LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN BERUSIA 10 TAHUN DENGAN FEBRIS

3 HARI DENGAN TROMBOSITOPENIA DD/ DEMAM DENGUE

Diajukan guna memenuhi tugas

Kepaniteraan Komprehensif dan Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Bagus Murod Al-Fayad
22010118220116

Dosen Pembimbing:
dr. Amelia Mayangsari

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF DAN KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Bagus Murod Al-Fayad

NIM : 2201018220116
Laporan Kasus : Seorang Anak Perempuan Berusia 10 Tahun dengan
Febris 3 Hari dengan Trombositopenia dd/ Demam
Dengue
Penguji : dr. Amelia Mayangsari

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Komprehensif dan

Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Semarang, 15 Desember 2020

Pembimbing,

dr. Amelia Mayangsari

ii
 LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK PEREMPUAN BERUSIA 10 TAHUN DENGAN FEBRIS
3 HARI DENGAN TROMBOSITOPENIA DD/ DEMAM DENGUE

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. JAP
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Purwosari III/17 RT/RW 006/007 Rejosari Semarang Timur
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD Kelas 4

II. DATA SUBYEKTIF

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Desember 2020
pukul 10.00 WIB di IGD Rumah Sakit Tugurejo, Semarang
Keluhan Utama : Demam 3 hari
Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 hari SMRS pasien mengeluhkan demam secara tiba-tiba. Demam
dirasakan tinggi dan berlangsung terus menerus sepanjang hari. Karena demam
pasien tidak bekerja, aktivitas sehari-hari dibantu orang tua. Demam membaik
setelah minum obat penurun panas paracetamol namun setelah beberapa jam
demam timbul kembali. Tidak ada faktor memperberat.
Keluhan disertai nyeri kepala (+). Nyeri kepala mulai dirasakan bersamaan
saat demam. Nyeri dirasakan terutama di belakang bola mata, cekot-cekot dan
terus menerus. Nyeri dirasakan memberat saat beraktivitas sehingga pasien tidak
bisa beraktivitas. Nyeri kepala membaik dengan minum obat paracetamol namun
beberapa saat kemudian muncul kembali.
Keluhan juga diserati dengan nyeri ulu hati (+). Nyeri dirasakan terus-
menerus. Nyeri bertambah saat pasien batuk, tidur miring, dan kebanyakan
makan. Nyeri berkurang saat pasien tidur terlentang. Pasien juga mengeluhkan

1
mual (+) namun muntah (-). Mual bertambah saat perut terisi makanan. Pasien
juga mengeluhkan lemas (+). Keluhan lemas dirasakan sehingga pasien tidak bisa
beraktivitas. Keluhan lemas dirasakan setiap saat. Keluhan juga disertai dengan
mimisan. Mimisan 1 kali, berhenti sendiri saat hidung ditekan.
Keluhan lain seperti muka kemerahan saat demam (-), keluhan mata kuning
saat demam (-), nyeri pada betis saat demam (-), batuk kering (-), nafsu makan
menurun (+), gusi berdarah (-), nyeri telan (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri
sendi (-), nyeri saat berkemih (-), kejang (-), mengigau saat tidur (-), perut
kembung (-), BAB cair (-), BAB hitam atau BAB berdarah (-), BAK merah atau
bercampur darah (-), BAK cukup. Nafsu makan pasien masih baik. Pasien
mengaku tidak pernah jajan makanan sembarangan sebelumnya, tidak ada riwayat
berpergian ke daerah endemis malaria, tidak ada riwayat kontak dengan tikus,
kontak dengan banjir, atau berjalan tanpa alas kaki; tidak ada riwayat bermain
berkerumun, tidak ada riwayat kontak dengan pasien COVID-19, dan tidak pernah
berkunjung ke daerah transmisi lokal COVID-19.
Pasien kemudian dibawa berobat ke dokter. Saat dilakukan pemeriksaan
tekanan darah muncul bintik-bintik kemerahan di tangan. Dokter kemudian
merujuk pasien ke IGD RS Tugurejo untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
2. Riwayat alergi disangkal
3. Riwayat asma disangkal
4. Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluarga dengan sakit seperti ini sebelumnya disangkal
2. Riwayat tetangga dirawat di rumah sakit karena DBD
3. Riwayat keluarga menderita COVID-19 disangkal
4. Riwayat alergi disangkal
5. Riwayat asma disangkal
6. Riwayat batuk lama disangkal

2
Riwayat Perinatal
a. Riwayat perinatal : ANC > 4x di bidan dan dokter, riwayat sakit saat hamil
(-), hipertensi (-), DM (-), riwayat trauma (-), konsumsi tablet Fe (+),
konsumsi jamu dan obat selain dari bidan/dokter (-).
b. Riwayat natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 21 tahun, hamil
aterm, pervaginam ditolong oleh bidan, langsung menangis, biru (-), kuning
(-), BBL= 3000 gram, PBL 46 cm
c. Riwayat post natal: Anak rutin dibawa ke posyandu untuk ditimbang dan
diimunisasi

