Laporan Jaga Bangsal

Jumat, 26 Mei 2017

Nur Amirah Trijayanti

Putri Andriany
 Identitas Pasien
Nama : Ny SW
Umur : 58 tahun
Alamat : Jl. Gunung sahari
Agama : islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1
Status Pernikahan : Menikah
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Sulit buang air kecil sejak 1 hari SMRS
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sulit untuk buang air kecil. Keluhan
disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien mengatakan terakhir buang air kecil
100 cc tadi pagi. Pasien juga mengeluh badan terasa sangat lemas. Pada hari
ini pasien dijadwalkan untuk hemodialisa, namun ditunda karena didapatkan
Hb 6.6. menurut pasien ia hanya minum 200cc hari ini. Pasien juga merasa
kaki dan tangan bengkak namun ia menyangkal adanya sesak. Selain itu juga
didapati luka pada kaki sebelah kanan yang tertutup kain pembalut. Pasien
mengaku mengalami penurunan fungsi ginjal sejak 1 tahun yang lalu dan rutin
HD selama 9 bulan terakhir pada selasa dan jumat, pasien mengatakan
minumnya kurang dari 1,5 L dan pasien mengatakan ia sangat membatasi
minumnya. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan hipertensi namun
rutin minum obat dan mengontrol penyakitnya ke dokter penyakit dalam.
Mual muntah, demam, nyeri BAK disangkal.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi 1 tahun lalu
Riwayat DM 28 tahun lalu
CKD on HD 9 bulan lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa disangkal
 Anamnesis
Riwayat Pengunaan Obat
- Glurenorm 1x1/2 tab
- Amlodipine 1x5 mg
- Valsartan 1x80 mg
- Vit B12 3x1mg

Riwayat Sosial
Pasien sangat membatasi minumnya
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat obat terlarang (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Hemodinamik
TD : 180/60 mmHg
N : 82x/ menit, reguler, kuat angkat
S : 36.5 0C
RR : 20x / menit
TB : 160 cm
BB : 50 kg
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis +/+ , Sklera Ikterik -/- ,
reflek cahaya +/+ isokor.
Hidung : Sekret -/- , Deviasi septum
Telinga : Sekret -/- , liang lapang,
nyeri tekan tragus
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa lembab, sianosis - , Lidah tidak
hiperemis
Leher : KGB tidak membesar, terpasang tunnel
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Pulmo)
Inspeksi : Pegerakan simetris saat statis dan
dinamis, retraksi intercostae (-),
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : redup pada kedua basal paru
Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler (+), Rhonki (+),
wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas Jantung Kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
Batas Pinggang Jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
suprapubik (+)
Perkusi : Shifting dullness (-)

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, sianosis (-), edema pitting -/-, CRT<2s
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema pitting +/+, CRT<2s
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 6.6* 12 16 g/dL
Ht 21* 37 47 %
Eritrosit 2.8* 4,3 6,0 juta/uL
Leukosit 9510 4800 10800 / uL
Trombosit 392.000 150000 400000 / uL
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 76 80 96 fL
MCH 24 27 32 pg
MCHC 31 32 36 g/dL
Kimia Klinik
Ureum 58 20-50 mg/dL
Kreatinin 2.66 0.1-1.5 mg/dl
Asam urat 4.1 2.4-5.7 mg/dL
Glukosa darah (puasa) 98 70-100 mg/dL

