FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............

RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Beatrik Melinda Naibaho Tanda Tangan

Nim : 11 2016 265
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yorisye Septiana Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. D F Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : 05/03/2016 Umur: 1 tahun 1 bulan
Suku bangsa: Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Jl tanah Abang II

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu Dewi, tanggal: 18 April 2017, Jam: 21.00

Keluhan utama:
Anak perempuan berumur 1 tahun 1 bulan dengan keluhan kejang sejak sejam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

An. D F usia 1 tahun 1 bulan datang bersama ibunya dengan keluhan kejang sejak 1
jam SMRS. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami pilek. Pilek terjadi

1
sepanjang hari, mata berair dan hidung tersumbat terdapat sekret berwarna bening, tidak
kental dan tidak berdarah. Tidak terdapat tanda- tanda perdarahan, lemas, bibir kering dan
tidak tampak pucat. Pada malam hari pasien semakin rewel dan sulit untuk tidur. Pasien tidak
menunjukkan gejala susah bernapas dan tidak mengeluarkan bunyi saat bernapas. Pasien
tidak mengalami sakit pada bagian telinga, yang ditunjukkan dengan pasien tidak berupaya
menarik- narik daun telinganya. Ibu sudah menyedot hidung bayi untuk mengeluarkan cairan
yang menyumbat hidung bayi. Terdapat batuk yang bersifat basah tetapi tidak timbul
sepanjang hari. Ibu pasien mengatakan bahwa ayah dari pasien juga mengalami batuk dan
pilek sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat TBC, Pneumonia, Asma, dan Bronkitis disangkal.
Riwayat BAB normal tidak ada kelainan, BAK berwarna kuning jernih
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam terjadi
sepanjang hari secara mendadak dan suhu selalu tinggi, tidak menggigil, berkeringat dingin
disangkal. Demam tidak diukur di rumah. Tidak terdapat mual dan muntah, tidak diare, tidak
ada riwayat trauma pada kepala dan tidak ada ruam pada kulit . Ibu pasien belum
memberikan obat atau membawa pasien untuk berobat. Pasien tidak mengalami penurunan
nafsu makan dan pemberian ASI tidak terganggu.
Pada pagi hari, pilek mulai berangsur-angsur menurun, tetapi demam tetap tinggi.
Satu jam sebelum masuk rumah sakit pasien sebelumnya dalam keadaan compos mentis lalu
mengalami kejang berdurasi kurang lebih 10 menit sebanyak 1x dalam 24 jam terakhir.
Kejang pada seluruh bagian tubuh (tonik-klonik) dan tidak mengeluarkan lendir atau busa
dari mulut. Setelah kejang berhenti tidak ada penurunan kesadaran tidak terdapat kelumpuhan
pada otot dan ekstremitas. Setelah kejang berhenti anak langsung menangis dan dibawa ke
IGD untuk mendapatkan pengobatan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien baru kali ini
mengalami demam yang disertai kejang. Riwayat epilepsy disangkal.
Penyakit penyerta pada saat kehamilan disangkal dan ibu pasien tidak mempunyai
riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan diabetes. Pada riwayat imunisasi sudah lengkap.

Riwayat kehamilan :
Perawatan antenatal : 4 kali selama kehamilan ( trisemester pertama 1x, trisemester kedua
1x, trisemeater ketiga 2x) Saat kehamilan tidak ada penyakit yang diderita.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak dilahirkan dari ibu berusia 25 tahun G1P1A0 dengan usia kehamilan 38
minggu. Bayi dilahirkan secara normal pervaginam dengan berat badan lahir 3500 gram
dan panjang badan 50 cm. Persalinan dibantu oleh bidan dengan supervisi spesialis obstetri-

2
ginekologi di rs ibu dan anak. Proses kelahiran berjalan spontan tanpa komplikasi. Ibu lupa
lingkar kepala bayi,lingkar dada dan lingkar perut ketika lahir. APGAR Score bayi juga ibu
tidak tahu namun saat lahir bayi menangis merintih.

Riwayat Imunisasi

( + ) BCG, usia 2 bulan

( + ) DPT, 4 kali usia 0,2,4,6 bulan

( + ) Polio, 4 kali usia 0,2,4,6 bulan

( + ) Hep B, 3 kali usia 0,1,6 bulan

( + ) Campak 1 kali usia 9 bulan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, setelahnya susu formula sampai
sekarang, 3 kali/hari, 180cc/botol setiap kali minum

Makanan padat : Dimulai umur 7 bulan, berupa bubur dengan sayur dan ayam, jus
buah, nasi tim dengan nasi yang cukup lembek

Makanan sekarang : Nafsu makan : Cukup baik

Variasi : Sayur, buah, ayam
Jumlah: cukup
Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Pertumbuhan gigi pertama pasien saat berumur kurang lebih 7 bulan
Pasien mulai bisa tengkurap, bangkit dengan posisi kepala tegak ketika ditarik untuk
duduk saat berumur 5 bulan.
Pasien sudah bisa duduk tanpa berpegangan pada usia 7 bulan.
Pasien mulai bisa menoleh ke bunyi menderik saat berumur 5 bulan.
Pasien sudah bisa menoleh ke bunyi suara, menyebutkan 1 silabel, menirukan
bunyi/bicara, dan dapat menyebutkan papa dan mama tidak spesifik pada usia 9 bulan.

