Case report session

KETOASIDOSIS DIABETIKUM
PADA DM TIPE II

dr. Nadya Woro Nastiti

RSUD CIMACAN
2018
PENDAHULUAN

DM menjadi salah satu

masalah di indonesia

Riskesda 2014, DM 1.5 %

dan yang dutegakkan
dokter 2.1 %

Prevalensi jawa barat 1.3

%
• Ketoasidosis diabetikum (KAD) merupakan suatu
kondisi hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis
metabolik pada diabetes mellitus

• Dicetuskan oleh berbagai kondisi: infeksi, kontrol

obat yang tidak baik, penyakit metabollik ttt

• Perlu tatalaksana cepat

 ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat seorang pasien di Bangsal Anggrek
RSUD CIMACAN sejak tanggal 06 Januari 2018 jam
23.00 WIB dengan:

Identitas Pasien :
Nama : Ny. TM
Usia : 42 th
Alamat : Tunggilis, Kab. Cianjur
Keluhan Utama
• Penurunan kesadaran sejak 8 jam sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Penurunan kesadaran sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran
terjadi perlahan-lahan. Menurut keluarga
pasien, awalnya pasien tampak letih dan
mengantuk kemudian pasien tidak dapat
berkomunikasi.
•Keluhan disertai dengan nafas menjadi lebih
cepat, terlihat dari dada pasien yang terlihat
mengembang mengempis.

•Penurunan kesadaran tidak disertai kelemahan

anggota gerak, tidak ada riwayat kejang
sebelumnya, tidak diserai batuk ataupun demam
lama, riwayat minum minuman keras sebelum
nya tidak ada, tidak disertai dengan tampak
kuning riwayat muntah darah atau perut
membesar, riwayat penyakit hati, riwayat cuci
darah tidak ada, riwayat BAK sedikit tidak ada.
•Sesak nafas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sesak nafas dirasakan tiba tiba dan terus menerus, cepat
dan dalam. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas,
cuaca, makanan dan posisi. Sesak nafas tidak disertai
bunyi mengi. Riwayat terbangun tengah malam karena
sesak tidak ada. Riwayat tidur dengan bantal
ditinggikan tidak ada.

•Demam ada sejak 3 hari yang lalu, demam terus

menerus, tidak menggigil.

•Batuk sejak 3 hari yang lalu, berdahak warna

kekuningan, darah tidak ada
•Nyeri dada tidak ada.

•Penglihatan kabur tidak ada.

•Kebas dan kesemutan pada ujung jari tangan dan kaki tidak
ada.

•Luka yang tidak sembuh-sembuh tidak ada..

•Buang air kecil sering dirasakan sejak sekitar 5 tahun yang

lalu, nyeri saat BAK tidak ada. BAB biasa

•Sering merasa haus dan lapar yang dirasakan sejak 5 tahun

yang lalu.

•Penurunan berat badan yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu

awalnya berat badan pasien 87 kg, saat ini 70 kg.
 • Riwayat memiliki penyakit diabetes
mellitus tipe 2 yang diketahui sejak ± 5
Riwayat th yang lalu, tidak berobat rutin
• Riwayat penurunan kesadaran
Penyakit sebelumnya tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada.
Dahulu: • Riwayat darah tinggi tidak ada.
• Riwayat batuk-batuk lama dan minum
obat paru-paru rutin tidak ada.
 • Pasien sebelumnya berobat ke ke
RSUD CIMACAN dan didiagnosa
menderita DM tipe 2 dan
dianjurkan untuk berobat rutin
Riwayat namun pasien tidak berobat rutin.
Pengobatan: Terakhir berobat 6 bulan yag lalu
dan diberikan terapi metformin
2x500 mg.
 • Terdapat anggota keluarga yang
menderita sakit gula, yaitu ayah
Riwayat dan kakak pasien namun tidak
Penyakit jelas riwayat pengobatannya.
• Riwayat anggota keluarga
keluarga: menderita batuk-batuk lama dan
minum obat paru rutin tidak ada.
 • Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Riwayat • Pasien adalah anak ke-4 dari 6 bersaudara.
• Riwayat makan perhari :
Pekerjaan, • Makan pagi, satu porsi nasi atau roti, ±
Sosial jam 08.00 WIB
• Makan snack, ± jam 10.00 WIB
Ekonomi • Makan siang, 1 porsi nasi+ lauk dan sayur ±
jam12.00 WIB
dan Status • Makan malam, 1 porsi nasi + lauk dan
Perkawinan: sayur ±jam 20.00 WIB
• Kebiasaan olahraga tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
• KU : Sakit sedang
• Kesadaran : Somnolen
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 92x/menit, regular
• Nafas : 40x/menit, kusmaull (cepat dan dalam).
• Suhu : 38˚ C
• Tinggi Badan : 163 cm
• Berat Badan : 70 kg
• IMT : 27.3
• BBI : 56,7 kg
• Kesan : obesitas
• Sianosis : (-)
• Anemis : (-)
• Ikterus : (-)
• Edema : (-)
 ...Cont pem fisik
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, • Telinga : Deformitas (-)
sklera tidak ikterik, pupil isokor,
refleks cahaya (+/+) • Hidung : Deformitas tidak
ada, deviasi septum nasi (-),
• Kepala : Ukuran kepala normal radang (-).

