Laporan Kasus

Ketuban Pecah Dini

Oleh:
Ivan Laurentius
11-2014-309

Pembimbing:
dr. FX Widiarso, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI-GINEKOLOGI

PERIODE 9 JUNI 2016 – 20 AGUSTUS 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
2016

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Ivan Laurentius

NIM : 11.2014.309
Dokter pembimbing : dr. FX Widiarso, Sp.OG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. DAI Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah (GIIPIA0) Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Diploma
Alamat : Karangbener RT. 01 RW. 02, Bae, Masuk Rumah Sakit : 8 Juli 2016 pk 12.10
Kudus WIB
Nama suami : Tn. EMW
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Karangbener RT. 01 RW. 02, Bae, Kudus

II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis, tanggal : 15 Agustus 2016 pk 13.30 WIB
Keluhan Utama : air ketuban merembes sejak ± 2 jam lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien ibu hamil 40 minggu datang dengan keluhan air ketuban keluar merembes dari
jalan lahir sejak ± 2 jam yang lalu. Jumlah air ketuban yang keluar sedikit, berwarna jernih,
dan tidak berbau busuk. Pasien mengatakan keluhan perut kencang masih jarang dirasakan;
pada saat perut kencang pun tidak disertai rasa mulas maupun nyeri. Tidak ada darah maupun
lendir yang keluar dari jalan lahir selama kehamilan. Pasien mengatakan ini adalah kehamilan

2
kedua, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Pasien rutin kontrol kehamilan ke dokter
kandungan sebulan sekali sejak usia kehamilan 4 bulan.

Pasien masih dapat merasakan gerakan janin aktif. Selama kehamilan, pasien
mengatakan tidak ada keluhan demam, mual-muntah, pusing maupun penglihatan kabur.
Tidak ada riwayat trauma maupun kesulitan BAB dan BAK selama kehamilan. Pasien
mengatakan hari pertama haid terakhir pada tanggal 8 November 2015. Hari prediksi lahir
pada 15 Agustus 2016.

Riwayat Kehamilan:
Hari pertama haid terakhir pada 8 November 2015. ANC rutin di dokter kandungan
sebulan sekali sejak usia kehamilan 4 bulan. Hari prediksi lahir pada 15 Agustus 2016. Pasien
tidak pernah menggunakan obat / alat KB sebelumnya.

Riwayat Haid:
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Dismenorrhea : (-)
Leukorrhea : (-)
Menopause : (-)
HPHT : 8 November 2015
HPL : 15 Agustus 2016
- Pernikahan :1 kali
- Menikah usia : 5 tahun
- Lama menikah : 21 tahun
- Riwayat KB :-
- ANC : teratur ke dokter kandungan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Hamil Usia Jenis Jenis BB Umur Masa
Penyulit Penolong
ke kehamilan persalinan kelamin lahir sekarang Nifas
Vakum Partus Dokter 3500
1 9 bulan Perempuan 4 tahun Sehat
Ekstraksi macet Sp.OG gr

3
 2 Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
 Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung
maupun ginjal.
 Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
asma, penyakit jantung maupun ginjal.

III. OBJEKTIF
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 15 Agustus 2016 pk. 13.30

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 37,3oC
Berat badan : 57 Kg
Tinggi badan : 158 cm

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Telinga : tidak tampak kelainan
Hidung : tidak tampak kelainan
Mulut/gigi : tidak tampak kelainan
Leher : tidak tampak pembesaran KGB dan tiroid
Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tampak membuncit sesuai massa kehamilan, tampak linea nigra,

4
 dan striae gravidarum. BU (+), Nyeri tekan (-).
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+), puting
susu menonjol (+), pengeluaran ASI (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan, linea nigra (+), striae gravidarum
(+), jaringan sikatrik (-), bekas operasi laparotomi (-)
 Palpasi :
 Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xyphoideus, 31
cm, teraba bagian bulat, dan lunak, tidak melenting di sebelah atas.
Tafsiran Berat Janin = (31 cm - 11) x 155 = 3100 gr
 Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba
bagian terkecil di sebelah kanan.
 Leopold III : teraba bulat, keras, dan melenting di bagian bawah
 Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk PAP
 Auskultasi : denyut jantung janin (+) 138 x/menit

His belum ada

Refleks Patella (+)
Pemeriksaan dalam (VT)
pembukaan Ø 1 cm, efficement 25%, portio tebal lunak, KK (-)
bagian bawah janin kepala, kepala sudah masuk PAP ↓ Hodge 1
UUK sulit teraba

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Agustus 2016 pk 18.11
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode
Normal
Hematologi

