bengkak terjadi semakin lama semakin parah. Pasien
juga mengeluhkan sesak napas yang terjadi ketika pasien beraktivitas fisik seperti naik
tangga dan membaik ketika istirahat. Pasien mengeluhkan batuk berdahak 1 bulan disertai
dengan demam hilang timbul. Nyeri dada disangkal oleh pasien. Pasien di diagnosis gagal
jantung, efusi pleura, Hipertensi dan Diabetes melitus. Pasien juga didiagnosa TB paru
berdasarkan hasil mikromolekuler sputum dan diberikan OAT untuk 4 bulan. Pasien minum
obat furosemide dan obat TB hingga tuntas selama 4 bulan. Pasien tidak kontrol ke dokter
untuk evaluasi TB dan putus obat.
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
6 bulan SMRS
Pasien mengeluhkan sesak yang dirasakan terus menerus. Sesak napas
terjadi ketika pasien sedang istirahat sehingga pasien sulit beraktivitas dan
hanya bisa berbaring. Pasien sulit tidur di malam hari karena sesak dan
membutuhkan sekitar 6 tumpuk bantal untuk tidur agar sesak berkurang.
Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak.
Pasien mengeluhkan bengkak pada seluruh ekstremitas dan
menyebabkan pasien menjadi sulit bergerak. Bengkak dirasakan semakin
lama semakin memburuk. Pasien merasa baal dan kebas dikedua tungkai.
Pasien menyangkal adanya keluhan mual, muntah, demam, sulit menelan,
keluhan BAB dan BAK. Pasien sudah menopause.
 RIWAYAT PENYAKIT
1 Minggu SMRS
Pasien mengeluhkan sesak yang terjadi terus menerus yang tidak
membaik dengan istirahat. Pasien mengeluhkan bengkak pada keempat
ekstremitas tanpa disertai adanya nyeri. Pasien merasa lemas dan mudah
lelah. Bangkak terjadi perlahan lahan pada kedua tungkai kemudian
hingga ke kedua lengan. Bengkak tidak disertai dengan rasa nyeri namun
ada rasa baal dan kesemutan pada kedua tungkai. Pasien tidur
menyender pada tumpukan bantal sekitar 7 buah untuk mengurangi
sesak. Pasien sulit tidur di malam hari. Pasien seringkali merasa haus dan
mengonsumsi air 1 L setiap hari. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak berwarna putih tanpa disertai darah. Pasien sering tersedak
ketika makan dan minum.
 RIWAYAT PENYAKIT
1 hari SMRS
Pasien merasakan sesak nafas semakin memberat. Bengkak pada
keempat ekstremitas semakin parah. Keluarga pasien mengatakan pasien
nampak seperti tidak acuh ketika diajak berkomunikasi. Pasien masih batuk
berdahak warna putih. Pasien mudah tersedak ketika minum. Pasien
cenderung lemas dan mengantuk.
 RIWAYAT PENYAKIT LAINNYA
● Riwayat diabetes mellitus : Sejak 10 tahun lalu
● Riwayat hipertensi : Sejak 5 tahun lalu
● Riwayat penyakit jantung : Sejak 1 tahun lalu
● Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
● Riwayat penyakit liver : DIsangkal
● Riwayat HIV : Disangkal
● Riwayat autoimun : Disangkal
● Riwayat tuberculosis : 1 tahun lalu
● Riwayat arthritis gout : DIsangkal
● Riwayat penyakit lambung : DIsangkal
● Riwayat dislipidemia : Disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat diabetes mellitus : Tidak diketahui
● Riwayat hipertensi : Tidak diketahui
● Riwayat penyakit jantung : 3 kakak pasien (2 meninggal, 1 masih hidup)
● Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
● Riwayat penyakit liver : Disangkal
● Riwayat HIV : Disangkal
● Riwayat autoimun : Disangkal
● Riwayat tuberculosis : Disangkal
● Riwayat arthritis gout : Disangkal
● Riwayat penyakit lambung : Disangkal
● Riwayat penyakit stroke : kakak pasien
● Riwayat dislipidemia : Disangkal
 GENOGRAM

CVA
HRT HRT
CVA CVA DM
DIS DIS HT

Laki-laki
HRT DIS : sakit jantung
Death CVA : stroke
DM : diabetes mellitus
Perempuan
HT : Hipertensi
 02
PEMERIKSAAN
FISIK
 RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien spring haus dan mengonsumsi air >1,5 L sehari. Memiliki kebiasaan minum minuman manis dan makan
makanan manis. Makan lebih dari 3 kali sehari dan sering mengkonsumsi gorengan. Pasien memiliki kebiasaan
minum kopi. Kebiasaan merokok, mengonsumsi alkohol dan NAPZA disangkal oleh pasien.