• Rambut : Hitam, tidak mudah • Tenggorokan : sulit dinilai

dicabut, rambut rontok tidak ada
• Gigi & mulut : sulit dinilai
• Kulit : Turgor normal, ikterik (-
), ptekie (-) • Leher : JVP 5-2 cmH2O,
kelenjar tiroid tidak membesar,
• KGB :Tidak ditemukan achantosis nigricans (+)
pembesaran KGB submandibula,
sternokleidomastoideus,
supraklavikula, aksila dan inguinal
 ...Cont pem fisik
Thoraks : Jantung :
• Inspeksi : Simetris kiri • Inspeksi : Iktus cordis
dan kanan dalam keadaan tidak terlihat
statis dan dinamis • Palpasi : Iktus teraba 1
• Palpasi : Fremitus sulit jari medial LMCS RIC V,
dinilai tidak kuat angkat
• Perkusi : Sonor, batas • Perkusi :
pekak hepar setinggi RIC V – Batas atas: RIC II
kanan – Batas kanan: LSD
• Auskultasi : suara nafas – Batas kiri: 1 jari medial LMCS
vesikuler, ronkhi +/+ RIC V
wheezing tidak ada • Auskultasi : Irama teratur,
bising jantung (-), M1>M2,
P2 < A2
 ...Cont pem fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak membuncit, striae (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

• Punggung : CVA: nyeri tekan dan nyeri ketok sulit dinilai.

• Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.
• Anus : Tidak ada kelainan.
• Anggota gerak : edema (-/-), reflek fisiologis (+/+),
reflek patologis (-/-).
 ...Cont pem fisik
Pulsasi arteri

Perabaan Kiri Kanan

Arteri poplitea + +
Arteri dorsalis pedis + +
Arteri tibialis anterior + +

Sensibilitas :

Sensibilitas Kiri Kanan

Halus sulit dinilai sulit dinilai

Kasar sulit dinilai sulit dinilai

• Ankle brachial index :
Kiri : 110/110 = 1
Kanan : 110/110 = 1

Waist/Hip : 68/75 = 0.9

• Diagnosis Kerja:
– Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe 2 tidak terkontrol
obesitas
– Susp Pneumonia

• Differensial Diagnosis:
– Koma Hiperosmolar non ketotik
 Pemeriksaan Anjuran
• Darah rutim
• Gula darah sewaktu, Gula darah puasa dan 2 jam post
pandrial ( tunda dahulu)
• Analisa gas darah (tidak ada)
• Keton urin/
• Elektrolit (Natrium, kalium, chlorida)
• Profil lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida)
• Faat ginjal (ureum , creatinin )
• HbA1c
• Rhontgen thorax PA
• Konsul Mata, Konsul gizi
• EKG
 Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin ( 6 januari 2018) Urinalisa ( 6 januari 2018)
• • Warna : Kuning muda
• Kekeruhan : Agak keruh
Hb : 10.7 gr/dl • Berat Jenis : 1.000
• Leukosit : 18.800 /mm3 • pH : 6.5
• Hematokrit : 32.9 % • Leukosit : 3-5/LPB
• Eritrosit : 2-4/LPB
• Trombosit : 166.000/mm3 • Silinder :-
• GDS : >500 mg/dl • Kristal :-
• Epitel : Gepeng
• Natrium : 131.3 mmol/L 1-3
• Kalium : 3.99 mmol/L • Protein :+2
• Glukosa :+4
• Klorida : 100.7 mmol/L • Bilirubin :-
• Urobilinogen : -
• Keton :+2
 EKG ( 6 Januari 2018)

