Devya Linda.

Drg,SpBM,FISID Oral & Maxillofacial Surgery

Personal Data Name : Drg. Devya Linda Sy. SPBM,FISID Place & Date of Birth : Payakumbuh, 16-12-1969 Phone : 0816-1322460 / (021) 5863514 Email : devyalinda@yahoo.com Work Experience : Staff Oral Surgery Univ Moestopo

Education 1999 2006 Univ Indonesia FKG Specialist Dental Surgery (Oral & Maxillofacial Surgery) 1989 1994 Univ Moestopo Beragama Jakarta

Kapan sebaiknya gigi Impaksi dilakukan pengangkatan ? 1. Setelah ada keluhan. 2. Sebelum ada keluhan

Dengan mengetahui waktu ideal Untuk pengangkatan M 3 RB : Kita dapat mencegah terjadinya Kerusakan pada jaringan sekitar Gigi impaksi , operasi & Penyembuhan cepat serta Domplikasi dapat dihindari

Waktu Ideal untuk Pengangkatan Molar 3 RB Impaksi Guna Mencegah Komplikasi dan Mempercepat Prosedur Operasi dan Penyembuhan Pasta Odontektomi
Drg Devya Linda.SpBM.FISID Staf Bedah Mulut Mustopo

Pendahuluan
Gigi Impaksi
Gigi gagal erupsi ke dlm lengkung Rahang waktunya erupsi. Menurut Carles : gigi tidak dapat erupsi seluruhnya atau sebagian karena tertutup oleh tulang, jaringan lunak atau keduanya.

Gigi Impaksi
Etiologi
Gigi impaksi M 3 berkaitan dengan perbedaan rasial, sehubungan : disharmoni antara gigi & ukuran rahang yg diturunkan.

a. Terhalang gigi disebelahnya. b. Kepadatan tulang dan jaringan lunak yang menutupi c. Abnormalitas genetik yang dapat mencegah erupsi gigi.

d. Kurangnya ruangan tempat erupsi 1. Arah pertumbuhan kondile 2. Pertumbuhan Panjang Mandibula 3. Erupsi gigi M3 ke arah posterior. 4. Lebar Mesiodistal gigi M3.

Gigi M 3 RB
Paling

sering impaksi

Karna merupakan gigi terakhir erupsi sehingga kemungkinan kurangnya ruangan tempat erupsi semakin besar, dengan frekuensi 20%-30%, rata-rata wanita laki-laki.

Klasifikasi M 3 RB
Tujuan
Menentukan tingkat kesulitan dlm pengangkatan M 3 impaksi.
Diperiksa kondisi klinis dan radiografi (Panoramik) pasien sebelum melakukan pengangkatan gigi impaksi.

Klasifikasi M 3 RB
Angulasi : Hubungan sumbu Panjang M 3 impaksi dengan sumbu panjang gigi M 2. 1. Mesioanggular 5. Bukoversi 2.Vertikal 6. Linguoversi 3.Distoanggular 7. Inverted 4.Horizontal

Klasifikasi M 3 RB
1. Anggulasi

Klasifikasi M 3 RB
Hubungan M 3 impaksi dng anterior Ramus mandibula : Jarak distal M 2 Ke Ramus Mandibula.
Klas I : jarak distal M 2 RB ke ramus lebih besar atau sama besar Dg jarak mesiodistal M 3 Klas II : jarak distal M2 RB ke ramus lebih kecil dari ukuran Mesiodistal M 3

Klas III : tidak ada jarak antara ramus dan distal M 2 atau M 3 berada di dalam ramus

2. Hubungan dg Batas Anterior Ramus

).

