LAPORAN KASUS SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 14 TAHUN DENGAN DHF GRADE I Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan

Senior Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh : Hj Mutiara Dian Puspita Rini 22010111200152

Penguji Pembimbing

: dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K) : dr. Indah Nurhayati

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian Judul Kasus Penguji Pembimbing

: Hj Mutiara Dian Puspita Rini : 22010111200152 : Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Universitas Diponegoro Semarang :Seorang Anak perempuan usia 14 tahun dengan DHF grade I : dr. MM DEAH Hapsari, Sp. A(K) : dr. Indah Nurhayati Kedokteran

Semarang, Mei 2013 Penguji Pembimbing

(dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K))

( dr. Indah Nurhayati)

ii

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan berkah dan rahmat-Nya, sehingga laporan kasus besar ini dapat penulis selesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas dan syarat dalam menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. dr. MM DEAH Hapsari, Sp. A(K) selaku penguji yang telah bersedia meluangkan waktu. 2. dr Indah Nurhayati, selaku pembimbing yang telah memberikan masukan, petunjuk serta bantuan dalam penyusunan laporan kasus ini. 3. Keluarga An.S sebagai subyek dari laporan kasus ini. 4. Keluargaku yang sangat kucintai atas doa dan motivasi yang telah diberikan. 5. Teman-teman yang telah memberikan semangat dan bantuan dalam menyelesaikan laporan ini. Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat.

Semarang, 9 Juni 2013 Penulis

iii

DAFTAR ISI Halaman judul...................................................................................................... Halaman pengesahan........................................................................................... Kata pengantar..................................................................................................... Daftar isi............................................................................................................... BAB I. Pendahuluan.......................................................................................... A. Latar Belakang .............................................................................. B. Tujuan ............................................................................................. C. Manfaat .......................................................................................... BAB II. Penyajian Kasus.................................................................................... A. Identitas penderita........................................................................... B. Anamnesis........................................................................................ C. Pemeriksaan fisik............................................................................ D. Pemeriksaan penunjang ................................................................ E. Daftar Masalah .............................................................................. F. Diagnosis Sementara ..................................................................... G. Initial Plans ..................................................................................... H. Catatan Kemajuan .......................................................................... I. Hasil Kunjungan Rumah ............................................................... J. Bagan Permasalahan ...................................................................... BAB III. Pembahasan Masalah.......................................................................... BAB IV. Ringkasan............................................................................................ Daftar Pustaka...................................................................................................... Lampiran ......................................................................................................... i ii iii iv 5 5 6 6 7 7 7 11 14 15 16 17 18 21 24 25 33 34 36

iv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut.1 DHF terutama menyerang anak-anak dengan ciri demam tinggi mendadak, kadang dengan sakit kepala berat, mialgia, artralgia disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian.2,3 dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian. 1 DD dan DBD disebabkan oleh 4 virus dengue yang mempunyai permukaan antigen hampir sama.4 Infeksi oleh virus dengan serotipe yang sama menyebabkan imunitas yang cukup lama, tetapi tidak demikian dengan serotipe yang berbeda.5 Kasus DBD pertama kali dilaporkan di Surabaya tahun 1968. Dalam waktu relatif singkat DBD dilaporkan di berbagai daerah di Indonesia, sehingga sampai tahun 1984 seluruh propinsi di Indonesia telah terjangkit penyakit ini. Di seluruh dunia diasumsikan setiap tahun terdapat 50 100 juta penderita demam dengue (DD), 250 500.000 penderita demam berdarah dengue (DBD).5,6,7 Infeksi oleh virus dengue dapat merupakan penyakit self limitting, tetapi perjalanan klinis penyakitnya kadang kadang tidak dapat diramalkan dan dapat menjadi berat. Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue dengan syok (sindrom syok dengue = SSD). 5,6,7 Saat ini belum ada vaksin yang efektif terhadap virus ini, maka pemberantasan ditujukan pada manusia dan tempat vektornya dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk DBD.8 Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksaana berdasar kelainan utama yang

terjadi yaitu perembesan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler.8 Pada laporan kasus ini dibahas seorang anak yang menderita demam berdarah dengue grade I, dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang. B. Tujuan Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis dan pengelolaan penderita DBD atau DHF. C. Manfaat Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai media untuk mempelajari cara menegakkan diagnosis dan mengelola secara benar penyakit tersebut.

