Aspek Etikolegal Pelayanan Kesehatan

(relevansi untuk SpKJ) Agus Purwadianto

Kongres Nasional VII PDSKJI Surabaya, 31 Oktober 2013

Agus Purwadianto
Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal FKUI/RSCM (07) Doktor Filsafat (03) & MSi Sosio-Kriminologi (00) SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05) Diplome of Forensic Med - Groningen Univ Belanda (02) SH (1997), SpF (1983), dr (1979) Staf Ahli Menkes Bidang Teknologi Kesehatan & Globalisasi Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI Pengusul pilar Humaniora Kes/Bioetika UU Dikdok No. 20/13 Ex Kabadan Litbangkes & Ex Karo Hukor Kemkes Ex Ketua MKEK Pusat IDI (2 periode), Ex Ketua PDFI & Ketua Kolegium IK Forensik Indonesia Ex Anggota WHO Global Vaccine Safety Committee Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law

IHWAL KASUS

ADUAN THD PSIKIATER

Ilustrasi kasus
Cabup X yg kalah dalam sidang MK ikut menggugat Dr Polan SpKJ karena dinyatakan tidak sehat mental dlm sengketa pemilukada
salah satu pelengkap pihak tergugat (KPUD)

Orangtua dari Y, murid SMU penyiram air keras ke kerumunan remaja di halte bus minta surat keterangan medik stress thd anaknya saat BAP Penyidik
Sbg upaya bebas penahanan

Ilustrasi kasus (2)

SpKJ QRS dipanggil sbg saksi ahli sidang panitia laik lanjut studi mhsw FK X utk opini/ekspertis MMPI
Mhsw ybs pernah konsultasi di tempat praktek pribadinya

SpKJ MNOP membuat resume pulang pasien Jamkesmas tanggal 5. tetapi kembali menerima pasien tsb rawat inap tanggal 10, utk selama 15 hari kemudian
Upaya menyiasati INA-CBGs ?

Kasus-kasus aduan Psikiatrik

Ekspertis Psikiatrik diragukan terhadap penentuan kejompoan Visum et repertum meringankan terdakwa Intimate relationship Fraud consultation Keliru/salah obat Kurang informasi & perhatian
BISA JUGA TERJADI PADA KEDARURATAN PRIKIATRIK

SPEKTRUM /POLA KASUS

LINGKUP KESHATAN JIWA

POTENSI PENYAKIT MASA DEPAN (TIDAK MENULAR)

KEDARURATAN PSIKIATRIK
PSIKOSIS, PERILAKU BRUTAL, KETERGANTUNGAN OBAT, PENYALAHGUNA, KERACUNAN OBAT, ANSIETAS, KELAINAN KEPRIBADIAN, percobaan bunuh diri, dll

MAN MADE DISASTERS

RELEVANT TO PSYCHIATRIC CONDITION

INTERHUMAN VIOLENCE
CRIMINAL VIOLENCE

TERRORISTIC INTERHUMAN VIOLENCE Hostage taking Hijacking Murder Bomb-attack Violence of minority groups

VIOLENCE IN INSTITUTIONS

Rape Ill-treatment Assault Raid Bomb-attack Murder Hostage-taking Hijacking Violence in the street

War Torture Persecution Oppression Ill-treatment Raid Murder BIOTERRORISM Interrogation FEAR OF CRIME HUGE CORRUPTION, NAPZA Isolation Solitary confinement SOCIAL UNREST
Esp. State-perpetrated violence or state-condoned violence

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

HUBUNGAN PASIEN-DOKTER

Anda akan merepotkan IDI/PDSKJI ?