Klas I

Klas II

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Klas III

Klasifikasi M 3 RB
Kedalaman posisi M 3 dibandingkan Ketinggian oclusal gigi M 2
Posisi A : jika bagian Tertinggi M 3 RB sama Tinggi atau sedikit Di atas permukaan oklusal M 2 RB Posisi B : bagian tertinggi M 3 terletak Antara CEJ dan permukaan oklusal M 2 RB

Posisi C : jika bagian tertinggi M 3 di bawah Cemento enamel jungtion ( CEJ) M 2 RB

3. Hubungan dg Dataran Oklusal

Posisi A

Posisi B

Kelas A

Kelas B

Kelas C

Posisi C

Prediksi Gigi Impaksi

Erupsi Normal

Gigi impaksi harus diangkat sesegera mungkin, setelah memastikan gigi Impaksi & Tidak ada kontra indikasi Molar 3 memenuhi kriteria berikut: Pembentukan akar sempurna. Impaksi hanya pada jaringan lunak. Posisi vertikal. Posisi permukaan oklusal M 3 dalam hubungannya dengan servikal M 2. Ruang memadai antara ramus & M 2

Prediksi erupsi 5 Tahun kedepan : - Erupsi - Erupsi sebagian - Impaksi

Waktu Ideal Pengangkatan M 3 RB

Ketika akar gigi terbentuk 1/3, sekitar akhir masa remaja usia 17s/d 20 th, dimana dokter gigi yakin gigi mengalami impaksi
Jika tidak di keluarkan pada waktu tersebut : mempersulit prosedur operasi dan kemungkinan terjadi komplikasi & permasalahan di masa datang lebih besar serta penyembughan lebih lama.

Erupsi M 3 RB
12 th 14 th

17 th

25 th

Mencegah Masalah
1. Penyakit periodontal 2. Karies gigi M 3 dan M 2 3. Perikoronitis 4. Resopsi akar. 5. Kista 6. Tumor odontogenik 7. Nyeri yang tidak diketahui asal 8. Nyeri Kepala Pulpa
INFLAMSI GINGIVA Sisa makanan Karies

Kista

Gigi impaksi N. Alveolaris Inferior

Problems Associated With impacted teeth

1. Pencegahan Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal : Gigi M 2 Ditandai : - Poket periodontal di distal M2 Penurunan tulang bagian distal apikal & bifurkasi - Inflamsi gingiva, migrasi gingiva attacmen distal M 2 ke apikal Periodontitis Pembersihannya Sulit. Pengangkatan M 3 impaksi secara dini, - Penyakit periodontal bisa dicegah - Penyembuhan tulang dan pengisian tulang optimal ke daerah M 3 meningkat.

Kerusakan Tulang Akibat gigi Impaksi

2. Pencegahan Karies
Karies gigi M 2 dan M 3, lebih kurang 13%, Karena sulit dibersihkan : sehingga memberi jalan bakteri untuk berkembang biak. Pengangkatan M 3 dini : karies dapat dicegah

Prodes terjadinya karies akibat gigi impaksi yang tidak segera diangkat

3. Pencegahan Perikoronitis
Definisi Perikoroniti : Infeksi jaringan lunak sekitar mahkota gigi impaksi parsial Etiologi : - Karena flora normal mulut - Turunnya sistem pertahanan host - Trauma minor M 3 RA - Terjebaknya makanan di bawah operculum akibatnya bakteri seperti streptococci & bakteri anaerob membentuk koloni

Infeksi Perikoronitis Akibat Gigi Impaksi

Infeksi Perikoronitis Akibat Gigi Impaksi

3. Perikoronitis
Perikoronitis Berat gejalanya : Pembengkakan wajah Disertai rasa sakit Demam Trismus akibat inflamasi ke otot Penatalaksanaanya adalah Antibiotik Kuretase & debrideman : hidrogen peroksida, klorheksidin / iodoform dan salin sebagai larutan irigasi Pencabutan M 3 RA dan M 3 RB

3. Perikoronitis
Gigi dengan Perikoronitis aktif tidak boleh dicabut : Meningkatnya insidensi komplikasi pasca perawatan : Dray soket Infeksi pasca operatif Perdarahan lebih banyak Penyembuhan lebih lama

4. Pencegahan Resopsi Akar

- Gigi impaksi menyebabkan Tekanan yang cukup kuat Sehingga terjadi resopsi akar - Meskipun proses ini belum dapat dimengerti. - Tampak prosesnya sama dengan proses resorpsi gigi sulung.

