CKD stage V ec

NEFROPATI DM dengan
HIPERTENSI grade II

FRILLY DEYANA ZELIKA

PEMBIMBING:
dr. Rayendra, Sp.PD-KGH.FINASIM

ILMU PENYAKIT DALAM

FK UR
PENDAHULUAN

Diabetes melitus adalah kelompok penyakit metabolik yang

ditandai dengan hiperglikemia.

Diabetes dapat memicu timbulnya penyakit lainnya, seperti

hipertensi, 17% pasien hipertensi telah terdiagnosis dengan
diabetes.

DM dengan hipertensi  komplikasi

NEFROPATI DIABETIKUM

 sindrom klinis pada pasien DM :

 albuminuria menetap (>300 mg/24jam atau
>200 lg/menit)
 penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang
tidak fleksibel
 peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa
penyakit ginjal lainnya atau penyakit
kardiovaskuler.
ETIOLOGI
Penyakit ginjal hipertensi (35%)
Nefropati diabetika (26%)
Glomerulopati primer(12%)
Nefropati obstruksi (8%)
PERNEFRI

Pielonefritis kronis (7%)

Lain-lain (6%)
Nefropati asam urat (2%)
Penyakit yang tidak diketahui (2%).
Nefropati SLE (1%)
Ginjal polikstik(1%).
PATOFISIOLOGI CKD AKIBAT NEFROPATI DM
Hiperglikemia lama

Glikasi non enzimatik protein

Menghasilkan produk AGEs

Penimbunan AGEs dalam glomerulus dan tubulus ginjal

kerusakan seluruh glomerulus

Glomerulosklerosis
NEFROPATI DIABETIKUM

 Progresifitas nefropati diabetikum ditandai

dengan proteinuria
 penurunan fungsi ginjal, peningkatan creatinin
clearance, glomerulosklerosis, dan fibrosis
interstitial.
NEFROPATI DIABETIKUM

 Hipertensi yang berlangsung lama  perubahan

struktur pada arteriol diseluruh tubuh .
 Organ sasaran utama adalah jantung, otak, ginjal dan
mata.
 ginjal : arteriosklerosis  nefrosklerosis.
Penyumbatan arteri dan arteriol  kerusakan
glomerulus dan atrofi tubulus  gagal ginjal kronik.
 KRITERIA CKD

Kidney Disease Improving Global Outcomes. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease.2012.
PENATALAKSANAAN

Penyakit dasar

Dialisis dan Keseimbangan

tranplantasi air dan garam

Keseimbangan Diet rendah

elektrolit dan protein tinggi
asam basa kalori

Pengendalian
tekanan darah
ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien
 Nama : Ny.YS
 Umur : 49 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal Masuk RS :15 Mei 2019
KELUHAN UTAMA

 Mual yang memberat 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• 3 tahun SMRS pasien mengeluhkan sambab pada seluruh

badan, sembab pertama kali di kelopak mata dan wajah
terutama saat bangun tidur diikuti bengkak pada tangan dan
kaki. Bengkak berkurang ketika beraktivitas. Nyeri (-),
kemerahan (-), panas (-), demam (+) demam naik turun
dan pasien merasa tidak demam lagi, nyeri pinggang (-),
BAK berdarah (-), BAK berpasir (-), BAK berbuih (-), nyeri
saat BAK(-), BAB normal. Pasien berobat ke RS Swasta, dan
dikatakan ada kebocoran ginjal, pasien di berikan obat pulag
dan keluhan pasien mulai berkurang.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut
kanan atas dan nyeri pinggang yang menjalar ke
perut bagian bawah. Nyeri hilang timbul, nyri
seperti ditusuk-tusuk. Demam (+) demam hilang
timbul, mual (+), muntah (+), muntah 3x/hari,
berisi makanan dan dipengaruhi oleh makanan.
Nafsu makan berkurang (+), BAK seperti teh (+),
BAK keruh (-), nyeri saat BAK (-), BAK berdarah
(-), nyeri sendi (-), BAB normal. Pasien kembali
berobat ke RS Swasta dan dilakukan pemeriksaan
USG abdomen.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sembab semakin
memberat terutama pada tungkai bawah, sembab tidak
berkurang ketika minum obat dan beristirahat. Pasien
mengeluhkan nyeri pada pinggang dan ulu hati, demam (+)
demam naik turun, menggigil (+). Mual (+), muntah (+),
muntah 2x/ hari tidak berisi makanan, lendir (+), darah (-),
nafsu makan berkurang. BAK berpasir (-), BAK berdarah (-),
nyeri saat BAK (-), BAK berbuih (-), karena keluhan semakin
memberat pasien berobat ke RSUD AA, pasien dirawat
selama 8 hari, dokter mengatakan bahwa pasien mengalami
gagal ginjal dan dilakukan cuci darah sebanyak 2 kali.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 3 hari SMRS pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+),
muntah 5x/ hari sebanyak ¼ gelas belimbing, tidak berisi
makanan, lendir (+), darah (-), nafsu makan berkurang,
lemas (+), demam (-), bengkak pada kaki sudah berkurang,
BAK berbuih (-) kemudian pasien datang berobat ke IGD
RSUD AA.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien didiagnosa DM tipe 2 sejak 4 tahun lalu,

