LAPORAN

DOKTER MUDA
POLI ILMU PENYAKIT DALAM

DPJP : dr. Alkausar, Sp.PD

Dokter Muda
Muammar
2007501010033
 IDENTITAS
Nama : Rohana binti Musa
No. RM : 1-28-83-61
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Lahir/umur : 15/01/1975 (46 tahun 9 bulan 21 hari)
Alamat : Lamcot, Darul Imarah, Aceh Besar
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD/Sederajat
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Kawin
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama: Sesak napas dan nyeri pinggang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik RSUDZA dengan keluhan sesak napas

dan nyeri pada pinggang. Sesak napas dirasakan sejak 1 minggu yang
lalu, sesak muncul perlahan disertai batuk, pilek(-), nyeri
tenggorokan(-), mual muntah(+), nafsu makan kurang. Sebelumnya
pasien ada BAB hitam, BAK banyak, dan nyeri ulu hati. Keluhan ini
sudah dialami oleh pasien sejak usia anak-anak hingga sekarang.
Keluhan semakin memberat ketika pasien banyak melakukan
aktivitas dan berkurang jika membatasi aktivitas hariannya. Riwayat
hipertensi(+) sejak 2 tahun yang lalu, minum obat tidak rutin, dan
riwayat DM disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat DM (-),
Alergi (-), Keganasan atau penyakit lainnya (-).

Riwayat Penggunaan Obat

Amlodipin

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak memiliki riwayat yang sama seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang setiap hari kesibukan
mengurus rumah saja, keluarga terdiri dari 6 bersaudara dan hidup
sederhana.
PEMERIKSAAN FISIK
TD : 110/70 mmHg • Kepala : Normocephali
HR : 88 kali/menit, reguler, kuat • Rambut : Rambut tidak mudah rontok
angkat • Mata : Konjungtiva anemis(+/+),
RR : 20 kali/menit sklera ikterik (-/-)
Suhu : 36,5 °C • Leher : Pembesaran KGB (-) dan
SpO2 : 98 % TVJ tidak meningkat
Kesadaran : Compos Mentis • Tenggorokan : Pembesaran tiroid (-)
BB : 60 kg
TB : 155 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup di kedua lapangan paru
Auskultasi : Ves (-/-), rh (+/+) dikedua lapangan paru
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas pada ICS III linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri pada ICS V linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, murmur (-)
 
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, scar (-), benjolan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dulness (-)
Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas:
- Superior : Ikterik (-/-), nyeri tekan (+/+), Edema (-/-)
- Inferior : Ikterik (-/-), nyeri tekan (-/-), Edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
(8 November 2021)
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan
(Darah Rutin)
Hemoglobin 10,4 12,0 - 15,0 g/dL
Trombosit 478 150 - 450 103/mm
Leukosit 13,4 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 82 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 33 32 – 36 %
Eosinofil 5 0–6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 64 50 - 70 %
Limfosit 22 20 - 40 %
Monosit 6 2-8 %
 Urinalisis Hasil Nilai Normal Satuan
Warna Kuning muda
Protein +1 Negatif
Bilirubin - Negatif
Keton + Negatif
Darah + Negatif

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hati dan Empedu
Kalsium 9,9 8,6-10,3 mg/dL
Natrium 144 132-146 mg/dL
Albumin 2,70 3,5-5,2 g/dl
GDS 467 <200 mg/dl
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

X-Ray thoraks :
• Cor : membesar
• Pulmo : tampak perivascular hazziness
• Sinus pherinococostalis kanan kiri tajam
• Tampak terpasang double lumen

Kesimpulan :
Cardiomegali
Edema pulmonum
Rencana Tatalaksana

• Tirah baring (Bedrest)

• Oksigenasi O2 NRM
• Diet ginjal 1700 kkal/hari
• Threeway
• Drip NTG 1 amp + 50 NaCl 0,9% 5 mg
• IV Furosemid 2 amp (extra)
• Drip Furosemid 10 mg/jam
• IV Meropenem 500 mg/hari
• Transfusi PRC
 DAFTAR MASALAH
- Ketidakstabilan pola nafas
- Kelebihan volume cairan
- Nyeri akut
Data dasar (S+VS) Objektif Daftar Masalah Diagnosis (A) Planing (P)

KU : Sesak napas dan nyeri pinggang. TD : 110/70 mmHg - Ketidakstabilan CKD Stage 5 Planning diagnostik
RPS : Pasien datang ke Poliklinik RSUDZA HR : 88 kali/menit, pola nafas Edema paru akut
dengan keluhan sesak napas dan nyeri pada reguler, kuat angkat - Kelebihan volume ec dd Pneumonia • Pantau TTV
pinggang. Sesak napas dirasakan sejak 1 RR : 20 kali/menit cairan Anemia • Posisi pasien
minggu yang lalu, sesak muncul perlahan Suhu : 36,5 °C - Nyeri akut normokrom semifowler
disertai batuk, pilek(-), nyeri tenggorokan(-), normositer • Beri O2 sesuai
SpO2: 98 %
mual muntah(+), nafsu makan kurang. kebutuhan
Sebelumnya pasien ada BAB hitam, BAK Kesadaran : Compos Mentis • Batasi asupan
banyak, dan nyeri ulu hati. Keluhan ini BB : 60 kg cairan
sudah dialami oleh pasien sejak usia anak- TB : 155 cm • Balance cairan
anak hingga sekarang, keluhan semakin • Medikamentosa
IMT : 23,4%
memberat ketika pasien banyak melakukan (Ideal/normal) • Manajemen
aktivitas dan berkurang jika membatasi nyeri
aktivitas hariannya. Riwayat hipertensi(+)
sejak 2 tahun yang lalu, minum obat tidak Mata: sklera ikterik (-/-)
rutin, dan riwayat DM disangkal. Abdomen:

