FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Ferdy Bahasuan Tanda Tangan

Nim : 112017096
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr.Yorisye Septiana, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. IS Jenis kelamin : laki-laki

No RM: 01349693 Umur: 7 tahun
Tempat/tanggaI lahir : Jakarta, 7 Januari 2011 Agama : Islam
Suku bangsa: Betawi Alamat : Kosambi
Pendidikan : TK Tanggal masuk RS: 8 Maret 2018

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal: 8 Maret 2018, pukul: 21.20 WIB

Keluhan utama
Muntah-muntah sejak 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam.
Demam dirasakan naik turun, terutama sore hingga malam hari dan demam semakin tinggi.
Pasien demam menggigil namun tidak sampai kejang. Ibu pasien sudah memberikan obat
sirup penurun panas. Demam sempat turun, namun keesokan malam demam kembali naik.
Nafsu makan pasien baik dan tidak adanya keluhan nyeri perut, ruam kulit, batuk pilek,
mual dan muntah pada pasien. Pasien tidak BAB, BAK normal seperti biasa berwarna
kuning jernih.

1
 Dua hari SMRS, karakter demam masih dirasakan sama seperti hari pertama, dan
disertai dengan batuk kering terus menerus namun tidak sampai sesak dan tidak ada pilek.
Ibu pasien mengatakan adanya nyeri pada perut, namun pasien tidak dapat menunjukkan
dengan persis dimana lokasi nyeri. Nyeri perut dirasakan hilang timbul. Pasien mulai tidak
nafsu makan. Ibu pasien juga mengatakan bahwa BAB pasien keras, BAK normal kuning
jernih, tidak ada keluhan mual dan muntah, tidak ada mimisan, dan tidak ada gusi berdarah.
Satu hari SMRS ibu pasien mengatakan keadaan anaknya semakin memburuk
karena anaknya tidak nafsu makan, dan muntah ketika selesai makan. Dalam sehari pasien
muntah sebanyak 2 kali, kira-kira setengah gelas aqua setiap kali muntah. Menurut ibu
pasien, muntah berupa makanan yang baru saja dimakan, tidak ada lendir maupun darah.
Gejala batuk masih dirasakan sama seperti hari sebelumnya, tidak sesak, tidak gatal, batuk
memberat bila anak kelelahan. Keluhan nyeri perut juga masih sama seperti hari
sebelumnya, yaitu hilang timbul, dan pasien tidak dapat menunjukkan dengan persis
dimana lokasi nyeri. Ibu pasien mengatakan keluhan BAB masih keras, BAK normal
kuning jernih, tidak ada keluhan mimisan dan gusi berdarah.
Enam jam SMRS pasien muntah-muntah sebanyak 3 kali, kira-kira setengah gelas
aqua setiap kali muntah. Muntah berisi cairan, dan makanan. pasien tampak lemas,
kemudian dibawa ke RS. Ibu pasien mengatakan bahwa kulit pasien mulai kering. Keluhan
nyeri perut yang dirasa pasien masih ada tapi tidak terlalu parah.
Ibu pasien mengatakan bahwa selama 3 hari ini anaknya tidak terpapar dengan air
banjir, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, dan tidak ada ruam-ruam merah di kulit.
Pasien juga tidak terlihat kuning. Pasien masih mau minum air putih seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

2
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Hipertensi + - Ayah
Diabetes - - -
Kejang Demam - - -
Epilepsi - - -

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Perawatan antenatal : Rutin kontrol kehamilan sesuai jadwal

Penyakit kehamilan : Tidak ada
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Normal per-vaginam
Masa gestasi : Cukup bulan (39 minggu)
Berat Badan Lahir : 3300 gr
Panjang Badan Lahir : 47 cm
Lingkar kepala bayi saat lahir : Tidak diketahui
APGAR score : Baik (>7)
Kelainan bawaan : Tidak ada
Lingkar dada : Tidak diketahui
Lingkar perut : Tidak diketahui