pasien rutin minum obat metformin dan
glibenklamid serta mendapatkan suntikan insulin
sejak 1 tahun yang lalu.
• Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun lalu, pasien
mendapat obat amlodipin dan furosemid
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat hipertensi (+) yaitu pada ibu kandung dan kakak

pasien
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
KEBIASAAN
 Pasien seorang cleaning service
 Pasien suka mengkonsumsi makanan yang manis-
manis, bersantan dan berlemak.
 Kebiasaan merokok (-), alkohol (-)
 Riwayat minum jamu atau herbal (-)
 Riwayat konsumsi obat-obatan jangka lama (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
TD : 180/100 mmHHg
Nadi : 124x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37,3oC
Keadaan gizi : Baik
BB : 58 kg
TB : 155 cm
IMT : 24,16kg/m2 (Overweight)
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis (+/+)

Sklera ikterik (-/-)
Mata cekung (-/-)
Mukosa bibir pucat dan kering(-)
Turgor kulit normal
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
JVP tidak meningkat
PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru :
Inspeksi :bentuk normochest, gerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus normal simetris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler,
Suara nafas tambahan: wheezing(-),
ronkhi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

 Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :Ictus crdis teraba pada linea midclavikula
sinistra SIK V
Perkusi :Batas kanan jantung : linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : linea midklavikula sinistra
Auskultasi : HR 100 bpm, reguler, M1>M2, A2>A1,
P2>P1, A2>P2,gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani shifting dullness (-), nyeri
ketok CVA (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Eksremitas :

Pitting udem
Akral hangat
CRT < 2 detik
 Laboratorium..

Darah rutin (15/05/2019) Hitung jenis (15/05/2019)

 Hb : 11,4 gr%  Basofil : 0.1%
 Leukosit : 16.700/mm3  Eosinofil : 0.5%
 Trombosit:330.000/mm3  Neutrofil : 63,8 %
 Eritrosit: 4.270.000/mm3  Limfosit : 22,9%
 Hematokrit : 35.5 %  Monosit : 5,1%
 MCH : 26.7 pg
 MCHC : 32.1 g/dL
 Laboratorium..

Kimia klinik (15/05/2019) Urin rutin (20/05/2019)

 Albumin : 2,7 g/dL  Warna : kuning tua
 AST : 16 U/L  Protein : +3
 ALT : 6 U/L  Bilirubin :-
 Glukosa : 225 mg/dl  Urobilinogen: 0,2
 Ureum : 77 mg/dL  Eritrosit : +1/lpb
 Kreatinin : 6.18mg/dL  Keton : 0/lpb
 GFR : 9 mL/min
 Rencana Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan GDP
 Analisa gas darah
 USG Abdomen
 Biopsi ginjal
 Urinalisa 24 jam
 Tatalakasana
Rencana tatalaksana di
Tatalaksana awal (IGD): ruangan:
 Inj. Furosemide 1 x  Inj. Furosemide 1 x
20mg/IV 20mg/IV
 inj.ondansentron 4 mg/8  inj.ondansentron 4 mg/8
jam/IV jam/IV
 inj. Ranitidine 1 x 50
 inj. Ranitidine 1 x 50
mg/8 jam/IV
mg/8 jam/IV
 valsartan 1 x 80 mg
 valsartan 1 x 80 mg
 Inj novorapid 6-6-6 IU
 Asam folat 3 x 400 mg
Resume