RIWAYAT OPERASI
Pasien sudah menjalani pungsi pleura yang ke 2 kalinya.

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan di
Pemeriksaan di IGD
Bangsal
(04/07/2022)
(08/07/2022)
Keadaan umum : Sakit Berat
Kesadaran : Apatis (E4M5V4) Keadaan umum : Sakit Berat
Tanda-tanda vital : Kesadaran : Apatis (E4M5V4)
Tanda-tanda vital :
● TD : 90/70 mmHg
● TD : 90/60 mmHg
● HR : 69 x/menit
● HR : 139 x/menit
● RR : 24 x/menit
● RR : 28 x/menit
● Suhu : 36,5 oC
● Suhu : 36,2 oC
● SpO2 : 93%
● SpO2 : 94% on rebreathing mask 10 lpm
 Status Gizi
Tinggi Badan : 158 cm Kebutuhan Kalori Basal
Lingkar lengan atas : 36,3
= BBI x 25 kkal/kgBB/hari
Berat Badan : 80 kg = 49,5 x 25 kkal/kgBB/hari
IMT : 25,6 = 1238 kkal/hari

Berat Badan Ideal Koreksi Kalori

= 90% x (TB-100)x1 - Usia 60 tahun (-10%)
= 90% x (155-100)x1 = 49,5 - Keadaan istirahat (+10%)
- Stress metabolik (+10%)
Berat Badan Kering
= BB - 10 kg (edema berat) - 6 kg (asites Total Kebutuhan Kalori
sedang) = 1238 kkal/hari + faktor koreksi
= 80 - 16 (kg) = 1238 + (10% x 1238)
= 64 kg = 1362 kkal/hari
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normpcephali, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
Wajah : Wajah tampak simetris, bulat, deformitas (-), benjolan (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung : simetris, deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga : simetris, deformitas (-/-), sekret (-/-)
Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa oral lembab, bibir lembab, atrofi lidah (-), atrofi
papil (-), faring hiperemis (-)
Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB (-), tiroid tidak membesar, nyeri tekan (-),
bruit (-), JVP 5+5
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru
● Inspeksi : pergerakan dinding dada terlihat tidak simetris, retraksi dada (-/-)
● Palpasi : pergerakan dinding dada teraba tidak simetris, taktil fremitus meredup pada dada sisi
kiri
● Perkusi : redup pada dada sisi kiri, sonor (+/-)
● Auskultasi : tidak terdengar suara napas pada dada sisi kiri, vesikuler (+/-), ronki basah halus (+/-),
wheezing (-/-)

Jantung
● Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
● Palpasi : iktus kordis tidak teraba
● Perkusi :
○ Batas atas jantung : ICS I Linea parasternalis sinistra
○ Batas kiri jantung : tidak dapat dinilai (efusi pleura)
○ Batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis dekstra
● Auskultasi : suara jantung menjauh. S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
● Inspeksi : tampak distensi simetris, warna sama dengan kulit sekitar, striae (-), skar (-), sikatriks (-),
dilatasi vena (-), ekimosis (-)
● Auskultasi : bising usus (+)
● Perkusi : pekak pada seluruh abdomen (+), shifting dulness (+), nyeri ketuk CVA (-/-)
● Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement ginjal (-/-)

Ekstremitas
● Ekstremitas atas : akral dingin, CRT 4 detik, pitting edema (+/+) >4 mm, >15 s
● Ekstremitas bawah : akral dingin, CRT 4 detik, pitting edema (+/+) >4mm, >15 s

Kulit : sianosis (-/-), kulit tampak lembab, lesi (-)