Riwayat Perkembangan

Kepala tegak saat usia 3 bulan

Pasien bergumam saat usia 4 bulan
Berbicara papa mama saat usia 7 bulan
Duduk lupa usia berapa tahun
Berjalan saat usia 11 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai umurnya

3
Riwayat Imunisasi

(+) BCG, 1 kali, usia 2 bulan (+) DPT, 3 kali, usia 2,4 bulan,tidak diketahui
(+) Campak,1 kali, usia tidak diketahui (+) Hep B, 3 kali, saat lahir, 1 bulan, 6 bulan
(+) Polio, 4 kali, usia saat lahir, 2 bulan, tidak diketahui, 2 tahun
Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi

Susu : ASI hingga 1 tahun, 8 kali/hari

Makanan padat : Dimulai umur 8 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : berkurang
Variasi : baik, makanan berupa nasi, sayur dan lauk pauk
Jumlah: ½ porsi/1 kali makan
Frekuensi: 3 kali/hari

Riwayat Personal Sosial

Pasien tinggal bersama dengan orangtuanya di perumahan dengan lingkungan yang bersih.
Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah, ventilasi rumah baik, menggunakan air PAM
yang kemudian di masak hingga matang sebelum dikonsumsi. Di sekitar tempat tinggal,
banyak anak seusianya bermain bersama. Pasien suka jajan di luar rumah, dan memiliki
kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan. Di rumah pasien, tidak ada yang sedang
diare. Kamar pasien maupun lingkungan rumah cukup bersih, tidak ada polusi atau debu yang
berlebih. Di keluarga tidak ada yang menderita tuberkulosis, dan tidak ada anggota keluarga
yang merokok.

Riwayat Silsilah Keluarga

70 63 63 54

40 35 28 30

4
Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (+) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (+) Lidah, putih
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

5
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (+) Muntah
(-) Diare (+) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 21 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 22 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 20 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada 8 Maret 2018 jam 21:30 WIB

Keadaan umum: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital: Suhu = 380 C RR = 24x/menit HR = 120x/menit

Data Antropometri

Berat Badan = 20 kg

6
 Tinggi Badan = 115 cm

Lingkar kepala = Tidak dilakukan

Lingkar lengan = 18 cm

CDC percentile  BMI – age = 37.74

Weight – age = 11.20

Kesimpulan: status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kulit : Warna sawo matang, turgor kembali lambat, tidak terdapat petekie, tidak
ikterik, kelembapan kering.

Kepala : Normosefali

Mata : Mata cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks cahaya
+, pupil isokor

Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret, membran timpani normal intak,
refleks cahaya arah jam 7

Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada deviasi septum, tidak hiperemis,
tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut : Bibir kering, lidah kotor dengan tepi hiperemis, uvula tampak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Leher : Tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks:
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

7
 Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Auskultasi:
-Katup mitral: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Katup trikuspid: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Katup aorta: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Katup pulmonal: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: bentuk perut normal mendatar, tidak ditemukan benjolan
Auskultasi: normoperistaltik
Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium, tidak ditemukan massa
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement negatif
Perkusi: timpani

Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Dubur tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Akral : hangat, CRT <2 detik
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : normal

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +

8
 5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _

Pemeriksaan Neurologi
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII: tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 8 Maret 2018 pukul 21:20 WIB

Darah tepi: Hb: 10 gr/dL (anemia) (N: 11-16 gr/dL)

Ht: 31 % (anemia) (N: 33-38 %)
Trombosit: 122.000/ul (trombositopenia) (N: 150.000-400.000/ul)
Leukosit: 5500/ul (N: 4000-10.000/ul)

9
 Elektrolit: Na: 130 (N : 135-145 mEq/L)
K: 3.5 (N : 3.5-5 mEq/L)
Cl: 100 (N : 95-105 mEq/L)

RINGKASAN (RESUME)