 Anamnesis
 Nousea vomiting  Pemeriksaan penunjang
 Udem anasarka  Laboratorium
 DM  Hb : 11,4 gr%
 Hipertensi  GDS : 225 mg/dl
  Ureum : 77 mg/dL
 Pemeriksaan fisik  Kreatin : 6.18 mg/dL
 Konjungtiva anemis  Albumin : 2,7 g/dL
 Pitting edem  Protein urin : +3
DAFTAR MASALAH

 hiperglikemi pada pasien DM tipe 2

 CKD stg V
 Hipertensi
 Hipoalbumin
FOLLOW UP
TGL S O A P
16 • mual telah • TD: Hiperglikemia • Inj novorapid 6-6-6 Iu
Mei berkurang, 157/75mmHg berat pada
2019 • muntah (-),
• Amlodipin tab 1 x 10
• nadi:125x/ diabetes melitus mg
(6.00) • badan • RR:22x/mnt tipe 2 + CKD stg
lemas, • S : 36,40C V + anemia
• Valsartan tab 1 x 80 mg
• tangan kaki • Konjungtiva normositik • Inj. Furosemide 1 x
bengkak anemis (+/+) normokrom 20m
(+). • Pitting udem (+) • inj.ondansentron 4 mg
• BB: 56,5 kg • inj. Ranitidine 1 x 50
• GDS:210 mg/dl mg
• Input : 600cc
• inj lansoprazole 1 x
• Output: 100cc
• Ureum:47 30mg/IV
mg/Dl • Asam folat 3x400 mg
• Kreatinin:4.09m • Cek GD premeal/24
g/dL jam
• GFR:14 mL/min • Diet ginjal 1700 kkal
dengan 50 gr protein
FOLLOW UP
TGL S O A P
17 • mual telah • TD:145/73mm Hiperglikemia • Inj novorapid 6-6-6 Iu
Mei berkurang, Hg berat pada • Amlodipin tab 1x10mg
2019 • muntah (-), • nadi:90x/m diabetes melitus • Valsartan tab 1 x 80 mg
(6.00) • badan lemas, • RR:24x/m tipe 2 + CKD stg • Inj. Furosemide 1x20m
• tangan kaki • S : 36,40C V + anemia • inj.ondansentron 1x4mg
bengkak • Konjungtiva normositik • inj. Ranitidine 1x50mg
(+). anemis (+/+) normokrom • inj lansoprazole 1x30mg
• Pitting udem (+) • Asam folat 3x400 mg
• Hb:9.2 g/dL • Cek kadar gula darah
• GDS:169 mg/dl premeal/24 jam
• Input : 600cc • Diet ginjal 1700 kkal
• Output: 200cc dengan 50 gr protein
• Ureum:62 • Pasien direncanakan HD
mg/dL
• Kreatinin:5.3mg
/dL
• GFR:11mL/min
 FOLLOW UP
TGL S O A P
18 • kaki • TD:162/87mmHg Hiperglikemia • Inj novorapid 6-6-6 Iu
Mei bengkak • nadi: 107x/m berat pada • Amlodipin tab 1x10mg
2019 berkurang • RR:20x/m diabetes melitus • Valsartan tab 1 x 80 mg
(6.00) • S : 37,20C tipe 2 + CKD stg • Inj. Furosemide 1x20m
• Konjungtiva V + anemia • inj.ondansentron 1x4mg
anemis (+/+) normositik • inj. Ranitidine 1x50mg
• Pitting udem (+) normokrom • inj lansoprazole 1x30mg
• GDS:274mg/dl • Asam folat 3x400 mg
• Input : 700 cc • Cek kadar gula darah
• Output: 450 cc premeal/24 jam
• Ureum:62mg/dL • Diet ginjal 1700 kkal
• Kreatinin:5.30 dengan 50 gr protein
mg/dL
• GFR:11mL/min
FOLLOW UP
TGL S O A P
19 • Kaki • TD:165/81mm Hiperglikemia • Inj novorapid 6-6-6 Iu
Mei bengkak Hg berat pada • Amlodipin tab 1x10mg
2019 berkurang • nadi:99x/m diabetes melitus • Valsartan tab 1 x 80 mg
(6.00) • RR:218x/m tipe 2 + CKD stg • Inj. Furosemide 1x20m
• S : 37,20C V + anemia • inj.ondansentron 1x4mg
• Konjungtiva normositik • inj. Ranitidine 1x50mg
anemis (+/+) normokrom • inj lansoprazole 1x30mg
• BB : 54,5 kg • Asam folat 3x400 mg
• Hb : 9,2 g/dL • Cek kadar gula darah
• GDS:235mg/dl premeal/24 jam
• Input : 950 cc • Diet ginjal 1700 kkal
• Output: 450cc dengan 50 gr protein
• Ureum:81mg/d
L
• Kreatinin:
5.81mg/dL
• GFR:10mL/min
FOLLOW UP
TGL S O A P
20 • Kaki • TD:168/94mm Hiperglikemia • Inj novorapid 6-6-6 Iu
Mei bengkak Hg berat pada • Amlodipin tab 1x10mg
2019 berkurang • nadi:95x/m diabetes melitus • Valsartan tab 1 x 80 mg
(6.00) • RR:20x/m tipe 2 + CKD stg • Inj. Furosemide 1x20m
• S : 36,40C V + anemia • inj.ondansentron 1x4mg
• Konjungtiva normositik • inj. Ranitidine 1x50mg
anemis (+/+) normokrom • inj lansoprazole 1x30mg
• GDS: 237 mg/dl • Asam folat 3x400 mg
• Input : 800cc • Cek kadar gula darah
• Output: 450cc premeal/24 jam
• Diet ginjal 1700 kkal
dengan 50 gr protein
FOLLOW UP
TGL S O A P
21 • Kaki • TD:150/78mm Hiperglikemia • Inj novorapid 12-12-12 Iu
Mei bengkak Hg berat pada • Amlodipin tab 1x10mg
2019 berkurang • nadi:80x/m diabetes melitus • Valsartan tab 1 x 80 mg
(6.00) • RR:80x/m tipe 2 + CKD stg • Inj. Furosemide 1x20m
• S : 370C V + anemia • inj.ondansentron 1x4mg
• Konjungtiva normositik • inj. Ranitidine 1x50mg
anemis (+/+) normokrom • inj lansoprazole 1x30mg
• GDS: 402mg/dL • Asam folat 3x400 mg
• Input : 950cc • Cek kadar gula darah
• Output: 500cc premeal/24 jam
• Diet ginjal 1700 kkal
dengan 50 gr protein
Pembahasan

