Laporan kasus

Cholelithiasis

Oleh:
Tita Swastiana Adi
(102011101098)

Pembimbing:
dr. Arief Suseno Sp,PD.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AK
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat
: Dawuhan mangli,
Sukowono
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga.
Tanggal MRS : 17 Maret 2015
Pemeriksaan : 19 Maret 2015

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada ulu hati dan perut
bagian kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu
hati sejak 4 hari yang lalu, nyeri hilang timbul.
Pasien mengatakan bahwa nyeri timbul setelah
makan bakso 2 mangkok, mual (+) muntah (+).
Nyeri timbul secara tiba-tiba. BAB (+) lancar,
berwarna kuning kecoklatan,konsistensi padat
lunak. BAK tidak lancar, pasien mengatakan
kencingnya hanya sedikit, terkadang terasa
sakit bila kencing, hematuria makros (-). Pasien
tidak merasa demam atau menggigil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi
:
ada
Riwayat DM
: ada
Riwayat gastritis
:
ada
Riwayat penyakit hati
:
disangkal
Riwayat penyakit serupa sebelumnya
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi
disangkal
Riwayat DM
Riwayat penyakit serupa
disangkal

:
: disangkal
:

Riwayat Pengobatan

OHO

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
: Cukup
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 160/80 mmHg
: 88 kali per menit
: 20 kali per menit
: 36,2 0C

Pemeriksaan Umum

Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Mata
: Edema palpebra (-/-), sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
THT
: dBn
Leher : Pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-)

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Hasil Pemeriksaan
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Batas kanan atas : SIC II, linea
parasternalis dex
Batas kanan bawah : SIC IV, linea
parasternalis dex
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis
sin
Batas kiri bawah : SIC V, linea

Auskultasi

midclavicula sin
Bunyi jantung I-II intensitas regular,
bising (-)

Pulmo

Inspeksi

Depan

Belakang

Simetris,

Simetris,

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak

Retraksi intercostae (-)

(-)
Retraksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Gerak dada simetris

intercostae (-)
Gerak
dada

Fremitus normal

simetris

Sonor
SDV (+/+)

Fremitus normal
Sonor
SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Permukaan perut sama tinggi dengan
permukaan dada, darm contour (-), darm
steifung (-)

Auskultasi

Peristaltik (+)

Palpasi

Supel,

nyeri

epigastrium
Perkusi

Tympani

tekan

(+)

pada

regio

Ekstremitas
Supor dextra

Akral

Supor sinistra

sianosis (-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis

Infor dextra

(-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis

Infor sinistra

(-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis
(-)

hangat

(+),

edema

(-),

Lab
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin

12,4

12,0-16,0 gr/dl

7,5

4,5-11,0 x 109

Hematokrit

36,1

36-46 %

Trombosit

282

150-450 x 109

SGOT

29

10-31

SGPT

21

9-36

GDA Puasa

236

<200

GDA 2 jam PP

246

<140

Lekosit

FAAL HATI

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

LEMAK
Trigliserida

255

<150 mg/dL

LDL

176

<100

K. serum

3,5

0,5-1,1 mg/dL

As.urat

7,1

2,0-5,7 mg/dL

FAAL GINJAL

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna

Kuning keruh

Kuning jernih

pH

6,0

4,8-7,5

BJ

1,010

1,015-1,025

Protein

positif3

Negatif

Glukosa

Positif 3

Negatif

Urobilin

Normal

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Leukosit makros

Positif 2

Negatif

Blood makros

Negatif

Negatif

Eritrosit

0-2

0-2

Lekosit

25-50 (sebagian
bergerombol)

0-2

Epitel squamous

2-5

2-5

Epitel renal

0-2

Negatif

Kristal

negatif

Silinder

Granulla 0-2

Bakteri

Positif

Negatif

Tricomonast

Negatif

Negatif

Lain-lain

Negatif

Yeast

Pemeriksaan USG abdomen

Hepar
:besar normal.
Kandung empedu: tampak gambaran batu paisir pada
Fundus GB, dinding tidak menebal.
Pankreas : besar normal, echoparenchim homogen, tak
tampak lesi focal.
Lien : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak
lesi focal.
Ginjal kanan dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan
medulla baik, tak tampak batu/ pelebaran kedua kalises.
Vesica urinaria
: besar normal, dinding tak menebal, tak
tampak batu.
Uterus
: Tak tampak kelainan.