Kesan : Tumbuh kembang anak sesuai usia.

3
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Sepis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi lainnya
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi
Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam Ibu kandung, tante ( adik ibu kandung )
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Ket :

Laki - Laki

Perempuan

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

4
 Pasien tinggal bersama keluargnya di pemukiman padat penduduk. Jarak antara satu
rumah dengan yang lain sangat berdekatan. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah
dan ventilasi udara cukup baik. Rumah dibersihkan 2 kali seminggu. Sanitasi air cukup
baik, ada kamar mandi dan WC di dalam rumah, dan sumber air bersih didapat dari air
PAM. Letak tempat pembuangan sampah diakui jauh dari rumah pasien. Ayah pasien
memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari dan sering merokok di dalam rumah. Ibu
pasien mengaku, ayah pasien sedang menderita batuk dan pilek selama 1 minggu. Di
lingkungan pasien tidak terdapat riwayat penyakit campak, DBD, TBC, Pneumonia.
Keadaan ekonomi keluarga agak kurang tetapi cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( + ) Demam
Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret

Hidung

( - ) Rhinnorhea ( + ) Tersumbat

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

5
 ( + ) Sekret : Berwarna bening ( - ) Epistaksis

( )Trauma ( - ) Benda asing/foreign body

Mulut

( - ) Bibir ( - ) Lidah

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi

( + ) Batuk ( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria

( - ) Eneuresis (mengompol)

6
Saraf dan otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak ( +) Kejang

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : tidak diketahui
Berat badan tertinggi (Kg) : 10,1 kg
Berat badan sekarang {Kg} : ( + ) tetap 10,1 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang,
Kesadaran : compos mentis
GCS :15
Keterangan lain : tidak ada.

Tanda-tanda vital: T = 38,8C RR = 36 kali/menit

HR = 134 kali/menit BP= tidak dilakukan

Antropometrik: PB = 90 cm ( persentil 95 ) BB = 10,1 kg ( persentil 5 )

Lingkar kepala = 42,7 cm ( normosephalus ) Lingkar lengan = 14,5 cm

BB/U = 0 s/d 1 SD (normal)

PB/U = >2 SD ( tinggi )

BB/PB = -3 SD ( kurus )

Kulit: warna kulit sawo matang, hiperemis, tidak terdapat sianosis dan ikterik, tidak terdapat
lesi, ruam kulit (-), petechiae (-) purpura (-)

Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar masih terbuka

7
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung, pupil isokor

Telinga: normotia, sekret -/-, serumen prop -/-, membran timpani sulit dinilai
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (+), napas cuping hidung (-)
Tenggorokan: T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher: Kaku kuduk (-), KGB Servikal dan tiroid tidak teraba membesar.

Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi: pergerakan simetris, tipe torakoabdominal, retraksi sela iga (-)
Palpasi: nyeri (-)
Perkusi: sonor kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi: ictus cordis (-)
Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Perkusi : batas jantung normal

Palpasi: nyeri tekan (-)

Abdomen
Inspeksi: perut sedikit membucit, caput medusa (-), pembuluh darah (-) spider nevi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: timpani diseluruh lapang perut
Palpasi: bising usus (+) normal
Hati: tidak ada kelainan
Limpa: tidak ada kelainan
Ginjal: tidak ada kelainan

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria Penis Skrotum Testis

Wanita Fluor albus/darah

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan

8
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normotrofi
Sendi: aktif tidak ada tahanan

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : - - Sianosis : - -

- - - -

Lain-lain :

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )
Delirium : tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : baik, dapat mengenali sekitar
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk ( - ), Kernig ( - ), Brudzinsky ( - ), Laseque ( - )

Saraf otak I : penciuman Tidak dilakukan

Saraf otak II : penglihatan Tidak dilakukan
Saraf otak III : gerak bola mata Tidak dilakukan
Saraf otak IV : gerak bola mata Tidak dilakukan
Saraf otak V : sensori daerah wajah (tidak dilakukan)
Saraf otak VI : sensori daerah wajah Tidak dilakukan
Saraf otak VII : Tidak dilakukan
Saraf otak VIII: pendengaran Tidak dilakukan
Saraf otak IX : deviasi uvula Tidak dilakukan
Saraf otak X : Tidak dilakukan
Saraf otak XI : Tidak dilakukan
Saraf otak XII : Tidak dilakukan