Pengangkatan gigi molar tiga usia muda, mencegah terjadinya resobsi akar ini.

5. Pencegahan Kista
Gigi impaksi di biarkan dlm jangka waktu lama : kantung folikuler pada sebagian pasien bisa berdegenerasi jadi kista seperti : kista dentigerous atau keratocyst. Diagnosis kista dentigerus ditegakkan bila folikuler lebih besar dari 3 mm

HISTOPATOLOGIS
Kista dentigerous : sebagian besar mengelilingi Mahkota Gigi impaksi di cemento enamel juction.

6. Pencegahan Tumor
Kantung folikuler bisa berdegenerasi jadi tumor Odontogenik : ameloblastoma. Meskipun insidensi kista dan tumor odontogenik tidak tinggi. Sangat direkomendasikan untuk mengangkat gigi impaksi sedini mungkin.

Klinis Pasien

7. Pencegahan Nyeri
Saraf - saraf kranial yang berhubungan dengan rasa nyeri di daerah gigi dan wajah muka : 1. n. V (trigeminus) 2. n. VII (facialis) 3. n. IX (glossopharyngeus)
Keadaan steril : tidak terdapatnya A mikroorganisme hidup. - Steril absolut : alat, benda mati - Steril relatif : benda hidup

7. Pencegahan Nyeri
Gigi M 3 RB impaksi : Nyeri 1. Nyeri kepala 2. Nyeri pada wajah & gigi RA 3. Nyeri pada telingga 4. Nyeri pada leher 5. Nyeri pada gigi bawah

8. Pencegahan Nyeri Kepala

Salah Satu Indikasi Odontektomi Molar 3 RB Impaksi
Adanya Rasa Nyeri yang Persisten termasuk Nyeri Kepala yang tidak diketahui asalnya

8. Pencegahan Nyeri Kepala

Gigi Molar 3 RB Impaksi dengan Akar yang telah terbentuk sempurna

Faktor Iritasi Mekanis

Akar gigi menekan nervus alveolar inferior B Kompresi pembuluh darah terhadap n. alv. Inferior Nyeri yang dapat menyebar ke regio wajah, kepala dan leher

Akar gigi molar 3 impaksi dekat kanalis mandibularis

8. Pencegahan Nyeri Kepala

Hubungan Antara Gigi Molar 3 RB Impaksi dengan Nyeri Kepala Nyeri kepala karena gigi lokasi di regio frontal ke belakang kepala & leher Mungkin timbul pada organ patologis. Frekuensi penyebab tertinggi gigi patologis termasuk Molar 3 RB impaksi eliminasi struktur patologis. Tipe nyeri odontogenik: Somatik dalam & menunjukkan variasi dari efek rangsangan/iritasi seperti kontraksi pada muskulus yang diinervasi oleh N. Trigeminal.

9. Memudahkan Perawatan Ortho

Hubungan Antara Gigi Molar 3 RB Craoding
Ketika retraksi gigi : M 1 & M2 dlm perawatan Orthodonti : M 3 impaksi menghambat perawatan. direkomendasikan pengangkatan M 3 impaksi sebelum terapi orthodonti.

10. Pencegahan Fraktur Rahang Pengangkatan M3 Impaksi Mengurangi insidensi untuk terjadi fraktur
Gigi M 3 impaksi RB menempati ruang yang biasanya terisi jaringan tulang. Melemahkan mandibula sehingga rahang lebih rentan terjadinya fraktur

Kontra Indikasi Pengankatan Molar Tiga Impaksi

1. Usia Lanjut : tulang mengalami kalsifikasi & kurang fleksibel.
menyebabkan pembuangan jaringan tulang lebih banyak untuk menggeser gigi dari soketnya dengan efek postoperatif yang lebih besar.