Riwayat Penyakit Dahulu :

TERIMA KASIH
Nyeri tekan (-)
Shifting dulness (-)
Pasien pernah mengalami hipertensi sejak 2 Hepar-lien tidak teraba
tahun yang lalu. Riwayat DM (-), Alergi (-), Bising usus normal
Keganasan atau penyakit lainnya (-).
Ekstremitas:
- Superior: nyeri tekan
Riwayat Penggunaan Obat : Amlodipin (+/+), edema (-)
- Inferior: nyeri tekan
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada (-/-), edema (-)
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
 Definisi CKD

Kriteria : Kelainan patologis

1.Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan
struktur atau fungsi ginjal, dengan atau manifestasi
tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus
Terdapat tanda kelainan ginjal
(komposisi darah, urin, atau
imaging)

2. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) < 60

ml/menit/1,73 m2
ml/menit/1.73 m² selama 3 bulan dengan atau
tanpa kerusakan ginjal

 
 Klasifikasi

Berdasarkan derajat penyakit

Berdasarkan diagnosis
etiologi
 Etiopatofisiologi
Hipertensi

Penurunan suplai
Penyempitan
lumen arteri
darah, O2, dan Cedera iskemik
nutrisi ke ginjal

Pengeluaran
TGF-

 
Matriks Sel mesangial
ekstraseluler kembali ke bentuk
meningkat mesangioblas

Pembentukan
↓ permeabilitas
jaringan parut
↓ LFG
(glomerulosklerosis)
 Pendekatan Diagnostik

Gejala Klinis Sindrom Uremia

Mual &
Lemah Pruritus Anoreksia
muntah

Volume
Uremic frost Letargi Perikarditis
overload

Gejala Klinis Komplikasi

Hipertensi Anemia Aritmia

Gangguan Osteodistrofi Asidosis

elektrolit renal metabolik
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

b. Penurunan fungsi ginjal
• ↑ ureum dan kreatinin serum
• ↓ LFG yang dihitung menggunakan rumus
Cockroft-Gault
c. Kelainan biokimiawi darah
• ↓ Hb
• Hiper atau hypokalemia
• Hiponatremia
• Hipokalsemia
d. Kelainan urinalisis
• Proteinuria
• Hematuria
• Leukosuria
• Cast
 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi
a. Foto polos abdomen → bisa tampak batu
a. radioopak
Foto polos abdomen → bias tampak batu radioopak
b. Pielografi
b. Pielografi intravena
intravena (jarang
(jarang dikerjakan)
dikerjakan)
c. USG ginjal → ukuran ginjal mengecil,
c. USG ginjal → ukuran ginjal mengecil, hidronefrosis, batu,
massa, kalsifikasi, penipisan korteks
d. hidronefrosis,
Renografi batu, massa, kalsifikasi, penipisan
korteks
d. Renografi

Histopatologi

Dilakukan bila ukuran ginjal masih normal, namun

diagnosis secara non invasif tidak dapat ditegakkan.
Prosedur dilakukan melalui biopsi.

Biopsi kontraindikasi pada contracted kidney, polikistik

renal, hipertensi tidak terkendali, gangguan
pembekuan darah, dan obesitas.
 Tatalaksana
1. Pengendalian penyakit yang mendasari
2. Menghambat perburukan fungsi ginjal
• Diantaranya dengan pembatasan asupan protein (0,6-0,8 g/kgBB/hari) dan
fosfat (≤ 10 g/ hari)
3. Anemia pada CKD
• Akibat insufisiensi produksi eritropoetin atau akibat defisiensi besi.
Panduan KDOQI → mempertahankan hematokrit pada kisaran 33%-36%
(Hb 11-12 g/dL) → perbaikan kognitif, fungsi jantung, kemampuan fisik,
dan menurunkan mortalitas.
• Eritropoetin → subkutan pada pasien CKD, termasuk pasien dengan
CAPD dan hemodialisis. Eritropoetin diberikan satu kali, dua atau tiga kali
perminggu (Dosis inisial 30 sampai 300 units/kg/minggu dengan dosis
rumatan 60 sampai 600 unit/kg/minggu berdasarkan kadar hemoglobin
setiap bulannya).
• Terapi zat besi yang direkomendasikan adalah 2-3 mg/kgBB/hari dibagi 2-
3 dosis.
4. Osteodistrofi renal (terjadi karena hiperfosfatemia)
• Dilakukan dengan pembatasan asupan fosfat, memberikan pengikat
fosfat (CaCO3), dan kalsitriol (sekaligus mencegah hiperparatiroidisme)
5. Restriksi cairan
• Input cairan adalah 500-800 ml ditambah urine yang keluar.
Komplikasi
Komplikasi
 Prognosis

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari CKD. Seperti dijelaskan
sebelumnya, kondisi klinis penderita CKD sangat bervariasi dari ringan bahkan hingga
berat bahkan kerusakan ginjal.
TERIMA KASIH