Case Report Session

Ririn Azhari
G1A216067
Laporan kasus
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Pekerjaan: IRT
Alamat : Kec. Pelawan Sarolangun
Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak ± 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 tahun SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala bagian belakang, sakit kepala di rasakan
terus-menerus dan semakin bertambah berat saat pasien lagi banyak masalah, sakit
menjalar ke leher seperti rasa tegang, pasien juga mengeluhkan sulit untuk memulai tidur
dan malam hari pasien sering kencing. Kemudian pasien berobat ke pukesmas dan pasien
di diagnosis hipertensi, pasien di berikan obat (lupa nama obatnya) setelah minum obat
keluhan berkurang. Kemudian pasien tidak rutin minum obat lagi, pasien minum obat
bila pasien mulai mengeluhkan gejala sakit kepala, tegang di leher. Sebelumnya pasien
tidak ada riwayat tekanan darah tinggi.
± 3 bulan SMRS, pasien mengeluh sering merasa haus, sehingga pasien banyak minum,
sering merasa lapar, dan merasa berat badan menurun. pasien juga mengeluhkan mudah
lelah dan lemas. BAK sering, warna kuning jernih dengan frekuensi > 10 kali dalam sehari.
Darah (-), nyeri berkemih (-), demam (-).
BAB normal konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 1 kali sehari.
Lalu pasien berobat kepukesmas, dan diagnosis diabetes melitus. Lalu pasien di beri obat
metformin 2x500 mg, setelah meminum obat tersebut keluhan pasien berkurang. Pasien
sampai saat ini rutin meminum obat.
± 2 Minggu SMRS, pasien di rawat di Rumah Sakit Raden Mattaher dengan keluhan serupa
yaitu pasien mengeluhkan nyeri di bagian ulu hati yang di rasakan terus menerus. Pasien juga
mengeluhkan tidak nafsu makan sehingga pasien merasa lemas, Kemudian pasien di beri obat
penghilang nyeri (lupa nama obatnya) keluhan berkurang, 2 atau 3 hari kemudian pasien
sudah di bolehkan pulang namun pasien tidak datng kontrol lagi.
± 6 jam SMRS, Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin bertambah berat, nyeri di
rasakan terus-menerus, nyeri di rasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar ke
pinggang dan punggung, pasien sudah minum obat (lupa nama obatnya) keluhan berkurang
kemudian kambuh kembali. pasien juga mengeluhakan rasa penuh bagian perut, sendawa (+),
Perut kembung (-), rasa terbakar di dada (-), mual (+), muntah (-), BAB cair (-), BAB hitam (-),
BAK tidak ada keluhan, dan sekarang ini pasien mengeluhkan banyak pikiran.
 • Keluhan yang sama (-)
Riwayat penyakit • Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 3
bulan
dahulu • Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak
±3 tahun

• Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit
• Riwayat Hipertensi (+) ayah
dalam keluarga kandung
Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien sehari-hari adalah ibu
rumah tangga, dan memiliki 9
orang anak. pasien memiliki
jaminan kesehatan yaitu BPJS
kelas III. Pasien jarang
berolahraga dan sering banyak.
Pemeriksaan fisik

Kesadaran:
Composmentis
Tekanan darah:
140/80 mmHg
Suhu: 36,60C

RR : 20 kali/menit

Nadi: 83
kali/menit
 Kepala: Normocephal
PEMERIKSAAN FISIK Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
VITAL SIGN Mulut : Bibir kering (+),bibir
pucat (-), atrofi papila lidah(-)

Pembesaran KGB (-)