Kontra Indikasi Pengankatan Molar Tiga Impaksi

2. Status kesehatan Jika fungsi kardiovaskuler / respirasi atau sistem pertahanan host menurun atau pasien mengidap koagulopati Tidak di cabut Namun, bila simtomatik dokter harus kerjasama spesialis terkait

Komplikasi Pengangkatan Molar Tiga Impaksi, Pencegahan dan Penatalaksanaanya

Komplikasi Pengangkatan M 3 Impaksi 1. Fraktur Akar :

arah gaya tang dan elevator yang tidak Penyebab sesuai dengan bentuk akar

- Fraktur akar berkisar 5-10%. - Arah gaya tang & elevator yang tidak sesuai dengan bentuk akar - Fraktur akar dipengaruhi oleh peningkatan usia. - Bentuk akar yang bengkok.

Akar Molar 3 yang Bengkok

Komplikasi Pengangkatan M 3 Impaksi 1. Fraktur Akar :

Pencegahan

Fraktur Akur :

1. Pemilihan alat yang tepat. 2. Tergantung Posisi gigi impaksi 3. Bentuk akar yang abnormal : Akar gigi yang divergen, Akar bengkok Akar yang besar Hipersementosis Gigi rapuh karena karies

Gigi dengan bentuk akar yang ab - normal

Pencegahan fraktur akar

- Lapangan pandang harus luas -Waktu pengagkatan gigi tidak boleh ada anderkat - Gigi di separasi - Buang tulang apa bila masih ada yang menghalangi Ketika gigi di ungkit Masih terasa keras Jangan di paksa.

- Gerakan waktu mengeluarkan gigi dari soket mengikuti posisi dan arah akar gigi.

Pencegahan fraktur akar

Bila akar gigi sama sekali tidak bergerak sebaiknya gigi di beri takik kemudian gigi diungkit dengan bein atau krayer

Penatalaksanaan fraktur akar

- Tergantung bagian yang fraktur - Hubungan dng kanalis mandibularis. - Arah tempat keluarnya gigi yang fraktur dibuat dng bur : membuang bagian yang menutupi soket, kemudian diungkit dengan elevator.

Penatalaksanaan fraktur akar

Penatalaksanaan

Fraktur Akur :

Penatalaksanaan fraktur akar

Pengambilan serpihan akar, di perlukan luas pandang ke soket Buang sebagian dinding soket Dibagian mesiobukal ketika apek ditemukan diungkit Dng elevator tipis, ekskavator, atau dengan memasukkan file endodontik ke Saluran akar

Jika tidak berhasil, lamina dura yang Mengelilingi akar dibuang.

.

2. Pergeseran akar ke kanalis Mandibularis

Pisisi gigi impaksi dekat kanalis mandibularis

- Tekanan waktu pengungkitan gigi / akar gigi terlalu besar. - Posisi akar gigi dekat kanalis mandibularis

2. Pergeseran akar ke kanalis mandibularis

Penatalksanaan pergeseran akar ke kanalis mandibularis

Pandangan langsung ke regio ini didapat dengan mengambil dinding mesiobukal soket, dengan eskafator akar kemudian perlahan-perlahan diambil.

Perforasi kanalis di tutup dengan

Bone Wax

3. Fraktur dinding soket

Fraktur dinding soket, plat lingual terjadi waktu luksasi gigi molar tiga impaksi
Soket sembuh dengan sendirinya Tanpa komplikasi Plat lingual di tekan dg jari

4. Fraktur Rahang
Karena elevator digunakan dng gaya atau tekanan berlebihan antara gigi Molar 2 dan molar 3 pada pasien lebih tua.
Perawtan : gigi impaksi di ambil dan Fiksasi intermaksilaris dan osteosintesis

5. Perdarahan
- Perdarahan

0,5-1% antara 8 jam pertama setelah operasi - Beberapa hari (perdarahan sekunder) - Perdarahan idiopatik dan kegagalan koagulasi kira-kira 7%. - Sumber perdarahan harus diketahui : 1. Perdarahan gingiva 2. Perdarahan alveolar

Perdarahan
- Penekanan di bagian bukal & lingual gingiva. - Menutup soket dng hemostatik resorbable spt : Spon gelatin (gelfoam / spongostan)

Alveolar

- Elevasi flap dan identifikasi perdarahan - Kauterisasi - Penjahitan - Perdahan dinding tulang lateral : buang dg burniser - Kanalis : bone wax

Ginggiva

6. Kerusakan Nervus
- Rasa baal : bisa sementara atau permanen : neorobion dan metil kobal - Perforasi kanalis : bone wax

7. Emfisema subkutan
- Akibat Penggunaan handpiece air-driven - Elevasi flap : akses ke regio bukal, infratemporal dan submandibular. - Udara dari turbin membuka akses dengan cepat ke regio diatas : emfisema. - Pembengkakan lokal karena inflasi udara, dan meningkatkan pneumomediastinum. - Palpasi pada regio ini menghasilkan crackling atau krepitus.