Riwayat Makan dan Minum

a. 0-6 bulan : ASI ad libitum
b. 6-12 bulan : ASI + MPASI (bubur susu 3x sehari @ semangkuk kecil, habis)
c. 12 bulan – 24 bulan : ASI + MPASI (nasi tim 3x sehari @ semangkuk kecil,
habis)
d. Konsumsi ayam atau telur dalam seminggu ±3 kali
Kesan: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi Dasar

a. Hepatitis B : bulan 0, 1, 6
b. Polio : bulan 0, 2, 4, dan 6
c. BCG : bulan 2
d. DPT : bulan 2, 4, dan 6
e. Campak : bulan 9
f. Booster : (+)
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, booster (+)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Duduk : 6 bulan
b. Berdiri : 8 bulan
c. Berjalan dan berbicara : 10 bulan

3
 d. Saat ini anak berusia 10 tahun. Anak dapat bergaul baik dengan teman
sebayanya dan memiliki hubungan yang cukup baik terhadap anggota keluarga
lainnya.
Kesan: Perkembangan sesuai usia

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama. Tinggal serumah dengan ibu dan ayahnya.
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Biaya kebutuhan sehari-hari pasien
dipenuhi oleh orang tua pasien dengan pendapatan perbulan sejumlah kurang
lebih Rp 3.500.000. Pasien menggunakan JKN non PBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

III. DATA OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Desember 2020 pukul 10.10
WIB di IGD Rumah Sakit Tugurejo, Semarang
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : GCS = E4M6V5 = 15

 Tanda-tanda vital
Frekuensi pernapasan : 20 kali per menit
Frekuensi nadi : 110 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 39 oC (aksila)

 Status Antropometri
BB : 30 Kg
TB : 140 Cm
WAZ : -0,35
HAZ : 0,21
BMI for Age : -0,71

4
Gambar 3. WAZ for age

Gambar 4. HAZ for age

5
 Gambar 5. BMI for age

 Kepala : Mesosefal
 Kulit : Turgor kembali cepat, petechiae (+), ikterik (-)
 Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), conjunctival suffosion (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjunctiva (-/-), konjunctivitis
(-/-)
 Hidung : Nafas cuping hidung (-); discharge (+) berupa darah, kering
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-), mukosa basah
(+), lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil atrofi (-)
 Faring : Hiperemis (-), T1-1, detritus (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-), JVP tidak
meningkat,
pembesaran tiroid (-)
 Thoraks : Simetris, bentuk normal, retraksi dinding dada (-),
sela iga melebar (-),

 Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus simetris kanan dan kiri, pengembangan dada

6
 simteris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru 6 cm
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal
(-), thrill (-), sternal lift (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: BJ I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, umbilicus menonjol (-), venektasi (-), caput
medusae (-), luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, liver span 10 cm, pekak alih (-),
undulasi (-), area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

 Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill Time < 2”/< 2” < 2”/< 2”
Ptekiae +/+ -/-
Edema -/- -/-
Nyeri tekan pada betis -/-

7
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Labortarium
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12 g/dL L: 13,0 – 18,0
P: 12,0 – 16,0
Hematokrit 39 % 33 – 38 H
Eritrosit 5,2 Juta/mm3 L: 4,6 – 6,2
P: 4,2 – 5,4
Leukosit 4,0 Ribu/mm3 4,0 – 11,0
Trombosit 80 Ribu/mm3 150 – 450 L

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam 3 hari SMRS
2. Nyeri kepala (+) cekot-cekot terutama di retroorbital
3. Nyeri ulu hati (+)
4. Mual (+)
5. Lemas (+)
6. Mimisan (+)
7. Muncul bintik kemerahan (+) pada saat diperiksa tekanan darah
8. Riwayat tetangga dirawat di rumah sakit karena DBD
9. Ekstremitas : Tampak ptekie pada kedua tangan
10. Hematokrit meningkat (39%)
11. Trombositopenia (80.000/mm3)

V. ANALISA SINTESIS
No Problem Daftar Abnormalitas
1. Febris 3 hari dengan
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
trombositopenia

8
VI. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
Febris 3 hari dengan 15
1. trombositopenia dd/ Desember - - -
Demam Dengue 2020

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Febris 3 Hari dengan Trombositopenia
Assesment : Etiologi  Infeksi virus: Demam dengue, COVID-19
Infeksi bakteri: Leptospirosis
Infeksi parasit: Malaria
Initial Plan :
Ip Dx :
S :-
O : Cek darah rutin serial (Hb, Ht, dan Trombosit), Imunoserologi
dengue (NS1)
Ip Rx : Rawat inap
Infus RL 22 tpm
PO Paracetamol syr (125 mg/5 ml) C.orig III (jika demam ≥
38⁰C)
Vitamin B Kompleks 1 tab/8 jam
Diet tinggi kalori dan protein
Ip Mx : KU, TTV/8 jam, komplikasi (DSS, ensefalopati, gagal ginjal,
gagal hati), warning sign, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda
syok, laboratorium darah rutin/24 jam.
Ip Ex :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan
penjalaran penyakitnya dan tatalaksana yang akan dilakukan, sehingga
pasien dapat mengerti bahwa tidak ada obat/medikamentosa khusus untuk
menangani penyakit pasien, terapi hanya bersifat suportif dan mencegah

9
 perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan perjalanan
alamiah penyakit.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien akan di cek darah
setiap 24 jam untuk mengetahui perjalanan penyakit pasien
 Menjelaskan kepada pasien untuk banyak minum air untuk menghindari
dehidrasi.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda bahaya
(warning signs) yaitu nyeri perut atau nyeri tekan perut, muntah terus
menerus, penurunan kesadaran atau gelisah, dan perdarahan. Apabila
ditemukan salah satu tanda tersebut agar segera melapor ke perawat
ruangan.

10