PN Perdata Milyaran
Menunjuk Pembela Setara Biaya operasional

Pembela DR/RS FK
Pendampingan Medikolegal

PN Pidana
SP3
Rehab Bonafiditas Hak Jawab

AE = koinsiden Tim Tindik= indikasi & SPM Itikad Baik Contributory Negligc Anggota IDI Saksi Ahli Asuransi Profesi iuran KTA IDI/SIP/SPTP aturan daluwarsa Konseling Hukum RS setempat risiko diiyakan TS RS berbeda balas gugat DR TERADU BP2A-IDI Jangan Mau Dipecah Iuran Anggota PDSKJI Biaya Disiapkan Tambahan Biaya Rekam Medik dll ASURANSI PROFESI

Polda

Pers

UNETHICAL PRACTICES IN THE MEDICINES CHAIN

Italics fall under PHAP/Ethics Committee Concerns
Collusion

R&D and clinical trials Patent Manufacturing

Falsification of safety/Efficacy data

Evergreening

Bribery
Overinvoicing Cartels Counterfeit/ substandards Unethical donations

Fraud

Registration Pricing

ConfIict of Interest State/regulatory capture Unethical promotion Pressure

Thefts

Selection
Procurement & Import

Distribution
Promotion
Tax evasion

Inspection
Adapted from WHO

Potensi Moral Hazard Era BPJS (1) A/n kendali mutu

Ikut andil dlm kekeliruan urutan prosedur INA CBGs yg bermasalah
Komorbiditas Kasus berpenyulit / outlayer

Terlibat inefisiensi & moral hazard cause dari pelayanan farmasi, jasa dan mutu pelayanan penunjang RS (fraud, splitting fee dll) Kelalaian medik lainnya

Potensi Moral Hazard era BPJS (2)

Terlibat dlm kekeliruan pola kenaikan tarif Memlintir mekanisme pasien naik kelas perawatan (di luar hak nya) & iur biaya Keliru melakukan limpahan pasien BPJS ke program yg dikelola Kemkes (mis program TB) mutatis mutandis Menentang pembuatan home care sbg kepanjangan tangan/ pendekatan pelayanan utk penyakit kronis

Potensi Moral Hazard (3)

Ikut andil kelirukan urutan prosedur INA CBGs yg bermasalah
Komorbiditas Kasus berpenyulit / outlayer

Andil inefisiensi/deviasi yan farmasi & penunjang RS (fraud, splitting fee dll) Memlintir mekanisme pasien naik kelas perawatan (di luar hak nya) & iur biaya Limpahkan pasien BPJS ke program Kemkes mutatis mutandis

Multifaktor penyebab gangguan hubungan Dr - Pasien

Watak manusia = kualitas pribadi Dr
Sejak kanak2 (cultural transmission) +/- genetik skala moral Kohlberg : penentu TOLERANSI

Lingkungan : penentu SITUASI

mendewakan iptekdok (deprofesionalisme mengejar feasibility) [pragmatic-behavioristic] TS Dr Bermasalah konflik etikolegal Kepemimpinan : negarawanan profesi (-)

Status kes klien/pasien /MASYARAKAT

KEBUTUHAN/indikasi medik/sosial penentu KONDISI

Hakekat Sosok & Praktek Dokter

DR = PENGUASA PASIEN HRS RASA TANGGUNGJAWAB

Kekuatan Kedokteran (Paul Riceour, 2007)

Dalam situasi penderitaan ada mahluk penolong yg altruis (hipocratesian) dan dapat dipercaya tahap prudensial Menolong dari sekedar kewajiban individual di universalkan sbg perintah kewajiban (Kantian) = tahap deontologik Hikmah bhw pasien = unik, utuh, jatidirinya hrs dihargai krn bermartabat = tahap reflektif
INI ASET PILAR RUMPUN ILMU HUMANIORA & BIOETIKA KESEHATAN

ANATOMI YANKES
Micro-setting : praktek perseorangan
Papan nama Dr STR/SIP/SR IDI Snij-jas/snelly putih, kertas resep

Macho-setting : Dr = Ketua Tim kasus medik berpenyulit Meso-setting : Dr = Dir RS, kepala Klinik, sebagian besar Kadinkes ; IDI, PERSI, dll Macro-setting : Dr = Menkes & pejabat Kemkes/BKKBN, Askes, dll,

Fisiologi Yankes
Dr = pemilik kewenangan D/, Th/ dan Prognosis yg sah, tak dapat dilawan siapapun (kecuali sesama Dr) Dr = penguasa profesi pemberi perintah nakes lain atau sesama Dr; bukan penerima perintah nakes lain. Pejabat/aktor bersumpah pembuat sertifikasi medik di ranah publik/sipil Anggota organisasi profesi yg swaregulasi; penerima honorarium profesi