Uji koordinasi : Tidak dilakukan

9
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif
Refleks Primitif Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan Pemeriksaan Lab pada tanggal 18 April 2017 jam 21.45 WIB

Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,6 mg/dL 13,5-17,5
Leukosit 9000 /uL 4100-10.900
Hematokrit 35 % 41-53
Trombosit 235.000 /uL 140.000-440.000

EEG belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan dibawa ibunya dengan keluhan
kejang satu jam sebelum masuk rumah sakit. Durasi kejang berkisar 10 menit dalam 1x 24
jam setelah itu menangis. Demam selalu tinggi dan mendadak tidak ada menggigil,
berkeringat dingin dan tidak terdapat riwayat demam sebelumnya. Riwayat kejang pada
keluarga ada yaitu pada ibu dan tante. Riwayat epilepsi disangkal. Selain kejang, anak
tersebut mengalami pilek sejak 2 hari sebelumnya. Tidak ada, diare dan muntah. Ibu pasien
tidak memiliki riwayat penyakit penyerta saat mengandung.

Pemeriksaan Fisik :
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak
sakit sedang dengan adanya riwayat kejang, nadi 134 x/menit, pernapasan 36 x/menit, suhu

10
38,8C, panjang badan 90 cm, berat badan 10,1 kg, dan lingkar kepala 44 cm. Pada kepala,
leher, dada, dan anggota gerak didapatkan hasil baik. Pemeriksaan Neurologis dalam
keadaan compos mentis refleks fisiologis +, patologis dan primitive (-) saraf otak I-XII
belum dilakukan. Pemeriksaan fisik organ tidak menunjukkan kelainan yang bermakna.

Pemeriksaan Penunjang :
Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan hemoglobin 11,6 g/dL, hematokrit 35%, leukosit
9.000/L dan trombosit 235.000/L.

DIAGNOSIS KERJA :
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis :
Dari anamnesis ibu pasien bahwa pasien demam 2 hari SMRS, demam tinggi diikuti
kejang selama 10 menit dan berhenti sendiri, kejang hanya terjadi 1x 24jam dan tidak
berulang. Kejang pada seluruh bagian tubuh (tonik-klonik) dan tidak mengeluarkan lendir
atau busa dari mulu pasien dan ini pertama kalinya pasien kejang. Pada pemeriksaan
tanda vital pada waktu pasien masuk RS adalah 38,8 C. Pemeriksaan Neurologis dalam
keadaan compos mentis refleks fisiologis +, patologis dan primitive (-) saraf otak I-XII
belum dilakukan. Sedangkan dari pemeriksaan penunjang tidak ditemukan adanya
leukositosis .

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

1.Kejang Demam Kompleks

Dasar diagnosis diferensial : Kejang demam yang terjadi dengan adanya tanda-tanda fokal,
lamanya kejang lebih dari 15 menit, anak memiliki gangguan neurologis sebelumnya atau
kejang terjadi lebih dari satu kali dalam satu kejadian demam.

2.Meningitis Bakterialis

11
Dasar diagnosis diferensial : ada kejang dan ada tanda rangsang meningeal seperti kaku
kuduk (+)

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Diazepam rektal 10 mg (pemberian dapat diulang maksimal dua kali, dengan interval
5 menit)
Paracetamol syrup 120 mg/5 ml 60 ml Fl No I
Dosis 1x minum = 120 mg
Volume 1x minum = 120 mg = 1 cth = 5 ml
Jumlah botol = 1 botol = 3 hari
Diberikan 3 x sehari dan tiap 1x minum sebanyak1 sendok teh

Non-medika mentosa
Kompres untuk demamnya
Diet lunak
Istirahat yang cukup
Jangan memasukan sesuatu ke dalam mulut pada saat kejang
Pastikan pasien dalam berada di tempat yang aman saat kejang

Edukasi
Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali, terlebih pasien
memiliki riwayat kejang demam dalam keluarga.
Memberitahukan kepada orang tua, bila kembali kejang tetap tenang, jangan panik
dan tetap berada di sisi pasien.
Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher.
Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah pasien tergigit, jangan
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien.
Ukur suhunya, observasi, dan catat lama, serta bentuk kejang.
Berikan diazepam rektal 10 mg dan jangan berikan bila kejang telah berhenti. Obat
diazepam ini dapat diberikan melalui rektal oleh orang tua saat anak mengalami
kejang. Dapat diberikan maksimal dua kali dengan interval lima menit

12
 Apabila kejang tidak berhenti, segera bawa anak ke RS terdekat.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan urinalisis, gula darah, dan elektrolit (untuk mencari penyakit dasar yang
menyebabkan demam).

PROGNOSIS :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam

13