 02
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 LABORATORIUM
04/07/22
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan ALC 810 1750-3500
Hb 13,7 12.0-14.0 g/dL MCV 99 80-100 fL
Ht 46 37-47 % MCH 31,5 26-34 pg/dL
Leukosit 13,400 4-10 sel/mm3 MCHC 31,9 32-36 g/dL
Eritrosit 4,7 3.8-5.2 juta/uL Natrium 139 137-150 mmol/L
Trombosit 226 150-450 ribu/uL Kalium 4,6 3,5-5,5 mmol/L
Basofil 0 0-1 % Kalsium 7,8 8-10,4 mg/dL
Eosinofil 0 1-3 % Clorida 195 94-108 mmol/L
Neutrofil B 0 0-4 %
Neutrofil S 90 50-65 %
Limfosit 6 20.0-45.0 %
Monosit 3 1-8 %
NLR 16,25 <3.13
 LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

pH 7,405 7,35-7,45
05/07/22
PCO2 50,4 35-45 mmHg
GDS 216 <140 mg/dL
PO2 58,9 83-108 mmHg
Albumin 1,7 3.5-5.5 d/dL
HCO3act 31,2 mmol/L
BT 2 1-3 menit
HCO3std 28,7 21-28 mmol/L
CT 10 5-15 menit
BE(ecf) 6,3 2-3 mmol/L
07/07/22
BE(B) 4,9 mmol/L
GDS 244 <140 mg/dL
ctCO2 32,8 23-27 mmol/L
O2SAT 91,5 95-98 %
O2Ct 18,9 ml/dL
Albumin 1,9 3,5-5,5 g/dL
 LABORATORIUM
08/07/22
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Mikroskopik
Rujukan Urin
Warna Kuning Kuning Leukosit 2-3 <6 /LPB
Kejernihan Agak keruh Jernih Eritrosit 12-15 <3 /LPB
pH 6.0 4.6-8.0 Epitel + 1-15 /LPK
Berat Jenis 1.010 1.005-1.03 SIlinder Negatif Negatif /LPB
Leukosit Negatif Negatif sel/uL Kristal Negatif Negatif /LPB
Nitrit Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif /LPK
Protein Negatif Negatif mg/dL Lain-lain Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif mg/dL
08/07/22
Keton Negatif Negatif mg/dL
Ureum 88 20-40 mg/dL
Urobilinogen Normal <1 mg/dL
Kreatinin 1,09 0.5-0.9 mg/dL
Bilirubin Negatif Negatif
eGFR 59 >= 60,00 ml/menit/1,73 m2
Eritrosit Pos (+++/50) Negatif sel/uL
EKG
 EKG (5/07/22)
Kalibrasi Kecepatan 25 mm/ms, voltase 10mm/mV
Frekuensi 60 kali per menit, reguler
Irama Irama sinus
Sumbu lead I negatif, lead II negatif, lead aVF negatif, lead aVR positif→ extreme right axis
deviation
Gelombang P Durasi 0,08 detik, amplitudo 0.1 mV
Interval PR 0,12 detik
Kompleks QRS 0,10 detik
Gelombang Q Terdapat Q patologis
Gelombang T Terdapat T Inversion pada lead I, II, V4-V6
Segmen ST Tidak terdapat ST elevation/ depression
Interval QT 0.48 detik → memanjang
Hipertrofi Jantung LAE+, RAE , LVH - , RVH -

Kesan Irama sinus, frekuensi 60x/menit, reguler, right axis deviation, iskemia miokardial lateral,
Pemanjangan interval QT, Left atrium enlargement, low voltage.
 RONTGEN
THORAX
- Cor membesar ke lateral kiri, CTR >50% dengan
pinggang jantung mendatar, apeks pada
diafragma, kranialisasi (+).
- Sinus dan diafragma kiri berselubung pulmo :
corakan paru bertambah.
- Hili melebar
- Tampak infiltrat dan perbercakan paru kanan

Kesan:
Kardiomegali dengan bendungan paru. Aterosklerosis
dan elongatio aorta. TB Paru Aktif Efusi Pleura Kiri.
 RESUME
Pasien datang dengan dispnea sejak 1 bulan lalu dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Edema
ekstremitas sejak 1 tahun SMRS, hilang timbul, dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengalami
batuk produktif dengan sputum warna putih sejak 1 tahun SMRS. Batuk hilang timbul dan tidak ada
darah. Pasien merasa mudah lelah dan lemas meskipun tidak melakukan aktivitas fisik apapun. Pasien
memiliki riwayat CHF NYHA fc IV, Efusi pleura, Tuberculosis, diabetes mellitus II, dan Hipertensi st II.
Rutin mengonsumsi diuretik. Riwayat pengobatan TB putus obat setelah 4 bulan dalam terapi OAT.