Emfisema Sub-kutan
Segera Setelah operasi 3 hari pasca operasi

Emfisema Sub-kutan
- Enfisema mediastinal gejala : dypsnea suara kasar, sakit punggung dan dada, sekuel jarang : infeksi - Pengobatan absorbsi natural 7-10 hari - Eksternal Heat ( fisioterapi dan infra red ) - Antibiotik segera setelah emfisema

Infeksi Pasca-Operasi
- Dry soket - Abses - Periostitis - Osteomielitis - Aktinomikosis - Rasa sakit dan inflamasi selama 3 hari inflamasi normal

Alveolitis Simpel
Tanda Penyebab

- Meningkat - Benda asing minggu pertama kalkulus, tambalan - Kemerahan gigi dan tulang - Peningkatan jar - Tulang tajam granulasi di dlm - Robeknya gingiva & sekitar alveolus
Terapi : Ro foto, kuretase, irigasi salin & H2O2 1,5%

Abses

Penyebab

- Lokal : Infasi bakteri dlm blood clot & luka

- Sistemik : DM, sistim imun menurun - Abses submandibula, parafaringeal space, infratemporal, kavitas intrakranial, sublingual, infraorbita & orbita

Infeksi Pasca-Operasi
Tanda Infeksi akut 1. Sakit palpasi 2. Pembengkakan keras 3. Trismus 4. Kesulitan menelan 5. Meningkatnya suhu tubuh 6. Limphadenopati

Infeksi Pasca-Operasi
Terapi Infeksi Insisi

Tanda Infeksi kronis 1. Rasa sakit tidak jelas Drainase 2. Jaringan indurasi 3. Trismus Lebih efektif Dari pada cuma 4. Fistula pemberian 5. Sequeatrasi tulang
antibiotik

Infeksi Pasca-Operasi
Terapi Infeksi

Tujuan

Insisi

1. Mengeringkan pus Drainase 2. Mengekspos flora anaerb dr abses Lebih efektif ke oksigen bebas Dr pada pemberian
Penicilin, eritromisin, Clindamisin, metronidazol

antibiotik saja

Periostitis Pasca-Operasi
- Terjadi beberapa Serpihan tulang atau hari / beberapa Gigi yg tertinggal minggu setelah di antara tulang & buka jahitan Flap periostal - Pus Ozing dg pembengkakan di Terapi bukal M 1 & distal M 2
Buka flap, keluarkan debris, irigasi salin Penyebab

Osteomielitis
Penyebab - Komplikasi jarang - Gejala : 1. Rasa sakit Posisi impaksi yg dalam, perikoronitis 2. Tulang lunak yang lama,usia > 50 th, 3. Trismus 4. Demam 5. Malaise umum Sistemik : DM, Pasca - Radiograf jarang radiasi, sistem imun memperlihatkan turun. gbr yang jelas

Osteomielitis
Terapi Antibiotok dosis tinggi sampai gejala berkurang Clindamisin, Phenomethylpenicilin MetronidazolD

- Dekortikasi (pengambilan tul nekrotik ) - Perawatan oksigen hyperbarik - Reseksi bagian mandibula dengan rekonstruksi setelahnya.