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama penderita Umur/Tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Orang tua Nama ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat No. CM MRS II. DATA DASAR : Tn.S : 43 tahun : SMP : Islam : Buruh Tekstil : Gunung Pati, Semarang : Ny. B : 39 th : SMP : Islam : Ibu Rumah Tangga : Gunung Pati, Semarang : C418553 : 8 Mei 2013 pukul 19.30 : An. DS : 14 tahun/05 Mei 1999 : Perempuan : Pelajar Kelas 3 SMP

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 8 Mei 2013 pukul 21.00 WIB di Bangsal Anak C1L2 RSUP dr. Kariadi Semarang dan Catatan Medik pasien.

a. Keluhan Utama Demam b. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 4 hari SMRS anak demam, demam mendadak tinggi, demam terus menerus, demam turun bila diberi paracetamol, namun tidak pernah sampai suhu normal kemudian naik kembali. Anak mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), anak tampak lemah (+), menggigil (-), kejang (-). Selain demam pasien tidak mengalami mata merah (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka (-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), sesak nafas (-), nyeri perut (-), nafsu makan menurun (-), BAK nyeri (-), BAK merah atau keruh (-), nyeri pinggang (-), BAK sedikit (-), BAB cair (-), BAB sulit (-), BAB berwarna hitam (-), riwayat tetangga, teman dan saudara dirawat di RS karena sakit demam berdarah (-). 4 jam SMRS anak masih demam tinggi, nyeri kepala (+), anak tampak lemah (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka (-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), dan kemudian dibawa ke klinik dokter umum. Karena tidak ada laboratorium pasien dirujuk ke UGD RSDK Karyadi. Di UGD Rumah Sakit Dr. Kariadi anak dilakukan uji bendung dengan hasil 30 petekie di daerah lengan kanan anak dan dikatakan curiga demam berdarah, kemudian anak diberikan Paracetamol dan infus RL 3 cc/KgBb/jam. Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil Hb 13,5 gr/ %, Ht 39,3 %, leukosit 4 ribu/mmk, trombosit 79 ribu. Kemudian anak dirawat dibangsal anak C1L2. Saat ini anak dirawat di C1L2 hari perawatan ke-1, anak masih demam, nyeri kepala (+), anak tampak lemah (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), tidak ada gusi berdarah, dan tidak ada muntah hitam. Anak masih mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). BAB

seperti petis tidak ada. BAK lebih dari 6 x, jumlah cukup banyak, tidak tampak sesak. c. Riwayat Penyakit yang Lalu - Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya (-). d. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada keluarga yang menderita sakit demam berdarah. - Tidak ada tetangga yang menderita sakit demam berdarah. - Tidak ada teman yang menderita sakit demam berdarah. e. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh tekstil Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan keluarga dalam satu bulan Rp 1.000.000 Menanggung 2 anak yang belum mandiri. Pembiayaan ditanggung JAMKESMAS. Kesan : sosial ekonomi kurang III. DATA KHUSUS Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, ANB (-), TT (+) 1x, penyakit selama kehamilan disangkal. Mengkonsumsi vitamin dan tablet besi. Natal : Lahir di RSDK dengan spontan, cukup bulan, BBL 3300 gr dan PBL 49 cm. Langsung menangis, biru-biru (-). Ari-ari lahir lengkap. Post natal : Periksa di puskesmas dikatakan sehat.

a. Riwayat Perinatal

b. Riwayat Makan dan Minum Asi diberikan sejak usia 0-4 bulan semau anak, pada umur 4 bulan ASI dihentikan karena ASI tidak keluar. Mulai 4 6 bulan diberikan susu SGM I, 8-10 kali sehari @100 cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis. Mulai 6 12 bulan diberikan susu SGM II, 8-10 kali sehari @100 cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis. Usia 12 bulan sampai sekarang, diberi nasi dengan lauk telur tahu, tempe, hati, ikan, sayur bayam atau sop, 3x sehari, 1 piring habis. Buah yang diberikan pisang atau pepaya, jeruk, semangka, diberikan jika ada (tidak rutin), susu sapi 100cc 1x sehari habis. Kesan: ASI tidak eksklusif Kualitas kurang dan Kuantitas cukup c. Riwayat Imunisasi a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B Imunisasi ulangan a. DT b. Campak c. TT : Kelas 2 SD : Kelas 3 SD : Kelas 4 SD : : : : : 1 x (1 bln, scar lengan kanan atas(+)) 3 x (2,4,6 bulan) 4 x (0,4,6,8 bulan) 1x (9 bulan) 4 x (0,2,4,6 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia Imunisasi ulangan sesuai usia d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak - tersenyum : 2 bulan - miring - duduk : 3 bulan : 6 bulan - tengkurap : 4 bulan - gigi keluar : 6 bulan - merangkak : 8 bulan - berdiri - berjalan : 9 bulan : 12 bulan

10

Saat ini anak kelas 3 SMP, tidak pernah tinggal kelas, dan selalu mendapatkan peringkat 5 besar di sekolah. Kesan : Perkembangan : sesuai usia Pertumbuhan : Longitudinal BB lahir BB sekarang BB bulan lalu : 3,3 kg : 42 kg : 44 kg

Cross sectional WAZ : NA HAZ : -1,41 SD (perawakan normal) BMI : - 0,36 SD (gizi baik) Kesan : gizi baik, perawakan normal

Arah pertumbuhan : Lose of growth e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu penderita melakukan sterilisasi setelah melahirkan pasien (anak ke-2) IV. PEMERIKSAAN FISIK : 8 Mei 2013 di Bangsal Anak RSDK pukul 22.30 (-), mimisan (-), nafas sesak (-), tampak gizi baik.