Teori Pasien
PERNEFRI
didapatkan bahwa
penyakit ginjal Pada pasien ini penyebab
hipertensi (35%) dan gagal ginjal kronik adalah
Nefropati DM (26%) nefropati DM dengan
merupakan penyebab hipertensi sejak 4 tahun
tersering gagal ginjal yang lalu
yang menjalani
hemodialisa di
Indonesia.
Pembahasan

Teori Pasien
Eksresi albumin tidak
normal  proteinuria
 hipoalbumin  Pasien
tekanan koloid osmotik mengeluhkan
plasma  perembesan sembab pada
cairan  udema tungkai, tangan
dan kelopak mata
Pembahasan

Teori Pasien

- Sindrom uremia ini disebabkan

oleh tingginya kadar ureum Pada pasien ini
didalam darah. ditemukan sindrom
-gejala lemah, letargi, anoreksi, uremia yaitu
mual dan muntah, nokturia, penurunan nafsu
kelebihan volume cairan, makan, lemas, dan
neuropati perifer, pruritus, mual.
uremic frost, kejang sampai koma
Pembahasan

Teori Pasien
Defisiensi hormon PF : pasien tampak
Eritropoiten  rangsangan sakit sedang
sumsum tulang
konjungtiva anemis

Toksik uremik pada CKD  laboraturium Hb 11,4

masa paruh sel darah merah dan g/dL
toksik uremik 
Efek inhibisi eritropoisis
Tatalaksana

Non
Farmakologi
farmakologi

-Hipertensi :
-Bed rest Valsartan dan
-Diet ginjal 1700 kkal, furosemid
protein 30 gr. -Anemia : Asam folat
-Diet rendah garam 2- -DM : novorapid dan
4gr Lantus
-Cek kadar gula darah -Sindroma uremik :
premeal/24 jam Ondansentron,
ranitidin,
lansoprazole
 KESIMPULAN
 Pasien didiagnosis sebagai gagal ginjal kronik stadium 5
ec.Nefropati diabetikum dan diperberat hipertensi grade II.
Gagal ginjal kronik merupakan penyakit dengan etiologi yang
beragam. Penatalaksanaan penyakit yang mendasari dengan
tepat dapat menurunkan laju progresivitas penurunan faal
ginjal. Pada pasien ini, gagal ginjal kronik diduga terjadi
karena DM tipe 2 yang dimiliki pasien diperberat dengan
hipertensi yang mengakibatkan progresivitas kerusakan
ginjal.