Pemeriksaan Tanda-tanda vital ditemukan kesadaran apatis, hipotensi, takikardia, takipnea, dan
saturasi oksigen 94 on rebreathing mask 10 lpm. Status gizi pasien mengalami obesitas I. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kepala dan wajah dalam batas normal, pemeriksaan leher didapatkan
peningkatan JVP 5+5 cmH2O. Pemeriksaan dada didapatkan pergerakan dada tidak simetris (dada kiri
tertinggal ketika inspirasi dan ekspirasi), penurunan taktil fremitus paru kiri, ronki basah halus pada
basal paru kanan dan suara napas melemah pada seluruh lapang paru kiri. Pada jantung didapatkan
batas atas jantung abnormal (ICS I linea parasternal sinistra) dan batas jantung lainnya tidak dapat
dinilai. Pada pemeriksaan abdomen terlihat distensi simetris dan didapatkan pekak pada seluruh
abdomen serta shifting dullness. Didapatkan pitting edema > 4 mm dengan durasi >15 detik pada
keempat ekstremitas.
 RESUME
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Leukositosis shifting to the left mengarah ke
infeksi bakteri, Hiperglikemia, asidosis respiratorik terkompensasi, hipoalbuminemia, penurunan fungsi
ginjal (ur: 88 mg/dL, cr: 1,09 mg/dL, eGFR: 59. Pada rontgen didapatkan gambaran kardiomegali dengan
bendungan paru sinistra, edema paru, aterosklerosis dan elongatio aorta, serta TB aktif. Pada EKG
didapatkan irama sinus, frekuensi 60x/menit, reguler, right axis deviation, iskemia miokardial lateral,
Pemanjangan interval QT, Left atrium enlargement, low voltage.
 DAFTAR MASALAH
1. Syok Kardiogenik
2. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
3. Efusi Pericardium
4. Efusi Pleura
5. Tuberculosis terdiagnosa klinis
6. Congestive Heart Failure NYHA fc IV
7. Acute Kidney Injury Stage I
8. Diabetes Mellitus tipe 2
9. Obesitas I
10. Hipoalbuminemia
 SYOK KARDIOGENIK
ANAMNESIS
- Sesak napas hebat meskipun DIAGNOSIS KERJA RENCANA
sudah diberi oksigen dan - Syok Septik NON-FARMAKOLOGI
merasa lemas. - Monitor tekanan darah
- Riwayat gagal jantung sejak 1
tahun yang lalu DIAGNOSIS BANDING - Meningkatkan pemberian
- Syok sepsis oksigen menggunakan
- rebreathing mask
- Pertimbangan dilakukannya
PEMERIKSAAN FISIK
- GCS 8 (E4M2V2) → penurunan
RENCANA DIAGNOSTIK intubasi pro ICU
- Kateterisasi vena sentral untuk
kesadaran
mengukur CVP
- TD: 90/60
- Cek elektrolit
EDUKASI
- RR : 28x/menit -
- Cek analisa gas darah
- SpO2 : 94% on Rebreathing
- EKG
mask 12 lpm
- Nadi : 139x/menit, pulsasi
- Echocardiography RENCANA FARMAKOLOGI
lemah - Dobutamine 5 mcg/kgBB/menit
- Edema ekstremitas atas dan (40 mg/jam)
bawah. - Salbutamol 3x2 mg
- Kulit lembab (-/-), akral dingin
(+/+)