Kekuasaan (medikolegal) SpKJ

Penentu (kriteria) rawat pasien di ruang/bangsal RS atas indikasi non fisik
Bagi seseorang nampak sehat sengketa hak otonomi/self-determination pasien Rehabilitasi medik pengguna NAPZA (tidak utk ditahan penyidik)

Penentu (kriteria) sehat mental calon pejabat/manajer/pekerja/murid tertentu Pembebas (kewajiban) terdakwa/terpidana, tertuduh, tersangka (a/n hukum)

Besarnya kekuasaan Dokter terhadap Pasien, menumbuhkan :

ASAS PATIHA : KEPATUTAN, KETELITIAN, KEHATI-HATIAN DALAM PRAKTEK

1. Alasan pragmatis (kasus konkrit)

Keterjalinan erat etika-disiplin-hukum
Teori substandard :
sanksi etika (tidak memenuhi praktek dengan standar tertinggi perilaku pasal 2 KODEKI) sanksi disiplin ( di bawah kemampuan upaya ratarata dokter selingkung ps 66 jo 55 UU Pradok) sanksi hukum tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan; melakukan sesuatu yg seharusnya tidak dilakukan = kelalaian sebagaimana pasal 1365, 1366 dan 1367 KUH Perdata )

Kau kepedulian utama-ku Aku sopan & teliti kpd-mu Kuberi info sesuai BHS-mu

Hormati & Jaga Info RHS-mu

Kusimak & kehormati pendapat-mu Hak2-mu ? OK, Ayo, ikut urun rembug !!!
Jaga penget & ketrampilan-ku setiap saat

Martabat & privasi-ku ? Ya,ya ku-hargai

Inti Perilaku-Baik Profesi

Agus Purwadianto, 2008

Tahu batas kompetensi pribadi-ku !!! Jangan salah gunakan kekuasaan-ku

2. Alasan Orientasi Bernalar hulu (pencegahan, pencerahan)

global bioethics
Pemasok nilai universal norms sbg regim kepatutan (best practices) internasional Pencerah s/d pengendali kepatuhan lembaga bioetika tingkat nasional dlm konteks hak solidaritas (HAM generasi III)

Kesepakatan internasional = materi muatan HAM hukum internasional

Mis : MDGs post MDGs Lembaga : UN, WHO, WTO, WIPO, dll

PERKEMBANGAN BIOETIKA

INTERNATIONAL TREATIES/CONCENSUS
Institutional Reviewer Board (IRB) (Bio) Ethics Consultant

awareness raising

capacity building
standard-setting actions
bioethics science ethics

E T H I C O L E G A L

Global Observatory-Law Committee

Universal Declaration for Bioethics & Human Rights

space ethics

environmental ethics

Theoretical basis of activities

Modified from UNESCO, 2003

Human Rights and Public Health

Human rights violations Human rights violations Human rights outcomes Human rights outcomes Public health problems Public health programmes Public health benefits Public health programmes
MASS RAPE

KARANTINA SARS, H5N1 GENDER HAK REPROD KESWA >>>

3. Alasan sosiologis
hukum senantiasa tertinggal thd kemajuan iptekdok, dinamika modal dan perkembangan masyarakatnya
SOP sbg bentuk hukum disiplin disesuaikan dgn perkembangan iptekdok
SOP terapi sel punca utk skizofrenia ?,

Dasar : teori sosiologi prime mover (QIPP=quality, innovation, productivity, prevention) Kritik thd supremasi hukum obsolet krn sesungguhnya supremasi etik (hukum sebagai moralitas/etika)

Etiko-Mediko-Legal
Masa lalu Masa kini Moralitas Etika Masa depan

Ide

Perancangan

Legislasi

Produk Hukum

Masih valid

Evaluasi

Produk Hukum
Hukum Medis

Masih bisa diterapkan?