Kesan :

Batu kandung empedu/Kolelitiasis.

Diagnosa Kerja

DM Nefropati + ISK + Dispepsia +

Kolelitiasis + Hipertensi grade 2.

Penatalaksanaan

Medikamentosa :

Terapi cairan
Diet rendah lemak
Analgetik
Antibiotik

Operatif :

Kolesistektomi

Inf.PZ 1500cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inf.levofloxacin 1x200mg
Gemfibrozil 0-0-1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Actrapid 3x6 IU/SC
Inj.Ondancentron x4mg
Inj.Antrain 3x1a.

Prognosis

Qua ad vitam
Qua ad fungtionam

: bonam
: bonam

Follow Up
Tanggal
20/03/2015

GDA : 172

Keterangan
S : Nyeri tekan pada epigastrium
O:
KU : cukup
TD : 110/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,0 C
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik,
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis + DM Nefropati + ISK + Dispepsia(membaik) + HT grade 2.
P:

Inf.PZ 1500cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon 2x1 g
Inf.levofloxacin 1x200mg
Gemfibrozil 0-0-1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Actrapid 3x6 IU/SC
Inj.Ondancentron x4mg
Inj.Antrain 3x1a.

Follow Up
Tanggal
21/03/2015

GD puasa:
203.

Keterangan
S : Nyeri tekan pada perut atas ,mual (+)
O:
KU : cukup
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis + DM Nefropati + ISK + Dispepsia + HT grade 2.
P : Inf.PZ 1500cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon 2x1 g

Inf.levofloxacin 1x200mg
Gemfibroxil 0-0-1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Actrapid 3x6 IU/SC
Inj.Ondancentron x4mg
Inj.Antrain 3x1a.

Tinjauan Pustaka

Definisi

Chole
Lithos

= awalan mengenai empedu

= batu

Cholecysto gallbladder
Choledocho duktus choledochus
Adanya pembentukan batu empedu.(Kamus
Kedokteran Dorland, edisi 25)
Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan
di dalam kandung empedu atau di dalam
duktus koledokus, atau pada keduanya.
(Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)

pear-shaped
L: 7 10 cm
D: 3 5 cm
C: 30 60 ml empedu
Fundus
Corpus
Infundibulum
Hartmanns
Neck
pouch

Duktus Sistikus Katup

spiral Heister
Saluran ekstrahepatik:
didalam Lig.
Hepatoduodenale
Saluran intrahepatik:
Kanalikulus empedu
(melalui duktus interlobaris
ke duktus lobaris)
Duktus Hepatikus
Duktus Koledokus
Papilla Vateri

Fisiologi
Diproduksi oleh sel hepatosit 500 1500 ml /
hari
*Diluar waktu makan, empedu disimpan
untuk sementara di kandung empedu dan
disini mengalami pemekatan 50%. Terjadi
proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium,
klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air
sehingga terjadi penurunan pH intrasitik.
Dengan demikian, kandung ini mampu
menampung hasil 12 jam sekresi empedu
hati.

Komposisi empedu: garam empedu,

lesitin, kolesterol (90 %), sisanya
bilirubin asam lemak, garam anorganik
Fungsi Empedu:
Berperan untuk penyerapan lemak
Merangsang sekresi enzim (Contoh:
lipase pankreas)
Penyediaan alkalis untuk menetralisir
asam lambung di duodenum
Membantu ekskresi bahan-bahan yang
telah dimetabolisme di dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport

saluran empedu)
Transportasi empedu dari hepar ke usus halus
Mengatur aliran empedu
Storage (penyimpanan) dan pengentalan
empedu
Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir
usus halus, dikeluarkan atas rangsangan
makanan berlemak / produk lipolitik didalam
lumen usus. Hormon ini merangsang nervus
vagus sehingga terjadi kontraksi kandung
empedu.