 Abdomen
Inspeksi : cembung, distensi,
sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (+),
organomegali (-), pembesaran
hepar, lien dan ginjal (+)
Perkusi : timpani, nyeri ketok
CVA (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas Superior:akral
hangat,CRT<2detik,edem (-)
Genitalia Inferior: akral hangat, CRT <2
Tidak diperiksa detik, edem (-)
 Pemeriksaan Penunjang
•Darah Rutin (23/5/2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 8,96 (4-10,0 103/mm3)
RBC 4,58 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 11,7 (11,0-16 g/dl)
HCT 34,9 (35,0-50,0 %)
PLT 288 (100-300 103/mm3)
MCV 76,3 (80-100 fl)
MCH 25,5 (27-34 pg)
MCHC 335 (320-360g/dl)
 Parameter Hasil Harga Normal FAAL GINJAL
Ureum - (15-39 mg/dl)
FAAL HATI
Kreatinin - (L 0,9-1.3; P 0,6-
Bilirubin total - (<1,0 mg/dl) 1,1 mg/dl)
Bilirubin direk - (<0,2 mg/dl) Asam urat 6,0 (L 3,5-7,2; P 2,6-
Bilirubin - (<0,8 mg/dl) 6,0 mg/dl)
indirek
Protein total - (6,4-8,4 g/dl) FAAL LEMAK
Albumin - (3,5-5,0 g/dl) Cholesterol 208 (<200 mg/dl)
Trigliserida 135 (<150 mg/dl)
Globulin - (3,0-3,6 g/dl)
HDL 38 (>34 mg/dl)
SGOT 24 (<40 U/L) LDL 143 (<120 mg/dl)
SGPT 20 (<41 U/L) GULA DARAH
Alkalifosphatas (L<115 ; P<105 Glukosa puasa (<126 mg/dl)
e U/L) Glukosa 2 jam (<200 mg/dl)
GGT (L8-38; P5-25 PP
U/L) Glukosa 167 mg/dl (<200 mg/dl)
sewaktu
Pemeriksan urine

Warna Kuning
Berat jenis 1015
Protein -
Glukosa -
Diagnosis Kerja

Diagnosis Dyspepsia
Primer like ulcer DM tipe 2
Diagnosis terkontrol
Sekunder + HT
Stage 1
Diagnosis Banding
Pemeriksaan yang Dianjurkan
Tatalaksana
Follow up
Analisa Kasus
Keluhan utama

• Nyeri ulu hati sejak 6 jam SMRS

Gangguan lambung
Batu empedu Nyeri pankreas Iskemia mesenterika
dan duodenum

berulang, rasa nyeri abdomen

tidak nyaman atas yang berat
nyeri tumpul di
terbakar/ perih, menyebar ke
- Nyeri kolik epigastrium atau
berhubungan punggung.
- Gejala nyeri periumbilikus yang
dengan makanan, kehilangan berat
epigastrium dan terjadi kira-kira 30
mual, kembung, badan, anoreksia,
menyebar ke bahu menit setelah
naiknya cairan diabetes melitus.
& punggung. makan (‘angina
asam ke rongga Sebagian besar
abdomen’)
mulut, mereda dg disebabkan
antasida. konsumsi alkohol.
Inflamatory Bowel Kelainan Kelainan pada sal.
Disease Kanker Kolon
fungsional ginjal

Kelainan ini sangat

umum terjadi,
nyeri kolik khususnya pada batu ginjal
abdomen bawah, dewasa muda.
kram abdomen Kanker
kehilangan BB, Diagnosis
bawah penyakit ginjal
perubahan ditegakkan
berkaitan dengan polikistik dewasa
kebiasaan BAB, berdasarkan tanda
diare berdarah. pielonefritis.
perdarahan dan gejala klinis
rektum. yang khas, tanpa
adanya penyakit
Gambar 3. Karakteristik penjalaran nyeri dari kandung empedu, diafragma, dan ureter.
• Pasien mengeluh sering merasa haus, sehingga pasien
banyak minum, sering merasa lapar, dan merasa berat
badan menurun. pasien juga mengeluhkan mudah lelah dan
lemas.
• Menurut teori, poliuria terjadi karena kadar glukosa darah yang tinggi akan
menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah
banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam.
• Polidipsi atau rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya
cairan yang keluar melalui kencing. Untuk menghilangkan rasa haus itu
penderita minum banyak.
• Polifagi disebabkan oleh kalori dari makanan yang dimakan, setelah
dimetabolisasikan menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat
dimanfaatkan, oleh karena itu penderita selalu merasa lapar.
• Lalu, Penurunan berat badan yang berlangsung dalam waktu relatif singkat
dan rasa lemah hebat disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke
dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga.
Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan
lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak
dan otot sehingga menjadi kurus.
• Pasien juga mengeluhkan sakit kepala bagian belakang, sakit kepala
di rasakan terus-menerus dan semakin bertambah berat saat pasien
lagi banyak masalah, sakit menjalar ke leher seperti rasa tegang,
pasien juga mengeluhkan sulit untuk memulai tidur dan malam hari
pasien sering kencing.
PEMERIKSAAN FISIK
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 83 x/i, reguler, isian dan tegangan cukup
RR : 20 x/i
T : 36,6 C
Sp02 : 99%
Status Gizi: BB : 60 kg, TB : TB : 158 cm, IMT : 21,4 (overweight)
• Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+)
regio epigastrium.
• Dalam temuan kasus pemeriksaan lab dalam batas
normal
Terapi non medikamentosa
• Istirahat,
• pengaturan diet makanan dan menghindari faktor pencetus yang
dapat meningkatkan sekresi asam lambung.
Terapi medikamentosa

