DIPRESENTASIKAN OLEH : REZA AKBAR RAFSANZANI 110.2009.

240

PRESENTASI KASUS

DIABETES MELITUS TIPE 2

Pembimbing : Dr. HAMI ZULKIFLI ABBAS, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM Dr. SIBLI, Sp.PD Dr. SUNHADI , MM, SDM

Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin
Produksi insulin menurun
Sensitivitas reseptor menurun ??

Asam lemak bebas (FFA) yang dilepaskan dari jaringan lemak akan disimpan di dalam hati.

Selanjutnya terjadi proses glukoneogenesis yang mengakibatkan peningkatan produksi glukosa dan trigliserida, dan peningkatan sekresi VLDL di hati.

FFA juga menghambat ambilan glukosa di dalam otot (insulin mediated glucose uptake), sehingga menurunkan sensitivitas insulin di dalam otot.

Akibatnya terjadi lipid/lipoprotein yang abnormal, yaitu peningkatan small LDL dan penurunan HDL.

 Klasifikasi diabetes melitus (ADA, 2003) 1. Diabetes Mellitus Tipe 1 2. Diabetes Mellitus Tipe 2 3. Diabetes Mellitus Tipe Lain 4. Diabetes Mellitus Gestasional

Manifestasi
Keluhan khas diabetes mellitus : 1. Poliuria. 2. Polidipsia. 3. Polifagia. 4. Berat badan menurun cepat Keluhan tidak khas diabetes mellitus : 1. Kesemutan. 2. Gatal di daerah genital. 3. Keputihan. 4. Infeksi sulit sembuh. 5. Bisul yang hilang sembuh. 6. Penglihatan terganggu. 7. Cepat lelah. 8. Mudah mengantuk, dll. Faktor resiko diabetes mellitus : 1. Usia > 45 tahun. 2. Kegemukan (BBR>110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2). 3. Hipertensi (TD > 140/90 mmHg). 4. Riwayat DM dalam garis keturunan. 5. Riwayat melahirkan bayi dengan BB > 4000 gram, melahirkan bayi cacat atau abortus berulang.

Diagnosis
Bukan DM Kadar Glukosa darah sewaktu (mg/dl) Plasma Vena < 110 Belum pasti DM 110 199 DM > 200

Darah
Kapiler

< 90

90 199

> 200

Kadar Glukosa darah (mg/dl) puasa

Plasma Vena Darah

< 110

110 125

> 126

< 90

90 109

> 110

Kapiler

KOMPLIKASI
Akut
Hipoglikemia Hiperglikemia

Kronik
Makroangiopati : Jantung, otak, pembuluh darah perifer Mikroangiopati : mata, ginjal, saraf

 Tatalaksana
Non farmakologis : Pengaturan diet + olahraga (CRIPE : Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance Training) Farmakologis : OHO + Insulin

Presentasi Kasus
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status perkawinan Tgl masuk Tgl keluar No.CM : Ny. A : Perempuan : 52 tahun : Tegalgubug : Petani : Islam : Menikah : 29-06-2013 : 05-07-2013 : 819760

Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Buang air kecil yang menjadi semakin sering pada malam hari sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan buang air kecil yang menjadi semakin sering pada malam hari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil dirasakan lebih dari 6x pada malam hari. Hal ini membuat tidur pasien terganggu. Saat buang air kecil, tidak terdapat adanya rasa nyeri, panas ataupun keluar pasir. Buang air kecil berwarna kekuningan. Keluhan disertai dengan adanya nyeri kepala yang dirasakan memberat. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa pada seluruh bagian kepala. Pasien juga mengalami kaku pada leher. Leher terasa tegang seperti tertarik. Keluhan disertai dengan badan yang terasa lemas. Tidak terdapat adanya demam, mual, muntah ataupun sesak nafas.

 Pada 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan badannya menjadi lemas. Pasien merasa berat badannya menjadi semakin kurus . Berat badan menurun dalam waktu 1 bulan dari 79 kg menjadi 75 kg. Pasien mengaku mudah lapar dan haus sehingga nafsu makan dan minumnya meningkat. Buang air besar lancar tanpa keluhan. Riwayat adanya darah tinggi diakui pasien sejak satu tahun yang lalu. Tekanan darah tertinggi 180/110 mmHg .Pasien tidak rutin kontrol ke dokter.

 Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung atau paru Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu dan tidak rutin kontrol ke dokter. Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit kencing manis Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi

 Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien Riwayat sosioekonomi : Pasien bekerja sebagai seorang petani yang memiliki penghasilan Rp. 1.000.000 per bulannya. Pasien tinggal bersama 4 orang anggota keluarganya.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 180/100 Nadi : 102x/menit (isi cukup, teraba kuat, regular) Pernapasan : 32x/menit Suhu : 36,5 C BB : 75 kg TB : 162 cm IMT : 28,62 (Overweight) BB ideal : 55,8-68,2 kg Rbw : 120,6

Kepala Bentuk : Normal, simetris Rambut : Hitam, tidak mudah rontok Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebral -/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya + Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-. Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi. Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1.

 Leher Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat. Thoraks Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan sama dengan kiri , tidak ada penonjolan masa. Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru, ronki -/-, Wheezing -/-

 Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pulsasi, tidak ada vibrasi Perkusi Batas jantung :
Batas atas : Sela iga III garis parasternalis kanan Batas kanan : Sela iga IV garis sternalis kiri Batas kiri : Sela Iga V garis midclavicula kiri

Auskultasi :BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak tampak adanya kelainan Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-) Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien, ballotement ginjal (-) Genitalia Perempuan Ekstremitas Akral hangat, CRT<2

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (29 Juni 2013)
LAB WBC LYM RESULT 9.3 1.3 FLAGS UNIT 10^3/ 10^3/ NORMAL 4.0-12.0 1.0-5.0

MON
GRANUL

0.7
7.5

10^3/
10^3/

0.1-1.0
2.0-8.0

LYM % MON% GRANUL% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

20,7 5.1 73.9 3,24 11,7 40,4 92,6 33,0 35,8 254

% % %

25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0 4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0

10^6/ g/dl %

Pg H g/dl 10^3/

26.0-34.0 31.0-35.0 150.0-400.0

 Tgl 29 Juni 2013 GDS mg/dl) Tgl 30 Juni 2013 mg/dl ) Tgl 02 juni 2013 mg/dl)

: 270 mg/dl (N : 70-150

: 180 mg/dl (N : 70 150 : 120 mg/dl (N : 70 150

Fungsi ginjal dan lipid profil (tanggal 30 Juni 2013)

Pemeriksaan Fungsi ginjal Ureum Kreatinin 45,8 1,21 Urease uv liqui Jaffe compt sta 10,0-50,0 0,6-1,38 mg/dl mg/dl Hasil Metode Nilai normal Satuan

Uric acid Lipid

Kolesterol total HDL kolesterol LDL kolesterol

5,93

UA plus

3,34-7,0

mg/dl

138 50 48

CHOD PAP

(-220/risiko tinggi) 45-65/35-55 <100

mg/dl mg/dl mg/dl

Trigliserida

105

GPO PAP

(-150/risiko tinggi)

mg/dl

 EKG (30 Juni 2013)

Resume
Pasien perempuan usia 52 tahun datang dengan poliuria, cephalgia, kuduk kaku, malaise, berat badan turun, polifagi, polidipsi. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tidak terkontrol. Tekanan darah 180/100 mmHg, takikardi, takipneu. Anemia dan hiperglikemia.

Daftar Masalah
Diabetes melitus tipe 2 overweight Hipertensi grade 2

Pengkajian Masalah
1. Diabetes melitus tipe 2 overweight Atas dasar :
Poliuria, berat badan menurun, polifagia, polidipsi, malaise. Terdapat hiperglikemia Assessment : DM tipe 2 overweight PLANNING : PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Gula darah sewaktu dan gula darah 2 jam PP Rontgen thoraks PA HbA1C

 Terapi : Non Farmakologis

Diet kebutuhan kalori Keb. Basal : Overweight : 55,8 x 30 kkal = 1674 kkal Kerja berat : 40% x 1500 = 600 kkal Total : 2274 kkal ( karbohidrat 1364 kkal (60%) , protein 342 kkal (15%), lemak 568 kkal (25%) ) - Olahraga : aerobik Farmakologis : Glimepirid 3 x 3 mg tab

