LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN STRUMA NODOSA NON TOKSIK CURIGA JINAK
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah

Pembimbing: Dr. Benny Issakh, SpB, SpB(K)Onk

Disusun Oleh:

Catharina Endah Wulandari 22010110200037

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

I. Identitas Penderita Nama Umur Alamat Agama No. CM Masuk RSDK : Ny. S : 40 tahun : Kendal : Islam : C387993 : 26 Desember 2012

II. Data Dasar A. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 7 Januari 2013 jam 15.00 di Bangsal A3 Rumah Sakit Dr. Kariyadi, Semarang) Keluhan Utama : benjolan di leher depan kiri yang ikut bergerak saat menelan. Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun sebelum masuk RS, timbul benjolan dileher sebelah kiri yang pada mulanya tidak disadari oleh pasien. Sampai saat ini benjolan dirasakan membesar terasa mengganjal seperti tercekik. Benjolan di tempat lain tidak ada. Sesak nafas (-), serak (-), sulit menelan (-), berdebardebar (-), mudah berkeringat (-), tangan gemetar (-), sering capai (-), lapar terusmenerus dan BB tetap (-), sensitif suhu panas (+), BB turun (-), BAB dan BAK biasa, tidak ada gangguan. Pasien baru pertama kali memeriksakan diri ke RS Kendal, dan oleh RS Kendal penderita langsung dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat tumor di tempat lain disangkal. Riwayat penyinaran di daerah kepala-leher disangkal Riwayat penyakit gula darah disangkal Riwayat darah tinggi disangkal

Lingkungan : Pasien tinggal di daerah pedesaan, dekat dari pabrik atau pencemaran bahan kimia. Di daerahnya tidak ada yang menderita kelainan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat tumor di dalam keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh pabrik. Memiliki 3 anak dan sudah mandiri. Penghasilan per bulan Rp 960.000,-. Pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Tanda Vital TD Nadi RR Suhu Kepala Mata : 130/90 mmHg : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 18 x/menit : 36,70 C (axiller) : mesosefal, turgor dahi cukup : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya +/+, pupil isokor d 2,5 mm, eksolpthalmus (-) Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Dada Cor I : discharge (-/-) : discharge (-), napas cuping hidung (-) : bibir kering (-), sianosis (-) : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-) : pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah : retraksi (-), pembesaran nnll supraclaviculair (-) : Ictus cordis tak tampak : sadar, baik

Pa

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial LMCS

Pe Au Pulmo I Pa Pe Au Abdomen I Au Pe Pa Ekstremitas: Edema Akral dingin Sianosis Capillary refill Pembesaran nnll

: konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) superior -/-/-/<2/<2 (-)/(-) inferior -/-/-/<2/<2 (-)/(-)

Status lokalis : Regio colli anterior Inspeksi : tampak benjolan di sebelah kiri leher, warna sama dengan sekitar, bergerak saat menelan (+), vena sekitar leher melebar (-) Palpasi : teraba satu buah benjolan, benjolan di sebelah kiri ukuran 6 cm x 3 cm x 1 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar, pembesaran nnll regio colli -/Auskultasi : Bruit (-)

Pemeriksaan Radiologi USG Colli (27 November 2012) Kesan: Pembesaran kelenjar tiroid lobus kiri, disertai nodul multipel dengan degenerasi kistik dan septasi di dalamnya, kalsifikasi dan hipervaskuler gambaran struma nodusa kiri. Nodul hipoekhoik dengan ada bagian kistik pada tiroid lobus kanan Limfadenopati multipel pada regio colli level 2, 3, 4 kanan dan level 2 kiri

III. Diagnosis Kerja Struma Nodosa Non Toksik Curiga Jinak DD: Struma Nodosa Non Toksik Curiga Ganas T3N1Mx

V. Initial Plan Struma Nodosa Non Toksik Curiga Jinak DD: Struma Nodosa Non Toksik Curiga Ganas T3N1Mx IP Dx : S : O : Darah rutin, pemeriksaan T3, T4, TSH, foto thorax, foto cranium, FNAB. IP Rx :

IP Mx IP Ex

: keadaan umum, tanda-tanda vital, besar tumor, keluhan : - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa penderita memiliki tumor kelenjar gondok sehingga dibutuhkan

pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis dan mencari apakah ada penyebaran tumor ke tempat lain. - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa akan dilakukan terapi lebih lanjut sesuai hasil dari pemeriksaan penunjang.