Diagnosa Definitif
•KAD dengan DM tipe II tidak terkontrol obesitas
•Susp Pneumonia
 Terapi
di IGD RSUD CIMACAN  6 Januari 2017 pukul 23.00
• O2 4- 5 liter/menit ( facemask )
• Pasang monitor
• Rehidrasi IVFD NaCl 0,9%
– ½ jam pertama : 1 liter
– 1 jam kedua : 1 liter
– 2 jam berikutya : 1 liter
– 4 jam berikutnya : 1liter
– 4 jam berikutnya : ½ liter
– Selesai rehidrasi pukul 12.00 wib tanggal 7 januari 2018
• Bolus Reguler Insulin 7 IU (IV)
• Drip Insulin analog short acting 7 unit ( 100 unit
dalam 100 cc NaCl 0,9% = 7 tpm mikro)
– Cek gula darah tiap jam target penurunan GDS/ jam
50 – 70,
– jika pada jam pertama penurunan GDS tidak sesuai
target naikkan naikkan dosis insulin 2 kali lipat.
– Jika GD 150 - 200 mg/dl, ganti cairan dengan D5 % +
Nacl 0,5 % ( wida 2 A 2000cc/24 jam )
• Injeksi cefotaxime 3 x 1 gr iv
• Inj Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv
• Paracetamol 3x500 mg p.o
• Inhalasi Combivent 1 resp / 8 jam
 Tanggal 7 januari 2018 di ruang rawat
inap
• S/ Pasien penurunan kesadaran, sesak nafas
ada, demam tidak ada
• O/
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sakit sedang Somnolen 110/70 mmHg 130 x/menit 40 x/menit 37,4oC

Mata : Conj. Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, edema peri orbital –
Kulit : Lembap
THT : tidak ditemukan kelainan
Jantung : ictus tidak tampak, teraba 2 jari medial RIC V
• Paru : Vesikular, Rhonki +/+, wh -/-
• Abdomen : Supel, Timpani, Asites –
• Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Rhontgen Thorax (7 januari 2018)

A/
•DM tipe II dengan
Ketoasidosis Diabetikum
•Pneumonia
P/
• O2 NRM 5 liter/menit
• Pasang kateter urin hitung balance cairan
• Kontrol intensif/jam
• Protap Insulin KAD 0.1 unit/kgbb/jam
– 0.1 x 70 kg = 7 unit (100 unit dalam 100 cc Nacl 0.9 %)
– Kontrol intensif GDS/jam
– Jika GDS > 250 dan penurunan GDS < 50 mg/dl,
naikkan dosis insulin 2 kali lipat
– Jika GD < 250 mg/dl, ganti infus dengan D5 ½ ns
• KCL 25 Meq dalam RL 500 cc drip dalam 24 jam
• Rawat HCU  penuh  Rujuk
 Tabel kontrol intensif Gula Darah dan Pemberian Insulin
K
(mmol/l KCL
Jam Gula darah Insulin ) TD (mEq) Keton
13.00 447 mg/dl 7 iu 120/80 mmHg 25 +2
14.00 425 mg/dl 14 iu 120/80 mmHg
15.00 327 mg/dl 14 iu 130/90 mmHg
7 iu +
D5% ½
16.00 214 mg/dl ns 130/80 mmHg
6 iu +
D5% ½
17.00 114 mg/dl ns 130/80 mmHg
 DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien , perempuan umur 42

tahun di bangsal anggrek RSUD Cimacan sejak tanggal
6 Januari 2018 dengan diagnosis:
Ketoasidosis diabetikum ec Diabetes Melitus Tipe II
tidak terkontrol overweight
Pneumonia
Pada pasien American Diabetic Association

• KAD ditegakkan darii • tiga trias KAD

– hiperglikemia (gula darah
>250mg/dl),
– GDS > 500 mg /dL
– ketonemia (keton urin ≥ +
– Ketonuria ++
atau ++),
– Asidosis metabolik ( dari klinis
– asidosis metabolik (pH < 7.3
nafas kussmaull)
dan bicarbonat serum ≤18
• AGD RSUD CIMACAN --
mEq/L)