Glukosa darah ( 2 jam 97 70-140 mg/dL

pp)
LFG TOTAL 18.19
 Resume
Pasien usia 58 tahun dengan keluhan sulit buang air kecil sejak
1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien
mengatakan terakhir buang air kecil 100 cc tadi pagi. Badan terasa
sangat lemas. Pasien hanya minum 200cc hari ini. Pasien mengatakan
kaki dan tangan bengkak. Terdapat luka pada kaki sebelah kanan yang
tertutup kain pembalut. Pasien mengalami penurunan ginjal sejak 1
tahun yang lalu dan selama 9 bulan rutin HD pada selasa dan jumat.
Pasien minum kurang dari 1,5L dan sangat membatasi minumnya.
Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 1 tahun dan rutin minum
valsartan 1x80 mg dan amlodipin 1x5 mg. pasien jg memiliki DM sejak
28 tahun dan rutin minum glurenorm 1x tab.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, redup
pada kedua basal paru, rhonki (+), nyeri tekan suprapubik (+). Pada
pemeriksaan penunjang Hb: 6.6, Ht: 21, eritrosit: 2.8, MCV: 76 MCHC :
31, CR: 2.66, Ureum: 58, LFG total: 18.19
 terapi
PRC sampai Hb > 10
Paracetamol 3x 500mg
Vit B12 3X1
Callos 3x1
Anemolat 3x1
Hemodialisa
 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad malam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
 Daftar Masalah
1. CKD stage 4
2. DM tipe 2
3. Hipertensi
4. Anemia
 Pengkajian Masalah
1. CKD Stage 4
Anamnesis : penurunan fungsi ginjal 1 tahun yang lalu,
badan terasa lemas
PF :
PP : LFG total 18,19
Rencana : kontrol tekanan darah, restriksi asupan
protein, restriksi cairan
2. DM tipe 2
Anamnesis : pasien memiliki riwayat DM sejak
28 thn yang lalu
PF : -
PP :
Glukosa darah (puasa) : 98 ( DM terkontrol)
Glukosa darah (2pp) : 97 (DM terkontrol)
Rencana : monitor kadar gula darah, analisa
gas darah
3. Hipertensi
Anamnesis : pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
PF : TD : 180/60
PP : -
Rencana : monitor TTV, edukasi minum obat
anti hipertensi
4. Anemia
Anamnesis : badan terasa lemah
PF : HB 6.6, HT 21, ERIT 2.3
PP : Cek lab darah rutin
Rencana : transfusi PRC
 TINJAUAN PUSTAKA
CHRONIC KIDNEY DISEASE

DEFINISI
Ketidakmampuan ginjal mempertahankan
keseimbangan internal tubuh karena penurunan
fungsi ginjal bertahap diikuti penumpukan sisa
metabolisme protein dan ketidakseimbangan cairan
elektrolit.
 Kriteria penyakit ginjal kronik
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan stuktural atau fungsional, dengan atau tanpa
penurunan laju fitrasi glomerolus (LFG), dengan manifestasi:
Kelainan patologis
Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam
komposisi darah atau urin, atau kelaian dalam tes pencitraan
2. LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73m, selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
KLASIFIKASI4

LFG (ml/menit/1,73m) = (140-umur)x berat badan

72x kreatinin plasma
*) pada perempuan dikalikan 0,85 1,2

Tabel 1. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Derajat Penjelasan LFG(ml/mnt/1,73m)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau > 90

2 60-89
Kerusakan ginjal dengan LFG ringan
3 30-59
Kerusakan ginjal dengan LFG sedang
4 15- 29
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
5 < 15 atau dialisis
Gagalginjal
 ETIOLOGI
Secara klinis di bagi dlm 2 kelompok besar:
1. Penyakit parenkim ginjal
Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis,
Mielonefritis, Ginjal polikistik, Tbc ginjal
Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus,
Nefropati, Amilordosis ginjal, Poliarteritis
nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout,
diabetes melitus
2. Penyakit ginjal obstruktif : Pembesaran
prostat,Batu saluran kemih, Refluks ureter.
klasifikasi sebab-sebab gagal ginjal kronik

Klasifikasi penyakit Penyakit

Infeksi Pielonefritis kronik

Penyakit peradangan Glomerulonefritis

Penyakit vasklar hipertensif Nefrosklerosis , senosis arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung SLE, poliarteritis nodosa, sclerosis

sistemik progresif

Penyakit congenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik, asidosis

tubulus ginjal
 klasifikasi sebab-sebab gagal ginjal kronik
Klasifikasi penyakit Penyakit
Infeksi Pielonefritis kronik
Penyakit metabolic Diabetes mielitus, gout,
hiperparartiroidisme, amiloidosis
Nefropati toksis Penyalahgunaan analgesic, nefropati
timbale
Nefropati obstruktif Saluran kemih bagian atas :

Kalikuli, neoplasma, fibrosis

retoperitoneal
Saluran kemih bagian bawah :

Hipertrofi prostate, striktur uretra,

anomaly congenital pada leher kandung
kemih dan uretra