PENUNJANG
- EKG : gambaran adanya infark
lateral
 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
ANAMNESIS
- Sesak napas hebat meskipun sudah DIAGNOSIS BANDING RENCANA
diberi oksigen dan merasa lemas. - Cardiogenic pulmonary edema
(dispnea) - tuberkulosis
NON-FARMAKOLOGI
- Posisi pronasi
- Pneumonia
- Pemasangan ventilator
PEMERIKSAAN FISIK - Emboli paru
- Kes: Apatis, GCS 13 (E4M5V4)
- TD: 95/60
RENCANA DIAGNOSTIK EDUKASI
- RR : 24x/menit (takipnea)
-
- Nadi : 139x/menit (takikardia) - Bronkoskopi
- SpO2 : 94% on rebreathing mask 12
lpm - Pulmonary function test
- Ronki basah halus pada basal paru
RENCANA FARMAKOLOGI
- Echocardiogram
kanan
- Swan Ganz wedge pressure
PENUNJANG dengan pulmonary artery
- Rasio PaO2/FIO2 = 86,76 (<200)
- Analisa gas darah : Asidosis catheter
Respiratorik terkompensasi
- D-dimer
pH : 7,4
pCO2 : 50,4 (meningkat) mmol/L -
pO2 : 58,9 (menurun) mmol/L
HCO3std : 28,7 (meningkat) mmol/L
- CXR: kerley B lines → edema paru,
terdapat infiltrat pada paru-paru.
 EFUSI PERICARDIUM
ANAMNESIS
- Sesak napas yang berat DIAGNOSIS KERJA EDUKASI
ketika istirahat - Efusi Pericardium - Batasi konsumsi cairan

- Batuk dengan dahak

DIAGNOSIS BANDING RENCANA FARMAKOLOGI
putih - Perikarditis akut - Lasix Amp 10 mg/ jam, 3x2
- Cardiac tamponade - Ceftriaxone 2 x 1 g IV
- Myocardial infarction
PEMERIKSAAN FISIK - Konstriktif pericarditis
- Tensi 90/60 (hipotensi) - Kardiomiopati dilatasi
- Peningkatan JVP 5+5 cmH2O -
- Muffled heart sound (+)
- Edema kedua tungkai
RENCANA DIAGNOSTIK
PENUNJANG - Echocardiography
- EKG → low voltage -
- CXR → kardiomegali
RENCANA
NON-FARMAKOLOGI
- Pericardiocentesis
- Baloon pericardiotomy
- CT pericardiostomy

ANAMNESIS
- Sesak terus menerus baik saat
duduk maupun berbaring
disertai dengan lemas.
PEMERIKSAAN FISIK
- TD: 100/60 mmHg
- SpO2 : 91% on Rebreathing
mask 7 lpm
- Perkusi dada pekak pada
seluruh lapang dada kiri
- Auskultasi dada redup pada
seluruh lapang dada kiri
PENUNJANG
- Rontgen thorax : kardiomegali
dengan bendungan paru.
Aterosklerosis dan elongatio
aorta. Tb paru aktif efusi pleura
kiri.
- Acidosis respiratorik
terkompensasi
Efusi Pleura
DIAGNOSIS KERJA RENCANA
- Efusi pleura unilateral siniistra NON-FARMAKOLOGI
- Pemasangan drainase (WSD)
DIAGNOSIS BANDING
- Efusi pleura ec Tuberculosi EDUKASI
- Efusi pleura ec Keganasan - Kurangi konsumsi cairan
- Efusi pleura ec parapneumonic maksimal 600 ml/ hari
effusion
- Efusi pleura ec infeksi bakteri
- Efusi pleura ec infeksi virus RENCANA FARMAKOLOGI
- Efusi pleura ec infeksi - Lasix Amp 40 mg, 3x2
atelektasis - Ceftriaxone 2 x 1 g IV
- Methylprednisolone tab 4 mg,
RENCANA DIAGNOSTIK 3x1 PO
- Torakosintesis (pungsi pleura)
- Analisa cairan pleura, TCM
- USG thorax
- CT scan
 TUBERKULOSIS
ANAMNESIS DIAGNOSIS KERJA RENCANA
- Batuk berdahak sejak 1 tahun - Tuberkulosis terdiagnosa klinis NON-FARMAKOLOGI
yang lalu. - Isolasi pasien tb pada ruangan
- Sesak napas sejak 1 tahun yang
lalu. DIAGNOSIS BANDING kusus dengan tekanan negatif
- Pneumonia - Gunakan masker
- Riwayat pernah didiagnosa - Teruskan isolasi hingga sputum
tuberkulosis dan riwayat putus - Bronkiektasis
negatif pada minggu ke 2- 4
obat TB. pengobatan.
RENCANA DIAGNOSTIK
- Gen expert/ TCM
PEMERIKSAAN FISIK - kultur Sputum SPS EDUKASI
- HR : 139 x/menit (takipnea) - Evaluasi antibiotik broad -
- SpO2 : 94% on rebreathing spectrum
mask 12 lpm
RENCANA FARMAKOLOGI
- Ceftriaxone 2x1 g IV
PENUNJANG -
- Leukositosis (13.000) shifting to
the left (NS: 90, Limfo: 6)
- Rontgen : kardiomegali dengan
bendungan paru, infiltrat pada
paru kanan, kalsifikasi dan
elongatio aorta. TB paru aktif.
 CHF NYHA fc IV
ANAMNESIS DIAGNOSIS KERJA RENCANA
- Sesak hilang timbul sejak 1 - CHF NYHA fc IV NON-FARMAKOLOGI
tahun yang lalu - Posisi semifowler
- Sesak terutama saat
melakukan pekerjaan rumah DIAGNOSIS BANDING - Memantau Balance cairan
- Chronic Kidney Disease rutin. Pastikan balance negatif.
- Tidur dengan >4 bantal - Memantau berat badan rutin.
- Bengkak sejak 1 tahun lalu - Cirrhosis hepatitis
- Sindrom nefrotik Jika terdapat kenaikan berat
disertai baal dan kesemutan badan >2 kg dalam 3 hari →
pada kedua tungkai - Emboli paru
dosis diuretik ditingkatkan