Inj omeprazol 2x1 vial ini merupakan obat PPI (proton pump inhibitor) yang di gunakan
untuk menurunkan asam lambung

Obat domperidon 3x10 mg merupakan obat antiemetik yang di gunakan untuk

mengurangi mual

Obat Amlodipin 1x10 mg merupakan obat antihipertensi golongan calcium channel bloker
yang bekerja dengan cara menghambat ion kalsium masuk kedalam vaskularisasi otot polos
dan otot jantung sehingga mampu menurunkan tekanan darah.

Obat metformin 2x500 mg merupakan obat antidiabetes yang digunakan untuk mengurangi
produksi glukosa hati dan memperbaiki ambilan glukosa di jaringan perifer.
TINJAUAN PUSTAKA
Dispepsia
Definisi

sindrom atau kumpulan gejala atau

keluhan yang terdiri dari nyeri atau
rasa tidak nyaman di ulu hati,
kembung, mual, muntah, sendawa,
rasa cepat kenyang, perut rasa penuh
atau begah.
Klasifikasi
etiologi
Patofisiologi
• Sekresi Asam Lambung
• Dismotalitas Gastrontestinal
• Disfungsi Autonom
• Stres dan faktor psikososial
Gejala Klinis rasa nyeri
atau ketidak
nyamanan di
perut

rasa penuh
di perut
kembung
setelah
makan

rasa
mual,
kenyang
muntah
lebih awal

bersendawa.
alarm sign:
• Penurunan berat badan mencolok
• Disfagia progresif
• Muntah persisten
• Perdarahan saluran cerna
• Anemia
• Demam
• Masa daerah abdomen bagian atas
• Riwayat keluarga kanker lambung
• Awitan baru > 45 tahun
Tatalaksana
Diabetes Melitus

Definisi
Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya.
Klasifikasi
Manisfestasi klinis

Keluhan • poliuria, polidipsia, polifagia, dan

penurunan berat badan yang tidak
klasik dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan • Lemah badan, kesemutan, gatal, mata

kabur, dan disfungsi ereksi pada pria,
lain serta pruritus vulvae pada wanita.
Patogenesis
 Umur ≥ 45 tahun kegemukan ( Indeks hipertensi ≥140/90 mmHg
Massa Tubuh >23 kg/m2

KHDL ≤ 35 mg/dl dan/atau riwayat diabetes di

keluarga riwayat diabetes pada
trigliserida ≥ 250mg/dl riwayat melahirkan bayi >
kehamilan / Gestational
4 Kg
Diabetes
Penegakan diagnosis
Tatalaksana
Kebutuhan Kalori
• BB ideal = (TB cm – 100) kg – 10 % . pada waktu istirahat,
diperlukan 25 kkal/kg BB ideal
• Kemudian diperhitungkan pula
1. Aktivitas, kerja ringan : ditambah 10 – 20 %, kerja sedang
ditambah 30 %, kerja berat ditambah 50 % dan kerja berat
sekali ditambah 20 – 30 %)
2. Stress : ditambah 20 – 30 %, hamil trimester 2 – 3
ditambah 400 kal dan laktasi ditambah 600 kal
Tatalaksana
Diet Seimbang
Karbohidrat (45-65%), Protein (15-20%), Lemak (20-25%)
Perbanyak sayur-sayuran dan buah-buahan
Olahraga

