Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /UPTD-Pusk. KP/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :

Nama : M. Husni Thamrin


NIK : 1971052305710001
Tanggal Lahir : 23-05-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor HP : 08117170358
Alamat Domisili :Jl. Sumedang Gg.Ridho Rt.002 Rw.002 Kel.Kejaksaan Kecamatan
Taman sari
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa benar pasien telah melakukan isolasi mandiri mulai tanggal 29 Juni – 12 Juli
2021 dan pada saat ini tidak ditemukan gejala dan tanda klinis Coronavirus Desease
(COVID 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 Juli 2021

Mengetahui,
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Kasubag Tata Usaha Dokter Pemeriksa

Sri Rezeki, SKM dr. Restu Novianti


NIP. 198405242005012003 NIP. 196711151999032004
PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /UPTD-Pusk. KP/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :

Nama : Opsah Patria


NIK : 3217066001960009
Tanggal Lahir : 20-01-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor HP : 082374478660
Alamat Domisili :Jl. Sumedang Gg.Ridho Rt.002 Rw.002 Kel.Kejaksaan Kecamatan
Taman sari
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa benar pasien telah melakukan isolasi mandiri mulai tanggal 29 Juni – 12 Juli
2021 dan pada saat ini tidak ditemukan gejala dan tanda klinis Coronavirus Desease
(COVID 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 Juli 2021

Mengetahui,
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Kasubag Tata Usaha Dokter Pemeriksa

Sri Rezeki, SKM dr. Restu Novianti


NIP. 198405242005012003 NIP. 196711151999032004
PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /UPTD-Pusk. KP/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :

Nama : Atika Awanis


NIK : 1971055310040001
Tanggal Lahir : 13-10-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor HP : 081368487048
Alamat Domisili :Jl. Sumedang Gg.Ridho Rt.002 Rw.002 Kel.Kejaksaan Kecamatan
Taman sari
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa benar pasien telah melakukan isolasi mandiri mulai tanggal 29 Juni – 12 Juli
2021 dan pada saat ini , tidak ditemukan gejala dan tanda klinis Coronavirus Desease
(COVID 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 Juli 2021

Mengetahui,
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Kasubag Tata Usaha Dokter Pemeriksa

Sri Rezeki, SKM dr. Restu Novianti


NIP. 198405242005012003 NIP. 196711151999032004
PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /UPTD-Pusk. KP/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :

Nama : M.rizqy Aburrahman


NIK : 1971051907980001
Tanggal Lahir : 19-07-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor HP : 082374478660
Alamat Domisili :Jl. Sumedang Gg.Ridho Rt.002 Rw.002 Kel.Kejaksaan Kecamatan
Taman sari
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa benar pasien telah melakukan isolasi mandiri mulai tanggal 29 Juni – 12 Juli
2021 dan pada saat ini , tidak ditemukan gejala dan tanda klinis Coronavirus Desease
(COVID 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan pmohon


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 Juli 2021

Mengetahui,
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Kasubag Tata Usaha Dokter Pemeriksa

Sri Rezeki, SKM dr. Restu Novianti


NIP. 198405242005012003 NIP. 196711151999032004
PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /UPTD-Pusk. KP/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :

Nama : Hani Cahyati Ruhyat


NIK : 1971056610760001
Tanggal Lahir : 26101976
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor HP : 08117118059
Alamat Domisili :Jl.Sumedang Gg.Ridho Rt.002 Rw.002 Kel.Kejaksaan Kecamatan
Taman sari
Pekerjaan : PNS
Bahwa benar pasien telah melakukan isolasi mandiri mulai tanggal 29 Juni – 12 Juli
2021 dan pada saat ini , tidak ditemukan gejala dan tanda klinis Coronavirus Desease
(COVID 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 Juli 2021

Mengetahui,
A.n. Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Kasubag Tata Usaha Dokter Pemeriksa

Sri Rezeki, SKM dr. Restu Novianti


NIP. 198405242005012003 NIP. 196711151999032004
PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /UPTD-Pusk. KP/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :

Nama : Adam Rezi Fahlevi


Tanggal Lahir : 18-06-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor HP : 082275123812
Alamat Domisili :Jl.KH.Abdullah Adaary No.23 Rt.01 Rw.01 Kel.Rawa Bangun
Kecamatan Taman sari
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa benar pasien telah melakukan isolasi mandiri mulai tanggal 24 Juni – 7 Juli 2021
dan pada saat ini , tidak ditemukan gejala dan tanda klinis Coronavirus Desease
(COVID 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 12 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Dokter Pemeriksa

Erna, SKM dr. Annisa Triana


NIP. 198110032006042022

Anda mungkin juga menyukai