PEMERIKSAAN FISIK RENCANA DIAGNOSTIK

- BNP atau NT-proBNP
EDUKASI
- TD: 100/60 mmHg - Batasi minum maksimal 600 ml
- JVP 5土5 - Ekokardiografi
- Pemeriksaan kreatinin dan per hari
- Perkusi dada pekak pada
seluruh lapang dada kiri fungsi ginjal berkala
- Auskultasi dada redup pada - SGOT dan SGPT RENCANA FARMAKOLOGI
seluruh lapang dada kiri - Lasix 40 mg, 3 x 2 amp

PENUNJANG
- Rontgen thorax : cardiomegaly
- EKG: Right axis deviation, Right
Atrial Enlargement
 ACUTE KIDNEY INJURY STAGE I
ANAMNESIS
- Memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus.
- Pasien memiliki riwayat penyakit
jantung sejak 1 tahun lalu.
- Riwayat infeksi kronik →
Tuberkulosis
- Sesak memberat sejak 1 minggu
SMRS. disertai bengkak yang
semakin parah.
PEMERIKSAAN FISIK
- Obesitas I
- Leher : JVP meningkat 5+5
- Jantung : kardiomegali
- Abdomen : shifting dullness (+)
- Edema pitting ekstremitas bawan
(+/+)
DIAGNOSIS KERJA
- Acute Kidney Injury stage I
DIAGNOSIS BANDING
- Acute on CKD
RENCANA DIAGNOSTIK
- Cek serum kreatinin dan urum
secara berkala
- USG abdomen
- Cek urin lengkap
- Cek elektrolit urin
RENCANA
NON-FARMAKOLOGI
- Diet rendah protein dan garam
- Pembatasan natrium <2 gr/hari
- Hindari radiokontras
EDUKASI
- Edukasi rutin konsumsi obat
yang mendasari terjadinya AKI
- Adukasi membatasi cairan dan
garam
RENCANA FARMAKOLOGI
- Lasix amp 40 mg, 3x2

PENUNJANG
- Ureum : 88
- Kreatinin : 1,09
- eGFR: 59
- Hb: 14, leuko : 13.400
 DIABETES MELLITUS TIPE 2
ANAMNESIS
- Pasien terus menerus merasa
haus setiap harinya
- Sering merasa lapar dan
banyak buang air kecil sejak
sebelum dirawat di rumah sakit
- Pasien memiliki kebiasaan
sering mengonsumsi makanan
dan minuman manis.
- Kebas dan baal pada kedua
tungkai sejak 6 bulan
DIAGNOSIS KERJA RENCANA
- Diabetes melitus tipe 2 NON-FARMAKOLOGI
- Diet DM 1360 kkal
DIAGNOSIS BANDING - Diet rendah gula
- DIabetes Mdllitus tipe I
EDUKASI
RENCANA DIAGNOSTIK - Diet rendah gula
- GDS rutin/ 8 jam, GDP, GD2PP - Menggunakan alas kaki yang
baik dan pencegahan diabetik
- HbA1c
- Profil lipid foot
-