• Regular (3-4 x/minggu)- 30 menit

• Jalan pagi, senam aerobik, berenang,
dll
 OAD (Obat Anti Diabetik)
Jenis Obat dan Cara Kerja:
• Sulphonylureas ( stimulasi sekresi insulin )
• (glibenclamide, glimepiride, gliclazid,dll)

• Tiazolidindion ( insulin sensitizer )

• Metformin ( insulin sensitizer, menghambat glukoneogenesis,

meningkatkan uptake glukosa oleh jar.perifer)

• Acarbose ( menghambat absorbsi karbohidrat kompleks )

Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
1. OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai
respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir
maksimal
2. Sulfonilurea generasi I & II : 15 –30 menit sebelum makan
3. Glimepirid : sebelum atau sesaat sebelum makan
4. Repaglinid, Nateglinid : sesaat atau sebelum makan
5. Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
6. Penghambat glukosidase α (Acarbose) : bersama makan suapan pertama
7. Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan
OAD (Obat Anti Diabetik)

Glimepiride

Metformin

Repaglinide Rosiglitazone
Acarbose
Insulin
Jenis Insulin (berdasarkan durasi
kerja)

Short Acting / Kerja Pendek

Menurunkan Gula Darah Setelah Makan
Intermediate Acting / Kerja Menengah
Menurunkan Gula Darah Puasa
Long Acting / Kerja Panjang
- Menurunkan Gula Darah Puasa
Premixed / Campuran
Menurunkan Gula Darah Puasa dan Gula
Darah Setelah Makan
Cara Pemakaian Insulin
Prinsip Pemakaian Insulin
• Suntikkan pena insulin dengan sudut 90 derajat / tegak lurus
dengan kulit.
• Lokasi penyuntikkan harus diganti-ganti, jangan menyuntik di
lokasi yang sama terus menerus.
Komplikasi DM
Komplikasi akut:
• Ketoasidosis diabetik
• Hiperosmolar non ketotik
• Hipoglikemia
Hipertensi

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan pembuluh darah

yang persisten ditandai dengan tekanan sistolik ≥140 mmHg
dan/atau tekanan diastolik ≥90 mmHg.
Klasifikasi Hipertensi berdasarkan JNC VIII

Klasifikasi Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik

Normal <120 mmHg <80 mmHg
Prehipertensi 120-139 mmHg 80-89 mmHg
Hipertensi Grade I 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Hipertensi Grade II >160 mmHg >100 mmHg
Faktor Resiko
Usia Ras/Etnis

Jenis Kebiasaan
Kelamin Merokok

Riwayat
Obesitas
Keluarga
Patofisiologi
• Curah Jantung dan Tahanan Perifer
• Sistem Renin Angiotensin Aldosteron
• Hormon Antidiuretik
• Sistem Saraf Simpatis
Penegakan Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang

• Keluhan mulai dari tidak • Pemerisan tekanan darah • Test darah rutin (Hb, lekosit,
bergejala sampai dengan trombosit, hematokrit), gula
bergejala. darah puasa, kolesterol total,
• Lama menderita hipertensi dan LDL, HDL, Trigliserida, asam urat,
derajat tekanan darah ureum, kreatinin, kalium, urin
• Indikasi adanya hipertensi rutin, EKG
sekunder
• Faktor-faktor risiko
• Gejala kerusakan organ
• Pengobatan hipertensi
sebelumnya
• Faktor pribadi, keluarga dan
lingkungan
 Tatalaksana
Nonfarmakologi
Pola hidup sehat yang dianjurkan
untuk mencegah dan mengontrol
hipertensi adalah gizi seimbang dan
pembatasan gula, garam dan lemak
(Dietary Approaches to Stop
Hipertension); Mempertahankan berat
badan dan lingkar pinggang ideal;
Gaya hidup aktif/olah raga teratur;
Stop merokok; Membatasi konsumsi
alkohol
Farmakologi
Diuretik tiazid (misalnya
bendroflumetiazid),
Beta‐bloker, (misalnya propanolol,
atenolol,)
Penghambat angiotensin converting
enzymes (misalnya captopril,
enalapril)
Antagonis angiotensin II (misalnya
candesartan, losartan),
Calcium channel blocker (misalnya
amlodipin, nifedipin) dan
Alpha blocker (misalnya doksasozin)
Kesimpulan