Anak perempuan usia 14 tahun, BB = 42 kg, PB = 150 cm. Tanggal Kesan umum : Sadar, kurang aktif, tampak lemah, tampak sakit, gusi berdarah

TANDA VITAL Suhu Frek.napas Nadi : 39,1 C : 24x /menit : isi dan tegangan cukup Frekuensi nadi : 117x /menit

11

KEADAAN TUBUH Anemi (-) Ikterik (-) Turgor Tonus Rambut Kulit Kembali cepat Normotonus Hitam, tidak mudah dicabut Pucat (-), Ikterik (-)

KEPALA Lingkar kepala Mata Telinga Hidung Bibir Mukosa Mulut Lidah Gigi geligi Tenggorok Leher

53 cm, mesosefal Konjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-) Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan antitragus -/Nafas cuping (-), epistaksis (-) sianosis (-) Sianosis (-), kering (-) Ulkus (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-) Normoglosi Caries (-) T1-1 Faring Hiperemis (-) Simetris, pembesaran nnll (-)

Ptechie (-) Edema (-) Serebral Kejang (-) Dispneu (-)

THORAX PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris statis dan dinamis : Stem fremitus kanan = kiri ( tidak menurun ) : Sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler +/+ ST ronkhi Hantaran Wheezing - /-/ - /-

JANTUNG Batas kiri Thrill : SIC IV 2cm Linea Midclavicula Sinistra : (-) Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dekstra

IRAMA Suara pulmonal : P1 < P2 Suara mitral : M1 > M2 Suara aorta : A1 < A2

12

Aktivitas

: BJ I-II normal, gallop (-) bising (-)

ABDOMEN : Inspeksi Palpasi : datar : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium dan hipocondriaca dextra (+), nyeri tekan supra pubik (-). Hepar: Teraba 2 cm di bawah arcus costa dextra tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata Lien: S0, Perkusi : Tympani, Pekak sisi (+ normal), Pekak alih (-) Auskultasi : BU (+) normal KELENJAR GETAH BENING : Pada axilla dan inguinal pembesaran nnll (-/-) ALAT KELAMIN ANGGOTA GERAK Akral Dingin Capp Refill Sianosis Ikterik Petechie Rumple Leed Superior -/< 2 / < 2 -/-/- /+ Inferior -/< 2 / < 2 -/-/-/: Perempuan, ostium uretra eksterna tidak hiperemis.

V. STATUS ANTROPOMETRI: perempuan, 14 tahun, BB : 42 kg, PB : 150 cm WAZ HAZ BMI Kesan VI. : NA : -1,41 SD (perawakan normal) : -0,36 SD (gizi baik) : Gizi baik, perawakan normal

KEBUTUHAN 24 JAM

13

Jenis pemberian Protein Kebutuhan cairan 24 jam Terapi cairan DHF :

Cairan 1940

Kalori 1680 42

Infus RL 3 cc/kgBB/jam 30 tpm Jika ada perbaikan lanjut = Infus 2A NS Diet : 3x nasi 3x susu 200cc Total %AKG VII. LAIN-LAIN No 1 2 3 4 5 6 7 8 Pemeriksaan Hemoglobin (N :12-15 gr %) Hematokrit (N: 35-47%) Eritrosit (N: 3,9-5,6) MCH (N: 27-32 pg) MCV (N : 76-96fl) MCHC (N: 29-36 g/dl) Lekosit (N:4-11 ribu/mmk) Trombosit (N:150-400 ribu/mmk) 8/5/2013 13,5 gr% 39,3 % 4,58 juta/mmk 29,5 pg 85,8 fl 34,3 g/dl 4 ribu/mmk 79 ribu/mmk 480 300 600 1380 71 % 1793,6 107 % 62,5 148 % 81,60 1712 62,5

Pemeriksaan Laboratorium darah 8 April 2013

VIII. DAFTAR MASALAH No Masalah aktif 1. Febris 4 hari 10 2. 3. Nyeri kepala 10 Nyeri otot 10 Tanggal 8-5-2013 8-5-2013 8-5-2013 No 1. Masalah Pasif Tanggal Sosial ekonomi 8-5-2013 kurang

14

4. 5. 6. 7

Nyeri sendi 10 Lemah 10 Nafsu makan menurun 10 Nyeri tekan epigastrium dan hipocondriaca dextra (+) 10 Rumple Leed (+) 10 Trombositopeni 10 Tersangka infeksi virus Dengue DD/ Demam dengue DHF Grade I

8-5-2013 8-5-2013 8-5-2013 8-5-2013

8 9 10

8-5-2013 8-5-2013 8-5-2013

IX.