PEMERIKSAAN FISIK RENCANA FARMAKOLOGI

- Obesitas I -

PENUNJANG
- GDS = 255 mg/dL
 OBESITAS I
ANAMNESIS DIAGNOSIS KERJA RENCANA
- Pasien jarang berolah raga - Obesitas I NON-FARMAKOLOGI
sejak dahulu - Diet T 1300 kkal (50% sayuran)
- Pasien memiliki kebiasaan DIAGNOSIS BANDING
makan lebih dari 3 kali - Obesitas ec ascites EDUKASI
sehari
- Mengedukasi pasien dan
RENCANA DIAGNOSTIK keluarga untuk menjaga pola
PEMERIKSAAN FISIK - Penimbangan berat badan makan dan pilihan makanan
berkala
- BB : 80 -
pasien. Tidak makan tinggi
kalori dan mengutamakan
- BB kering : 68 konsumsi makanan berserat
- IMT : 25,8
RENCANA FARMAKOLOGI
-
PENUNJANG
-
 HIPOALBUMINEMIA
ANAMNESIS DIAGNOSIS KERJA RENCANA
- Bengkak pada kedua tungkai - Hipoalbuminemia NON-FARMAKOLOGI
dan lengan. - Konsumsi makanan tinggi
- Pasien mengeluhkan sesak.
DIAGNOSIS BANDING albumin
- Hipoalbuminemia ec CKD
PEMERIKSAAN FISIK
- Ronki basah halus (+/-), suara
- Hipoalbuminemia ec Liver EDUKASI
failure
- Hipoalbuminemia ec sindrom
- Edukasi pasien untuk
paru kiri melemah.
nefrotik konsumsi makanan tinggi
- Distensi abdomen, shifting protein seperti daing dan
dullness (+) telur.
RENCANA DIAGNOSTIK
- Ekstremitas edema (+/+;+/+) - Pemeriksaan fungsi ginjal dan
kreatinin berkala RENCANA FARMAKOLOGI
- Mengatasi penyakit yang
PENUNJANG - Urin lengkao mendasari
- Lab : Albumin = 1,9
- SGOT SGPT - Plasbumin
- Rontgen thorax: kerley B line =
edema paru kanan - USG abdomen
- Pemeriksaan central venous
pressure
 KESIMPULAN DIAGNOSIS
Ny. E 60 tahun dengan

1. Syok kardiogenik
2. ARDS
3. Efusi pleura
4. Efusi pericadium
5. CHF NYHA fc IV
6. Tuberkulosis
7. AKI stage I
8. DM 2
9. Obesitas I
10. Hipoalbuminemia
 TATALAKSANA
● Dobutamine 5 mcg/kgBB/menit
(40 mg/jam)
● Salbutamol 3x2 mg
● Lasix Amp 10 mg/ jam, 3x2
● Ceftriaxone 2 x 1 g IV
● Methylprednisolone tab 4 mg, 3x1
PO
● Plasbumin 20% 100 ml, 1 x1
● Oncansentron amp 2x4 mg
● Omeprazole vial 2x40 mg
● Posisi semi fowler
● Pantau oksigenasi, pertimbangkan pemasangan
ventilator
● Diet DM 1300kkal/hari
● Batasi asupan cairan
Kontrol gula darah per 8 jam
●
● Monitoring tekanan darah secara rutin dengan target >
90mmHg
Monitoring Ureum dan kreatinin
●
● Lakukan torakosentesis dan analisa cairan pleura
● Lakukan TCM untuk konfirmasi TB
● Memantau Balance cairan rutin. Pastikan balance negatif.
● Memantau berat badan rutin. Jika terdapat kenaikan
berat badan >2 kg dalam 3 hari → dosis diuretik
ditingkatkan
● Diet rendah protein dan garam. Pembatasan natrium <2
gr/hari
● Diet rendah protein
● Makan makanan tinggi albumin, mayoritas sayur
sayuran, kacang-kacangan
 PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Functionam
malam malam

Ad Sanationam
malam
TERIMA
KASIH