 2. Hipertensi grade 2 Atas dasar :

Cephalgia, kuduk kaku, riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, tekanan darah 180/100 mmHg, takikardia, takipneu Assessment : Hipertensi grade 2 PLANNING : PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pengukuran tekanan darah per 24 jam Rontgen thoraks PA

 Terapi
Non farmakologis :

Latihan fisik ringan Diet rendah garam

Farmakologis :

Captopril 2 x12,5mg Amilodipin 1 x 10 mg

Follow Up
30 Juni 2013 S : lemas (+) pusing (+) sering terbangun untuk BAK saat malam (+) T : 150/100 mmHg P : 92 x/menit R : 24 x/menit S : 36,5 0 C Kepala : KA -/-, SI -/ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Tho : B dan G simetris. Rk -/-, wh -/-, sonor pada seluruh lapang paru. BJ 1 dan 2 N regular. Murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung lembut, nyeri epigastrium (-), shifting dullness (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, CRT <2 Tgl 30 Juni 2013 : 180 mg/dl (N : 70 150 mg/dl )

01 Juli 2013 S : lemas (+) pusing (+) sering terbangun untuk BAK saat malam (+) T : 140/90 mmHg P : 88 x/menit R : 22 x/menit S : 36,7 0 C Kepala : KA -/-, SI -/ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Tho : B dan G simetris. Rk -/-, wh -/-, sonor pada seluruh lapang paru. BJ 1 dan 2 N regular. Murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung lembut, nyeri epigastrium (-), shifting dullness (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, CRT <2

02 Juli 2013 S : lemas (+) pusing (+) sering terbangun untuk BAK saat malam (+) badan pegal-pegal (+) T : 150/90 mmHg P : 92 x/menit R : 24 x/menit S : 36,6 0 C Kepala : KA -/-, SI -/ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Tho : B dan G simetris. Rk -/-, wh -/-, sonor pada seluruh lapang paru. BJ 1 dan 2 N regular. Murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung lembut, nyeri epigastrium (-), shifting dullness (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, CRT <2 Tgl 02 juni 2013 : 120 mg/dl (N : 70 150 mg/dl)

03 Juli 2013 S : pusing (+) sering terbangun untuk BAK saat malam (+) badan pegalpegal (+) T : 130/80 mmHg P : 82 x/menit R : 22x/menit S : 36,5 0 C Kepala : KA -/-, SI -/ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Tho : B dan G simetris. Rk -/-, wh -/-, sonor pada seluruh lapang paru. BJ 1 dan 2 N regular. Murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung lembut, nyeri epigastrium (-), shifting dullness (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, CRT <2

04 Juli 2013 S : badan pegal-pegal T : 120/80 mmHg P : 82 x/menit R : 20x/menit S : 36,5 0 C Kepala : KA -/-, SI -/ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Tho : B dan G simetris. Rk -/-, wh -/-, sonor pada seluruh lapang paru. BJ 1 dan 2 N regular. Murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung lembut, nyeri epigastrium (-), shifting dullness (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, CRT <2

05 Juli 2013 S : tidak ada keluhan T : 120/80 mmHg P : 82 x/menit R : 20x/menit S : 36,5 0 C Kepala : KA -/-, SI -/ Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Tho : B dan G simetris. Rk -/-, wh -/-, sonor pada seluruh lapang paru. BJ 1 dan 2 N regular. Murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung lembut, nyeri epigastrium (-), shifting dullness (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, CRT <2 Pasien pulang paksa

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance Geneva. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation.1999 Shihab Alwi, dkk. Diagnosis Dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Editor: Sudoyo AW, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata M, Setiati Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi V, Jakarta, BP FKUI; 2009.p. 1880-1883 Soegondo S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus Terkini. Dalam Soegondo S, Soewondo P dan Subekti I. Edisi VII. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu, Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-FKUI, Jakarta,2009. Suyono S. Patofisiologi Diabetes Mellitus. Dalam Soegondo S, Soewondo P dan Subekti I. Edisi VII. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu, Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-FKUI, Jakarta,.2009. Soewand.Pradana dkk. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Edisi IV. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia-FKUI, Jakarta, 2011. Price.SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi VI, vol 2. Editor: Hartanto H dkk. EGC. Jakarta 2006.