Klasifikasi
Berdasarkan waktu
Kolelitiasis akut
Kolelitiasis kronik

Berdasarkan etiologi
Batu pigmen
Batu kolesterol
Batu campuran

4F

FAT
FORTY
FERTILE
FEMALE

Batu kolesterol : 80% di negara- negara

barat
Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia

Faktor Predisposisi

Obesity
Pregnancy
Dietary
Thalassemia
Hereditary Spherocytosis
Sickle cell disease
Crohns Disease
Gastric Surgery
Resection of the terminal ileum

TIPE BATU

Batu kolesterol
(80%)

Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat

atau berduri, ukuran bervariasi
mengandung >70% kristal kolesterol
Warna putih kekuningan-hitam
Hampir selalu terbentuk di kandung empedu
Diameter 1-5 cm
Radioluscent

Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen

(20%)

warna coklat atau coklat tua

Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak,
mudah dihancurkan
Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium
bilirubinat
radioopaque

PATOGENESIS BATU EMPEDU

Batu kolesterol (proses metabolik)

supersaturasi kolesterol
pembentukan nidus
kristalisasi
pertumbuhan batu

MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

Asimptomatik
2.
Simptomatik
Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan
atau prekordium
Kolik bilier
1.

Batu empedu asimtomatik

- 2/3 penderita batu kandung empedu

Keluhan bisa dispepsia kadang disertai
intolerans terhadap makanan berlemak
<25% pasien membutuhkan intervensi
dalam periode waktu 5 tahun

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik:
Murphy sign + apabila sudah
menimbulkan komplikasi seperti
kolesistitis akut dengan peritonitis
lokal atau umum, hidrops kandung
empedu, empiema kandung empedu,
atau pankreatitis

Pemeriksaan Laboratorium

Leukositosis polimorfonuklear bila ada

peradangan akut
Peningkatan serum bilirubin ringan
akibat dari penekanan duktus koledokus
oleh batu, dinding edema di daerah
kantong hartman, dan penjalaran radang
ke dinding yang tertekan tersebut.
Peningkatan alkali fosfatase

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos abdomen

Oral Kolesistografi
USG kandung empedu
ERCP
MRCP
PTC

Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan
gambaran yang khas
karena hanya 10-15
% batu kandung
empedu yang bersifat
radioopak

Oral cholecystography

Cukup akurat untuk

melihat batu
radiolusen
Gagal pada keadaan:
Ileus paralitik
Muntah
Kadar bilirubin >
2mg/dl
Obstruksi pilorus
hepatitis

USG

Dense dengan posterior

acoustic shadow yang
berpindah saat pergantian
posisi
90% sensitivitas dan
spesifisitas untuk mendeteks
batu kandung empedu dan
pelebaran saluran empedu
intra/ekstrahepatik

ERCP
(Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)
Sebagai diagnostik dan
terapeutik
Indikasi : batu kandung
empedu dengan
gangguan fungsi hati
yang tidak dapat
dideteksi dengan USG
dan kolesistografi oral,
misal karena batu kecil

Terapi cholelithiasis

Non Bedah :
-Obat-obatan golongan statin hambat
sintesis kolesterol.
- Litotripsi dengan ESWL
- Endoskopik sfingterotomi dan ekstraksi
dengan kateter fogarty atau basket.
Operative kolesistektomi

Kolesistektomi
Indikasi :
Batu empedu yang menimbulkan gejala
Pankreatitis empedu
Batu empedu yang tidak menimbulkan gejala:
- penderita diabetes melitus
- kandung empedu tidak terlihat pada
kolesistografi oral
- diameter batu empedu > 2 cm
- kalsifikasi kandung empedu karena
dihubungkan dengan
kejadian karsinoma.

Faktor
Risiko:
Dasar Teori
Perempuan
Usia lebih
tahun
Kehamilan

Kasus pada

dari

40
atau

kesuburan
Obesitas
Sindrom metabolik
Faktor genetik
Diet rendah serat

Pasien
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)

Gx
:
Dasar Teori
Dispepsia
Intoleransi makanan
berlemak
Kolik bilier
Kolesistitis akut
Kolangitis akut
Pankreatitis
Ikterik obstruktif
Demam atau menggigil

Kasus pada
Pasien
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Px
Lab:

Dasar Teori
Leukositosis
Gangguan faal hepar:

gama

glutamil

Kasus pada Pasien

(-)

(-)

transferase

(-)

fosfatase alkali

(-)

transaminase serum

(-)

bilirubin total
USG abdomen

batu di dalam vesica

biliaris
radang

(+)
(-)

akut

vesica

Tx:
Dasar Teori
Paliatif:
Menghindari
makanan
yang
memiliki kandungan
lemak tinggi
dengan
Beristirahat
cukup
Farmakologi:

Oral bile salt

Kolesistektomi

Kasus pada Pasien

(+)

(+) bedrest

(+)
(+)

Terapi : open cholecystectomy

TERIMAKASIH