Evaluasi

Hukum

Medis

Mengapa

KONSEP ETIKOLEGAL

Problems of doctor practice

Physical
ILL Health Poses specific health hazard

medical office

Poor attitude & disruptive behav Difficulty w personal behav & lifestyle Stress Dishonesty

Disorganized practice Poor communication

Mental
Extreme workaholic tendencies Lack of commitment to duties

External

Affecting : Competence, Conduct, Performance, Safety

Medico-ethicolegal Pathway to Medical Malpractice

Out of pocket + facil paradox Professional power excess

Over Medicalization

PENENTU Complication, KONDISI AE managements risk - iatrogenic

accepted risk unforeseeable

liability

Medical failure
accountability responsibility

D1+2+3+4

problem doctors
Pre-D2
Lack of skills
substandard

Ethico-legal Conflict =KEL

Pre-D2 D3

D-P Miscommunication =SM

Pre-D2

Medical Negligence Foreseeable + avoidable

PENENTU SITUASI Hospital Corporateness

PENENTU TOLERANSI

Lawyers Morality

Intentional (professional
misconduct) * profes.mistake
* profes.crime

Patients anger

D1=duty;D2=deriliction of D1;D3=damage;D4=direct cause D2D3

(Agus Purwadianto,2010)

PENGINGAT korban
PARADOKS FENOMENA DR SENIOR SUKSES 1. Akrab dgn penguasa : PDSp/PDSm, Kolegium, FK, RS & pemodal : pebisnis (perush farmasi) pelobi andal, hegemonik 2. Monopolistis : membatasi pesaing (MOBILITAS TS YUNIOR) 3. HIRARKIS : tanpa sadar BERDIRI DI ATAS KORBAN LAPISAN SOSIAL TS DI BAWAHNYA
1 10 korban D(sub)Sp sejenis kategori biasa 10 100 DSp biasa 100 1000 PPDS atau DU biasa 1000 10000 mhsw FK

Etika Sosial

UZUR PROFESI
(SECARA MORAL)

DINAMIKA KONFLIK KEPENTINGAN ANTAR SEJAWAT DIAWALI PENYIMPANGAN/ KONDISI DR BERMASALAH = UZUR PROFESI PELANGGARAN ETIK (TERASA DLM PENGAMATAN PERILAKU TS SEHARIHARI) & UZUR PROFESI SDH BISA MERUGIKAN PASIEN/KELUARGA/ NEGARA WALAU BELUM DIRUMUSKAN ATURAN HUKUM/PIDANA & SANKSINYA

4. Alasan SISTEMATIK
Etika = kerangka uji NILAI kemaslahatan/ kemanusiaan paling : awal, peka, ketat, BENAR, MENYEJARAH, LENGKAP, BERJANGKA LAMA sekaligus IDEAL
TEORI NILAI DEDUKTIF LOGIK TEORI KRONOLOGIS NORMA (LINEARITAS, sebab akibat) dan DIAKRONIS NORMA (cakupan/proporsi keutuhan)

1. PASAL KODEKI 2. CAKUPAN PASAL 3. PENJELASAN PASAL 4. PENJELASAN CAKUPAN PASAL

5 DARI 28 PASAL KODE DISIPLIN DR/DRG (KKI) TUMPANG TINDIH & HARUS DIRUJUK OLEH MKDKI KE MKEK

Kronologis : LINEARITAS SEBAB - AKIBAT

Continuum of Professionalism
Agus Purwadianto - 2008

Dr Bermasalah

Kompetensi
Ketrampilan Medik & High Learning

Kewenangan
kekuasaan

Etika Profesi
Kualitas personal bonafide

Dibawah permukaan Nurani, sikap, Kepribadian, kes. mental

Kelihatan Formal

Dirasakan Pasien
Empati, kekitaan Pahlawan kemanusiaan

PERSPEKTIF DIAKRONIS : PENYEIMBANG EVIDENCE BASED MEDICINE

PSYCHIATRICS VALUE BASED MEDICINE

Physicians competence
IDI/PDSKJI KOLEGIUM

COCHRANE Vs EMPIRIK KLINIK (KUALITATIF)

EKLEKTIK HOLISTIK LEADING TO BIOCULTURAL MED

Valid evidence
FROM STUDIES
inter-subyektivitas (TRANSFERENCE)
Agus Purwadianto - 2013