Seorang anak berusia 7 tahun datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 6 jam SMRS.
Keluhan berawal dari demam sejak 3 hari SMRS, demam terjadi terutama sore hingga
malam hari dan demam semakin tinggi. Pasien demam menggigil namun tidak sampai
kejang. 2 hari SMRS terdapat nyeri pada perut yang hilang timbul, pasien tidak dapat
menunjukkan dengan persis dimana lokasi nyeri perut. 1 hari SMRS terdapat keluhan
muntah ketika selesai makan, muntah berupa makanan yang baru saja dimakan, tidak ada
lendir maupun darah dan nafsu makan pasien juga menurun. Keluhan muntah makin
memburuk sampai 6 jam SMRS. Terdapat pula gejala konstipasi. Keluhan ruam pada kulit,
gusi berdarah dan mimisan disangkal. Pasien tampak sakit sedang dengan pemeriksaan tanda-
tanda vital didapatkan nadi 120 kali per menit, napas 24 kali per menit, suhu 38⁰C, dan pada
pemeriksaan lidah didapatkan lidah kotor tifoid dengan tepi hiperemis (coated tongue). Juga
didapatkan tanda dehidrasi yaitu mata cekung, bibir kering, turgor kembali lambat. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan anemia dan trombositopenia.

DIAGNOSIS KERJA

Suspek Demam Tifoid dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Dasar diagnosis
Didapatkan demam hilang timbul yang terjadi dimulai dari sore hari dan meningkat saat
malam hari, terdapat juga konstipasi maupun nyeri abdomen difusa. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan coated tongue atau lidah kotor tifoid. Pemeriksaan laboratorium untuk
pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil hemoglobin 10 g/dL (anemia), hematokrit 31 %
(anemia), trombosit 122.000/ul (trombositopenia). Pemeriksaan widal dan tubex dianjurkan
untuk dilakukan untuk memastikan diagnosis.
Untuk derajat dehidrasi termasuk dehidrasi ringan-sedang karena kondisi pasien masih
cukup baik, kesadaran kompos mentis, turgor kulit kembali lambat, bibir kering, mata cekung,

10
dan hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan kadar ion natrium dibawah kadar normal yaitu 130
mEq/L (N : 135-145 mEq/L) dan kadar kalium dan klorida masih dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING

1. Dengue Fever

Dasar diagnosis yang mendukung: terdapat gejala berupa demam, gangguan gastro
intestinal berupa mual, muntah dan konstipasi.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung: tidak ada tanda kebocoran plasma atau perdarahan
spontan seperti epistaksis atau petekie, tidak ada nyeri retroorbita, pola demam yang berbeda.

2. Hepatitis A

Dasar diagnosis yang mendukung: terdapat gejala prodormal seperti demam dan gangguan
gastrointestinal seperti mual atau muntah. Pasien memiliki kebiasaan seperti tidak mencuci
tangan dan jajan di luar yang bisa menjadi faktor risiko terkena hepatitis.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung: tidak ada ikterus, tidak ditemukan hepatomegali,
tidak ada kencing seperti teh ataupun buang air besar yang berwarna putih seperti dempul.

ANJURAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Pemantauan darah rutin untuk memantau Hb,Ht,trombosit,leukosit
2. Pemeriksaan kadar elektrolit Na, K, Cl, Ca, kadar ureum dan kreatinin
3. Pemeriksaan uji Widal atau Tubex
4. Pemeriksaan enzim hati SGOT SGPT

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
1. Pemberian antibiotik
Kloramfenikol 50mg/kgBB/hari IV
Maka pada pasien ini diberikan 50x20=1000mg dibagi didalam 3 kali pemberian
2. Pemberian prokinetik
Ondansetron 4mg IV
3. Pemberian infus

11
 Infus RL 1 kolf
4. Paracetamol 120mg syr 3x1
5. Dekstrometorfan syr 15mg 3x1
Non-medika mentosa
- Bed rest
- Diet makanan lunak dan bergizi
Edukasi
- Banyak minum air putih
- Meningkatkan hygene dengan mencuci tangan
- Memasak makanan harus sampai matang
- Kurangi jajan di luar

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad malam
Ad sanationam : ad bonam

12