DIAGNOSIS Tersangka infeksi virus Dengue DD/ 1. Demam Dengue 2. DHF Grade I

X.

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Utama Diagnosis Komorbid Diagnosis Komplikasi Diagnosis Pertumbuhan Diagnosis Gizi Diagnosis Perkembangan : Tersangka Infeksi virus Dengue ::: Gizi baik, perawakan normal, mesosefal, lose of growth : Gizi baik : Perkembangan sesuai usia

15

Diagnosis Imunisasi Diagnosis Sosial Ekonomi

: Imunisasi

dasar

sesuai

usia,

imunisasi

ulangan sesuai usia : Sosial ekonomi kurang

XI. 1.

INITIAL PLANS Assesment: Tersangka infeksi virus dengue DD/ Demam Dengue DHF grade I Dx : Darah rutin serial tiap 6 jam, gambatan darah tepi, Dengue Blot, Xfoto thorax posisi RLD. Rx : Inf. D5 NS 480/20/5 tpm Paracetamol 4-6 x 500 mg (bila t380C) Diet 3x nasi 3x susu 200 cc Mx : Evaluasi : KU, kesadaran Tanda vital = HR, RR, suhu Tanda-tanda perdarahan spontan (mimisan, gusi berdarah, muntah darah, BAB warna hitam) Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah) Tanda-tanda gagal ginjal (BAK sedikit atau (-) ) diuresis tiap jam Tanda-tanda repulling cairan ( HR menurun) Tanda-tanda leakage (efusi, edema palpebra, hepatomegali, asites). Ex : Menjelaskan bahwa anak curiga tersangka infeksi virus dengue Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang untuk memantau kadar trombosit.

16

Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya (letargi, nyeri perut) Menghindari makanan yang berwarna merah atau coklat. Menjelaskan bahwa fase kritis pada anak ini pada hari ke-4-7 tanda-tanda bahaya DHF Letargi, sakit perut berlebihan, perdarahan hebat.

17

Perjalanan Penyakit

Hal Anamnesis

HP:1, HS:5 HP:2, HS:6 HP:3, HS:7 HP: 4, HS:8 Demam 5 hari, bintik- Demam 6 hari, bintik- Demam (-), bintik-bintik Demam (-), bintik-bintik bintik merah seperti bintik merah seperti merah seperti digigit merah seperti digigit digigit nyamuk (-), nyeri digigit nyamuk (-), nyeri nyamuk (-), nyeri kepala nyamuk (-), nyeri kepala kepala (+), nyeri sendi kepala (+), nyeri sendi (+), nyeri sendi (+), (-), nyeri sendi (-), nyeri (+), nyeri otot (+), nafsu (+), nyeri otot (+), nafsu nyeri otot (-), makan menurun (+). makan kurang (+), mual makan seperti yang dimakan, membaik nafsu otot (-), muntah (-) nafsu makan (+), membaik (+), mual (-),

lemah (+), mual (-), (+), muntah (+) 2x isi mual (-), muntah (-) muntah (-) Pemeriksaan fisik

lemah (+) TTV: HR: 94x/menit, TTV: HR: 96x/menit, TTV: HR: 96x/menit, TTV: HR: 96x/menit, Nadi: reg i/t cukup, RR: Nadi: reg i/t cukup, RR: Nadi: reg i/t cukup, RR: Nadi: reg i/t cukup, RR: 24x/menit, Taxiler: 38,4 22x/menit, Taxiler: 37,0 22x/menit, Taxiler: 36,5 22x/menit, Taxiler: 36,5 C RL: (+) C C C

Pemeriksaan

Hasil lab pukul: 06.00 Hasil lab pkl: 01.05 Hasil lab pkl: 10.22 Hasil lab pkl: 01.21

18

penunjang

WIB Hb: 13,20 gr% (12-15) Ht: 33,2 % (35-47)

WIB Hb: 13,00 gr% (12-15) Ht: 39,9 % (35-47)

WIB Hb: 12,70 gr% (12-15) Ht: 33,4% (35-47)

WIB Hb: 12,30 gr% (12-15) Ht: 29,6% (35-47)