Patients values
PATIENTS PREFERENCE

INFORMED CHOICE !!!!!! (AD, DEATH W/ DIGNITY, etc)

Contoh Deduktif Logik

Code of ethics Canadian Psychologist :
Principle I : Respect for the Dignity of Person P II : Responsible Caring P III : Integrity in Relationship P IV : Responsibility to Society

AZAS I > tinggi daripada AZAS II, dst

5. Alasan MUTU maturitas argumen

Etika mematangkan RUMUSAN argumen hukum via Kaidah Dasar Bioetika/Moral sbg artikulasi SUARA HATI/moralitas
Dasar keputusan etis (sbg pendamping setia keputusan medis) : GRADASI TANGGUNG JAWAB Menguak landasan filosofis pasal-pasal hukum perencanaan utk legal drafting pengubahannya kelak : rumpun ilmu HUMANIORA KES/BIOETIKA Koherensi argumen hukum - etika mis : dialog antar modalitas terapi TERAPI LEGE ARTIS

Mutu Sikap bertanggungjawab

Kepatuhan hukum & etika : >< ABUSE kebebasan / kekuasaan profesional
Role model (jadikan hukum : suprematif, sikap adil : Dewi Hukum tanpa pandang bulu etik : kewajiban demi kewajiban (Kantian -deontologis)

Eksistensi altruist & lesprit de corpse : >< dikte ekses/dehumanisasi teknologi

tekad/berani pertahankan kebenaran (virtue Ethics.) Kewajiban mendahului kebebasan (Levinas) cinta & rindu kejujuran (interprofessional Ethics)

Sikap bertanggungjawab (2)

Beramal ilmu-yg bermanfat (semua level kekuatan ilmu kedokteran) :
Citra baik : Good Samaritan Law Rasional - profesional-holistik :WD/, Th/ s/d prognosis eklektik-holistik kendalikan diri & tahu batas kemampuan

Kesejawatan konstruktif
ungkap-simpatik medical error TS (amar maruf) konstruksi keluhuran (berani beri sanksi TS penyimpang) = nahi munkar Dukung TS yg tobat & akan beramal

RUMPUN ILMU KEDOKTERAN

UU PENDIDIKAN KEDOKTERAN NO.20/2013
Individual Sakit / Menderita

Komunitas, Sakit & SEHAT (Sebelum sakit)

Diagnosis

Terapi

Prognosis
4. Humaniora

2. Kedok
3. Kedokteran Komunitas

teran Klinik

Kedokteran / Bioetik

1. Biomedik
PSIKIATRI BIOLOGIS ? PSIKIATRI KLINIS

REKONSTRUKSI TEORITIS ASPEK ETIKOLEGAL YANKES

SISTEM ETIKOLEGAL

Ethico-legal System
Agus Purwadianto, 2005 CONTEXTUALITY MEDICAL INDICATION BALLANCING CONFLICT OF INTEREST

Health Personnel Health Facilities Health system

Law as social engineering

Value of Health
Medical Goals

PROFESSIONALISM

Patients Safety
Responsibility Ethics Accountability Discipline Liability
Professional Dignity

SOCIAL CONTRACT

Patient/Client Family
BEST INTEREST, PREFERENCES,

Community Society
QUALITY OF LIFE

PUBLIC TRUST BALLANCING VIA BIOETIKA

EPILOG

PDSKJI as Good Psychiatrists regulator

Perlu tindakan sesepuh profesi yg SUDAH TOBAT

Yang tak punya konflik kepentingan (lagi) Berani nahi munkar thd anggotanya ketika tahap awal penyimpangan perilaku secara adil, memupuk kekompakan luhur profesi

Kesimpulan
Etikolegal memberi dimensi teoritis penalaran kuat utk menciptakan dokter punya super-tanggungjawab profesi. Keabsahan aspek etikolegal niscaya pada pelayanan kedokteran modern yg begitu dinamik karena takluknya hukum. Etikolegal merupakan kesinambungan medikolegal, inti rumpun ilmu humaniora & bioetika kesehatan yg selayaknya dikawal oleh semua SpKJ di seluruh Indonesia