Aktinomikosis
- Infeksi bakteri disebabkan organisme anaerobik - Meningkat beberapa bulan setelah operasi - Gejala : pembengkakan keras, merah, fistula dg pus serta granul yg kasar - Dapat berupa infeksi tulang maupun jaringan lunak

Aktinomikosis
- Bukan jamur tapi infeksi - Organisme memiliki akses ke jaringan : saat pembedahan & menetap. - Karna kondisi tubuh menurun

Terapi - Phenoxymethilpenicilin dosis tinggi selama beberapa minggu

Kesimpulan
- Pengangkatan molar tiga pada usia 17-20 th : mencecah karies, penyakit periodontal, periodontitis, kista, tumor, fraktur rahang, menbantu perawatan orto, mencegah nyeri wajah dan sakit kepala.

- Mempercepat proses penyembuhan - Mencegah terjadinya komplikasi pasca odontektomi

Kesimpulan
- Indikasi pengankatan molar 3 impaksi yang penting adalah : - Memepertahankan kesehatan jaringan periodontal M2 pasca Odontektomi

- Pengangkatan M 3 sebelum usia 25 th penyembuhan lebih baik dan kontuinitas regenerasi jangka panjang pada jaringan periodontal juga lebih baik

Kesimpulan
- Pengangkatan molar 3 pada usia 17-20 tahun mengalami ke tidak nyamanan dan pembengkakan 1-2 hari sedangkan pada usia lebig dari 50 th, hal tersebut 4-5 hari.

- Pengangkatan M 3 setelah usia 25 th terbentuknya poket periodontal yang dalam dan kehilangan tul alveolar yang lebih besar

Terimakasih

Terimakasih

Rasa Nyeri Orofacial

Tipe Pulpitis Etiologi Caries Gejala dan tanda klinik Lokalisasi tdk jelas, menyebar ke sisi lain dan telinga, spt tertekan atau ter bakar, intermiten, eksaserbasi krn di raba, tekanan, rasa manis, panas, dingin. Mudah dilokalisasi, spt tertekan, lama, eksaserbasi krn panas, nyeri ketuk, eritema, edema, foto lesi periapikal. Nyeri intermiten, seketika, tajam, atau spt tersetrom, eccentric biting, chew-ing, rasa perkusi nyeri, foto (+) pada horizontal fracture

Periodontitis Infeksi periapikal

Cracked tooth synd

Fractur

Rasa Nyeri Orofacial (2)

Tipe Dentinal& cementum pain. Etiologi Hydrodynamic stimulation of pulp-dentin borderzone Gejala dan tanda klinik lokalisasi nyeri tdk jelas, intermiten tajam menyertai rangsang mekanik suhu, kimia (manis), tdp pd dentin atau permukaan akar (cementum)

Bruxism pain

Pulpa atau peri Lokalisasi nyeri tdk jelas, meliputi apikal inflamasi gigi maksila dan mandibula, bilat rongga mulut, nyeri tumpul, klinis : tooth faceting Idem Lokalisasi jelas, intermiten, dipukul barodontalgia/nyeri waktu terbang kontak metal gigi nyeri galvanic

Jatrogenic pain

Karakteristik Syndroma Nyeri Wajah

Gambaran Frekuensi saat bebas nyeri Lokalisasi Neuralgia tipikal(trigeminal) Intermiten Selalu Unilateral Neuralgia atipikal (Nyeri wajah) Unilateral Bilateral Konstan, fluktuasi Konstan,tdk variasi Jarang Trigeminal /cervical atas Sering hipestesi Tidak pernah Biasa perioral, sering intraoral umumnya hipestesi dis/parestesia Tidak ada

perubahan Tdk/hipestesi sensorik ringan Faktor pencetus

rangs non noxiuos Jarang, biasa pd sering ant face, daerah nyeri remote.

Karakteristik Syndroma Nyeri Wajah

gambaran Trigeminal neuralgia (tipikal)

Neuralgia atipikal(nyeri wajah)

Unilateral Bilateral tidak Jarang

Perubahan otonom Lokal tenderness Faktor penyebab

Tidak

Tidak

Jarang

Jarang

Tekanan vaskuler pd saraf di ruang sub-arachnoid, med spin > 50 thn 60% wanita

Tumor, infeksi, trauma, mekanik, sering tdk ketemu 30 tahun 75% wanita

Tidak tahu

Onset Gender

Variasi 90% wanita.

Elements
www.animationfactory.com