Leu: 4,20 rb/mmk (4-11) Leu: 6,80 rb/mmk (4-11) Leu: 8,20 rb/mmk (4-11) Leu: 7,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 80,0 rb/mmk Trombosit: 82,0 rb/mmk Trombosit: 77,0 rb/mmk Trombosit: 81,0 rb/mmk (150-400rb) pukul 10.00 WIB IgM (-), IgG (+) (150-400rb) WIB Hb: 12,80 gr% (12-15) Ht: 39,9 % (35-47) Leu: 6,80 rb/mmk (4-11) Trombosit: 81,0 rb/mmk Hasil lab pukul 21.53 WIB Hb: 13,10 gr%, Ht: 43,6 % Leu: 9,70 rb/mmk Trombosit: 80,0 rb/mmk (150-400rb) (150-400rb) (150-400rb) Hasil lab pkl: 06.51 WIB Hb: 12,30 gr% (12-15) Ht: 30,9 % (35-47) Leu: 8,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 81,0 rb/mmk (150-400rb) Hasil serologi dengue Hasil lab pkl: 10.30

19

X foto thorax (10/5/2013) Kesan : Cor tak membesar o Infiltrat perihiller dan pericard kanan o Efusi pleura kanan Diagnosa (PEI: 4) Tersangka infeksi virus demam berdarah dengue demam berdarah dengue demam berdarah dengue dengue DD/: - Demam dengue Terapi - DHF gr I Inf. D5 NS 480/20/5 Inf. RL 3cc/kgBB/jam Inf.RL 3 cc/kgBB/jam Inf. 2 N 480/20/5 tpm tpm 15 tpm selama 6 jam 15 tpm selama 6 jam PO. Paracetamol 4-6x PO. Paracetamol 4-6x PO. Paracetamol 4-6x PO. Paracetamol 4-6x 500 mg tab (jika t 38 500 mg tab (jika t 38 500 mg tab (jika t 38 500 mg tab (jika t 38 C) C) C) C) Diet: grade I grade I grade I

20

Diet: 3 x nasi Program 3 x 200 cc susu Evaluasi KU, TV Diff. count,

Diet: 3 x nasi

Diet: 3 x nasi

3 x nasi 3 x 200 cc susu KU, TV,

3 x 200 cc susu 3 x 200 cc susu Evaluasi KU, TV, tanda- Evaluasi KU, TV, tanda- Evaluasi perdarahan Darah rutin serial/12jam

preparat tanda syok, tanda-tanda tanda syok, tanda-tanda menunggu hasil darah rutin (jika hasil baik, program pulang hasil darah rutin pukul 06.51) Darah rutin serial/6jam

darah hapus, darah rutin perdarahan serial/12 jam

21

HASIL KUNJUNGAN RUMAH Status rumah : milik orang tua Ukuran Halaman rumah Teras Rumah Dinding Rumah Lantai Rumah Ruang Tamu Kamar tidur Ventilasi Pencahayaan Kebersihan Sumber air Kamar mandi Tempat sampah Kesan :8mx6m : ada : ada : batu bata : keramik : ada : Ada, 2 buah : Ada, jendela satu buah, di kamar tidur. : cahaya matahari kurang bisa masuk ke dalam rumah : rumah dan halaman disapu 1x sehari : Air sumur, jumlah cukup : 1, bak mandi berupa gentong terbuka, dibersihkan satu minggu 4x. Jamban tidak ada. : Ada : Rumah kurang bersih, rumah sempit, ventilasi dan pencahayaan rumah kurang, sumber air bersih mencukupi. Kebiasaan sehari-hari : Anak tinggal dengan kedua orang tuanya, makan 2-3 x sehari 1 piring sedang dengan nasi, sayur sop/bayam, ayam/ikan, krupuk dan sambal, tanpa lauk, habis. Mandi di rumah sendiri, 2 x sehari dengan sabun, baju selalu dicuci, buang air besar di kamar mandi milik orang tua . Lingkungan : Rumah penderita terletak di Gunung Pati, Semarang Lingkungan rumah berpenduduk padat, keadaan sekitar rumah bersih. Jalan di depan rumah penderita cukup lebar

22

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 17 Mei 2013, pukul 16.00 WIB di rumah penderita, BB = 45 kg. Keluhan : (-)

Keadaan Umum : Sadar, aktif, tanda perdarahan (-) Tanda vital : Tensi Nadi Pernafasan Kepala Mata Mulut Hidung Leher Tenggorok Dada Jantung Inspeksi : Iktus kordis tak tampak : Iktus kordis di SIC V 2 cm medial LMCS, tak melebar, tak kuat angkat Perkusi : Batas kiri Batas kanan Batas atas Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-) : Stem fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler Suara tambahan : Ronkhi -/-, hantaran -/-, wheezing -/-. Perut : SIC V 2 cm medial LMCS : SIC II LPS dextra : SIC II LPS sinistra - Palpasi : Mesosefal : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-) : Gusi berdarah (-), Sianosis (-) : Nafas Cuping (-), epistaksis (-) : Simetris, Pembesaran Kelenjar Limfe (-) : T1-1, Faring hiperemis (-) : Simetris, retraksi (-) : 110/80 mmHg : 20 x/menit T: 36,8oC : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup

: Suara Jantung I II normal, bising (-), gallop (-), HR 100 x/ menit, reguler, M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2

23

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Akral dingin -/Sianosis Cap. Refill Petechiae -/-

: Datar, venektasi (-) : Bising usus (+) normal : Timpani, Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : Lemas, Hepar/lien tak teraba Superior -/-/-/-/Inferior

< 2 < 2

Gambar 1 : Denah rumah

24

Bagan Permasalahan
Lingkungan Agent Nyamuk Aedes Aegypti Sosial ekonomi kurang Higiene sanitasi kurang Pendidikan ortu tentang kesehatan kurang Pelayanan kesehatan: informasi tentang DBD
Penderita DBD Derajat I Gizi baik perawakan normal Vaskulopati Trombositopati Koagulopati Daya tahan turun

Kuratif Sembuh Asah Asih

Asuh Promotif Preventif

Rehabilitatif

Tumbuh kembang optimal

BAB III

25

PEMBAHASAN

1. DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I A. Definisi Demam Berdarah Dengue Derajat I adalah Penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue, yang manifestasinya adalah demam tinggi mendadak, terus-menerus dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif .(1,8) Gambar 1. Patogenesis demam Berdarah dengue(1) Secondary heterelogous dengue infection

Replikasi virus

respon antibodi anamnestik

Komplek virus antibodi Agregasi trombosit aktivasi koagulasi

aktivasi komplemen

Pengeluaran platelet Aktivasi trombosit oleh RES faktor III Hageman Penghancuran

faktor

Koagulopati konsumtif Trombositopenia Faktor pembekuan Gangguan fungsi

Sistim kinin

anafilatoksin

kinin

Permeabilitas kapiler

trombosit B.1. Demam Berdarah Dengue Perdarahan masif

26

FDP syok

a.

Klinis 1.Demam Penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40o C dan dapat terjadi kejang demam. Pada umumnya ditemukan sindrom trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.

2. Tanda-tanda perdarahan Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati, trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskular yang menyeluruh. Manifestasi perdarahan paling ringan yaitu uji torniquet positif pada hari-hari pertama demam. Manifestasi perdarahan yang paling sering yaitu petekie yang tersebar di ekstremitas dan dahi atau seluruh tubuh. Perdarahan spontan lainnya berupa purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.(9,10) 3.Hepatomegali ( pembesaran hati ) Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4 cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.

4.Syok

27

Manifestasi syok pada anak terdiri dari : * Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi dan mengakibatkan peninggian aktivitas simpatikus secara refleks. * Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi cerebral. * * * Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang. Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.(9) b. Kriteria laboratoris : Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dan mendukung ke arah suatu demam berdarah dengue (DBD) adalah : a.Trombositopenia (100.00/ml atau kurang) b.Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % atau lebih Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. * Pemeriksaan lain yang dapat mendukung ke arah suatu DBD : a.Serologi 1. Test H.I ( Hemaglutinasi Inhibisi Test) 2. Test Pengikatan Komplemen ( Complement Fixation Test ) 3. Test Netralisasi ( Neutralization Test ) 4. Test Mac Elisa (Ig M Capture enzyme-linked Immunosorbent Assay) 5. Test Ig G Elisa Indirek 6. Dengue Blot

28

b.X Foto Thorax Derajat penyakit (WHO,1997) 1. Derajat I 2. Derajat II 3. Derajat III : Demam diertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain : Didapatkan kegagalan sirkulasi,yaitu nadi cepat dan lembut,tekanan nadi menurun (20mmhg atau kurang) atau hipotensi,sianosis sekitar mulut,kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah 4. Derajat IV : Syok berat, nadi dan tensi tak terukur Pada penderita ini didiagnosis Demam Berdarah Dengue derajat I berdasarkan kriteria WHO (1997) dan Departemen Kesehatan RI, yaitu : 1. Adanya demam tinggi mendadak terus menerus tanpa sebab yang jelas selama 6 hari. 2. Manifestasi perdarahan hanya uji torniquet 3. Adanya hepatomegali 2 cm bawah arcus costa Laboratorium : trombositopenia (trombosit 79.000/mm3) Pada perjalanan penyakitnya ditemukan penurunan trombosit yang membaik setelah dikelola. Pemeriksaan penunjang lain bahwa penderita ini memang benar terserang DBD adalah dengan pemeriksaan serologis. Pada hari pertama perawatan pasien dilakukan test serologis dan didapatkan hasil yaitu IgG Dengue (+). Diagnosis pemeriksaan penunjang lainnya yaitu X Foto Thorax AP Supine dan RLD diusulkan untuk menemukan adanya efusi pleura. Efusi pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler sehingga mengakibatkan perembesan plasma, dimana perembesan plasma ini mengakibatkan adanya cairan didalam rongga pleura dan berlangsung singkat yaitu selama 24-48 jam. RLD didapatkan hasil efusi pleura kanan PEI : 4. 2. Status Gizi
(6)