5
Paket darah lengkap
Hemaglobin 11.5 g/dL 11.7-15.5 Sulfe Hb
Lekosit 9.70 10^3/ul 3.6-11.0 Elektronik Impedance
Diff Count
Eosinofil % 1.40 % 1-3 Elektronik Impedance
Basofil % 0.10 % 0-1 Elektronik Impedance
Neutrofil % 76.50 % 50-70 Elektronik Impedance
Limfosit % 14.70 % 25-40 Elektronik Impedance
Monosit % 6.00 % 2-8 Elektronik Impedance
Luc% 1.30 % 1-4 Elektronik Impedance
MCV 84 Fl 80-100 Elektronik Impedance
MCH 29 Pg 26-34 Elektronik Impedance
MCHC 34 gr/dL 21-46 Elektronik Impedance
Hematokrit 32.00 % 36-46 Elektronik Impedance
Trombosit 168 10^3/ul 150-400 Elektronik Impedance
Eritrosit 3.8 10^6/ul 3.80-5.20
RDW 17.8 % 11.5-14.5
PDW 65.9 Fl 10-18
25-65
MPV 11.4 Fl 6.8-10
Golongan Darah + Rhesus
Golongan Darah AB
Rhesus Positif
Hemostasis
Pembekuan / CT 5.00 menit 2-6
Pendarahan / BT 2.00 menit 1-3
Imunoserologi
HbsAg stik negatif negatif
HIV stik negatif negatif

6
IV. RESUME
Pasien GIIPIA0 usia 26 tahun hamil 40 minggu dengan keluhan ketuban pecah dini ± 2 jam
yang lalu. Air ketuban merembes keluar dalam jumlah sedikit dan berwarna jernih. His belum
ada, fluxus (-), fluor air ketuban. Gerakan janin teraba dan aktif. ANC rutin ke dokter
kandungan sebulan sekali sejak usia kehamilan 2 bulan.

Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
HPHT : 8 November 2015
HPL : 15 Agustus 2016

Abdomen :
 Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan, linea nigra (+) dan striae gravidarum
(+), sikatrik (-), bekas operasi laparotomi (-)
 Palpasi :
 Leopold I : TFU 31 cm, 3 jari di bawah processus xyphoideus. teraba bagian
bulat, dan lunak, tidak melenting di sebelah atas (bokong).
Tafsiran Berat Janin = (37 cm - 11) x 155 = 3100 gr
 Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba
bagian terkecil di sebelah kanan.
 Leopold III : teraba bulat, keras, dan melenting di bagian bawah
 Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk PAP
 Auskultasi : denyut jantung janin (+) 138 x/menit

His belum ada

Pemeriksaan dalam (VT)
pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)
bagian bawah janin kepala, kepala sudah masuk PAP ↓ Hodge 1
UUK sulit teraba

Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan Hb 11,5 gr/dL;

7
V. DIAGNOSIS KERJA
 GIIPIA0 26 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, U, puki
Belum inpartu
 Ketuban Pecah Dini

VI. TATALAKSANA
 IVFD RL 20 tpm
 Amoxicilin 2 gr inj IV
 Misoprostol 50 mcg (¼ tab)
 Pengawasan 10
 Evaluasi 6 jam
 Tirah baring

VII. PROGNOSIS
Power : ad bonam
Passage : ad bonam
Passanger : ad bonam

VIII. FOLLOW UP
Tanggal 8 Juni 2016 pukul 22.30
S : perut kencang hilang timbul
O : - Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- TD : 110/70 mmHg N :80 x / menit
- RR : 20 x/ menit S :36.3o C
- DJJ : 11-12-11 = 136 x/menit
- His : 2 x/10 menit (25”)
- PPV : air ketuban
- VT :
- Pembukaan : 3 cm
- KK :-

8
 - Effacement : 25 %
- Portio :Tebal lunak
- Hodge :I
- Point of direction : UUK anterior
A : GIIPIA0 24 tahun hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, U, puki
Inpartu kala 1 fase laten
 Ketuban Pecah Dini
 Partus tak maju

P : - Infus RL 20 tpm
- Persiapan Sectio Caesarea a/i partus tak maju: puasa, cukur rambut pubis,
pemasangan DC

Laporan operasi Sectio Caesaria

Tanggal 8 Juli 2016 pk 23.30
- insisi abdomen di linea mediana sepanjang 10 cm di atas symphisis pubis
- insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka
- Tampak uterus sesuai umur hamil aterm
- Buka plica vesica uterina semilunar
- Insisi pada Segmen bawah rahim ± 10 cm
- Tampak air ketuban jernih, jumlah sedikit
- Kepala bayi diluksir, lahir kepala, badan, dan kaki bayi
- Bayi laki-laki 4290 gram, 51 cm, Apgar score 9-10-10
- Plasenta dilahirkan manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-)
- Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkait
- Over hecting plica vesica uterina dengan chromic catgut no 2
- Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti
- Kedua adneksa dalam batas normal
- Jahit peritoneum dengan plain catgut no 0
- Jahit otot dengan plain catgut no 0
- Jahit fascia dengan polysorb no 2

9
 - Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0
- Jahit kulit dengan nilon no 2.0 secara matras
- Perdarahan selama op ± 200 cc
- Tindakan selesai

Instruksi pasca tindakan

- Infus RL 20 tpm
- Bactecyn 2 x 1 gr inj IV
- Tramadol 3 x 50 mg inj IV
- Vit C 1 x 100 mg inj IV
- Alinamin F 2 x 50 mg tab PO
- Kaltrofen supp rektal
- cek Hb post operasi

10