dalam

kasus ini pada hari kedua perawatan dilakukan X-Foto Thorax AP Supine dan

29

Status gizi seseorang pada dasarnya merupakan keadaan orang tersebut sebagai refleksi konsumsi pangan dan penggunaannya oleh tubuh. Penilaian status gizi dapat dilakukan secara : 1. Perhitungan antropometri yang disesuaikan dengan standar NCHS 2. Anamnesis untuk melihat asupan diet 3. Klinis dengan melihat data, ada tidaknya tanda-tanda kurang gizi 4. Laboratorium dengan melihat kadar Hb, protein dan kolesterol Klasifikasi status gizi yang digunakan yaitu pengukuran antropometri berdasarkan kriteria WHO-NCHS.
Tabel 1. Klasifikasi menurut WHO-NCHS

Gizi baik KEP ringan KEP sedang KEP berat

BB/U 80 - 110 70 80 60 70 <60

TB/U >95 90 95 85 90 <85

BB/U 90 110 80 90 70 80 <70

Pada kasus ini gizi baik perawakan normal

2. PENGELOLAAN Untuk dapat menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi penderita ini, maka dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif. Maka dari itu perlu pengelolaan secara promotif, preventif, kuratif. Kuratif, meliputi : 1. Aspek Medika mentosa Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. a. Penggantian Volume Plasma

30

Pada waktu datang ke UGD penderita dalam keadaan panas tinggi dan lemah. Dari hasil laboratorium darah rutin di UGD didapatkan trombositopenia sehingga penderita diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam. Dari hasil evaluasi menunjukkan adanya perbaikan yaitu anak tampak tenang, nadi kuat, tekanan darah stabil. Pemeriksaan nilai trombosit pertama-tama menunjukan penurunan kemudian meningkat cepat pada pemeriksaan serial ke-6. Pada hari pertama perawatan anak diberikan infus D5 NS 480/20/5 tpm sebagai maintenance karena anak didiagnosa sebagai tersangsa infeksi virus dengue, kemudian di hari ke-2 perawatan anak didiagnosa DHF grade I dan anak diberikan infus RL 3 cc/kg BB/jam selama 6 jam kemudian dievaluasi dengan melihat hasil laboratorium terutama kadar hemoatokrit. b. Terapi medikamentosa Pemberian antibiotik pada DBD diberikan atas indikasi apabila terdapat komplikasi bakterial. Pemberian vitamin pada DBD juga sebenarnya tidak perlu, karena dari penelitian terbaru didapatkan hasil bahwa vitamin terutama vitamin C ternyata tidak dapat memperbaiki fragilitas pembuluh darah. peroral diberikan parasetamol 500 mg /4-6 jam jika t 38 oC c. Pemantauan Pemantauan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok dan nilai laboratorium hemoglobin, hematokrit dan trombositopeni penderita ini telah dilakukan dengan baik. Selama 3 hari perawatan, suhu tubuh menurun dan tidak terjadi kenaikan suhu tubuh yang berarti. Tidak terjadi komplikasi dan tidak terjadi syok, tanda vital baik, jumlah trombosit mencapai normal pada hari ke-4 perawatan. Namun pada pasien ini mengingat hari hari rawan untuk terjadinya syok sudah terlalui maka pemantauan yang lebih penting untuk dilakukan adalah terhadap kemungkinan terjadinya repolling, yaitu terjadinya reabsorbsi cairan ekstravaskuler pada fase konvalesen. Hal ini dapat menyebabkan edema paru dan distress pernapasan, terutama bila cairan intravena masih terus diberikan.
(10) (8,9)

. Sejak hari ke-1

Oleh

sebab itu pemantauan terutama pemeriksaan fisik thorak harus dilakukan seteliti

31

mungkin, terutama bila pemeriksaan penunjang lainnya yang membutuhkan biaya tinggi tidak dilakukan. 2. Aspek dietetik Pada prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan kontra indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan keseimbangan cairan tubuh. Pada hari ke-1 sampai 4 penderita ini diberikan diet 3 x nasi, 3 x 200 cc susu, dan menghindari makan makanan yang berwarna merah atau coklat. Pada hari pertama perawatan asupan cairan diberikan lebih banyak untuk mencegah terjadinya syok akibat hipovolemik (mempercepat pengembalian keseimbangan cairan). Pada hari perawatan selanjutnya kebutuhan cairan lewat infus dikurangi dan akhirnya dihentikan. Kemudian asupan cairan sepenuhnya berasal dari asupan makanan peroral. Demikian pula dengan kebutuhan kalori dan proteinnya Promotif dan Preventif Kedua orang tua dijelaskan tentang penyakit DBD serta cara-cara yang dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan penyakit tersebut. a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi : Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore hari yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut sangat berbahaya karena dapat mematikan. b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara : i. Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah. ii. Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray. c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk (PSN) iii. Menutup tempat-tempat penyimpanan air

32

iv. Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang. v. Menguras bak mandi / tempat menampung air. E. PROGNOSIS Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta keadaan pasien membaik. Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb, Ht, trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil. Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecacatan tubuh. Tetapi dalam hal ini perlu diperhatikan juga sosial ekonomi, pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan yang bahkan mungkian lebih berat daripada sekarang.

33

BAB IV RINGKASAN

Pada tulisan ini telah dilaporkan kasus seorang anak dengan Demam Berdarah Dengue Derajat I dan Gizi Baik dengan pembahasan diagnosis, pengelolaan dan prognosisnya. Telah dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun, berat badan 42,00 kg, panjang badan 150 cm, pada anamnesis diperoleh bahwa anak panas tinggi, mendadak, terus-menerus tanpa sebab yang jelas, terdapat nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,1 0C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopeni. Diagnosis DBD Derajat I ditegakkan berdasarkan kriteria WHO dan DepKes RI. Status gizi perlu diperhatikan karena pada anak-anak merupakan kelompok rawan gizi. Pada penderita ini berdasarkan kriteri WHO-NCHS termasuk dalam gizi baik perawakan normal. Pengelolaan penderita ini telah dilakukan sesuai dengan program ruangan. Dalam perjalanan pnyakitnya penderita tidak mengalami komplikasi sepert syok, keadaan umum penderita cepat membaik sehingga pada hari ke-4 perawatan sudah diperbolehkan pulang. Edukasi yang diberikan pada orang tua penderita berupa pencegahan dan pemberantasan penyakit untuk mencegah penularan DBD dengan 3 M, yakni : Menutup tempat penampungan air, Membersihkan/ menguras bak mandi, Mengubur barang-barang bekas, serta membersihkan diri penderita dan lingkungannya. Selain itu perlu diperhatikan juga beberapa faktor diantaranya tentang pemberian imunisasi ulang untuk segera dilakukan, agar penderita mendapat imunitas tubuh terhadap penyakit. Selain itu juga sosial ekonomi, pendidikan, dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan yang bahkan mungkin lebih berat daripada sekarang.

34

DAFTAR PUSTAKA 1. Soedarto, Machfudz, Yuwono, Setokosoemo.

Penelitian Entomologik Untuk Menentukan Peranan Sekolah sebagai Sumber Penularan Demam Berdarah Dengue di Kabupaten Ngawi Jawa Timur> Majalah Parasitologi Indonesia, 1991; 4 : 35 40. 2. Rampengan T.H., Laurentz I.R. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 : 135-57. 3. 4. Sachro ADB. Demam Berdarah Dengue di Semarang. Cermin Dunia Kedoktaeran, 1992 : 81-6. Hadinegoro S.R, Soegianto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana demem Berdarah Dengue/ Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Departemen Kesehatan Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 1999 ; 1-32; 40-55. 5. Notoatmodjo S. Malnutrisi Energi Protein. Dalam : Sastrosubroto H, Hendarto T A, Santoso S, eds. Pedoman Pelayanan Medik Anak Rumah Sakit Dr. Kariadi. Swmrang : Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP / RSDK, 1989; 13-9. 6. Sumarmo, Wydia MS. Dengue Hemorrhagic Fever Klinis, Dignosis dan Pengobatan. Dalam : Sumarmo, Tjokronegoro, editor Demam Berdarah Dengue Sepuluh Tahun Penelitian Pada Anak di Jakarta. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1985: 1 17. 7. 13 6. 8. Hendarwanto. Dengue. Di dalam : Sjaifoellah Noer, Sarwono Waspadji, A Muin Rachman dkk, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997 : 417-26. 9. Pudjiadi S,. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak ; edisi Ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1997. Hasyimi. Pemeriksaan Laboratorium Penderita Demam Berdarah Dengue: Mengapa Uji HI. Media Litbangkes, 1992; IV:

35

10.

Sri Rezeki, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, Thomas Suroso, editors.. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue. Edisi pertama. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 1999.

36

LAMPIRAN

37

38

39

40

41

42