1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CARE

Nama Mahasiswa : Adventisia MN Manek Tanda Tangan : ......................
NIM : 10.2010.337
Dokter Pembimbing :
IDENTITAS OS
Nama lengkap : M. Alfi Nurhakim Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir : Bogor/ 04 September 2012 Umur : 1 tahun 6 Bulan
Suku bangsa : Sunda Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Kebon Kelapa RT 05 RW 04,
Cimandala, Sukaraja, Bogor. Hubungan dengan orang tua : Anak kandung


ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu dari Os (ibu S). Tanggal 05 Maret 2013 pukul 10.00
Tanggal masuk RS: 4 Maret 2014
Keluhan utama :
Muntah mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, OS mengalami muntah berwarna kekuningan setelah minum
susu kotak. Muntah terus berulang setiap kali makan atau minum. Isi muntah ampas (-),darah (-)),
lender (-). Napsu makan OS menurun, hanya minum susu formula dan air putih sedikit-sedikit.
Keaktifan Os berkurang.
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, OS mencret dengan bentuk cair, ampas (-),lendir (-) dan
darah (-), bewarna kekuningan dengan bau seperti telur busuk. OS BAB >5 kali sehari dengan volume
setiap kali BAB sekitar 1 gelas aqua (250cc).
OS juga mengeluhkan demam sepanjang hari dengan suhu yang tidak terlalu tinggi tanpa menggigil,
BAK menjadi jarang.
2

Saat masuk rumah sakit, Os masih muntah, mencret, demam. Terdapat lemas, mata cekung, tidak aktif,
tidak mau makan dan minum, batuk tanpa dahak dan pilek dengan ingus tanpa warna.
Riwayat alergi disangkal oleh ibu pasien. Sebelumnya, pasien tidak pernah muntah dan diare setelah
minum susu kotak.

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di bidan (+) Rumah bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain
Persalinan : (+) Normal ( ) SC
Usia Kandungan : (+) Cukup bulan ( ) Preterm
BB Lahir : 3500 gram Panjang Badan Lahir : 48 cm
Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi :
(+) BCG (+) DPT, 3 kali (+) Polio, 4 kali
(+) Hep. B, 3 kali (+) Campak

Riwayat Nutrisi :
Susu : Susu formula sejak lahir.
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari, makanan bervariasi (nasi putih, sop/sayur
bening, tahu/tempe), Napsu makan menurun namun jumlah yang dimakan cukup dengan frekuensi 3
sampai 4 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang :
OS sudah tumbuh gigi, sudah bisa berbicara lebih dari 2 suku kata sekaligus, sudah bisa menyebutkan
apa yang diinginkan, sudah mengenal mana ayah, ibu, dan kakaknya. OS sudah dapat memegang botol
susunya sendiri.

Penykit Dahulu
( - ) Sepsis
( - ) Tuberculosis
( - ) Meningoencephalitis
( - ) Pneumonia
( - ) Kejang Demam
( - ) Alergi lainnya :
3

( - )Asma
( +) Diare akut
( - ) Disentri
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Cacar Air
( - )Batuk Rejan
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Glomerulonefritis

( - ) Alergi Rhinitis
( - ) Diare Kronis
( - ) Kolera
( - ) DHF
( - ) Campak
( - ) Tetanus
( - ) Penyakit Jantung Rematik
( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Gastritis
( - ) Amoebiasis
( - ) Difteri
( - ) Polio
( - ) Peny. Jantung Bawaan
( - ) ISK
( - ) Kecelakaan
( - ) Lain-lain
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsy +

Silsilah Keluarga





: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sakit

Riwayat Sosial Personal
Saat umur 1 tahun 6 bulan, Os sudah dapat aktif bermain dan bercerita dengan keluarga. Setiap keluar
rumah, Os selalu bersama keluarganya.
4


Anamnesis Sistem
Kulit
(+) Bisul (-) Rambut (-)Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
(+) Turgor menurun, sedikit

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret

Hidung
(+) Rhinorrea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing

Mulut
(+) Bibir, kering (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan Suara

5

Leher
(-) Benjolan (-)Nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah

Abdomen (Lambung/ Usus)
(+) Mual (+) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/ Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (+) Oliguria

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 10,5 kg
Berat badan tertinggi : 11 kg
Berat badan sekarang : turun menjadi 9,5 kg


PEMERIKSAAN FISIK
6

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran baik, keterangan : Os aktif bergerak namun hanya
dari posisi digendong dan yang paling aktif adalah tangannya
Tanda-tanda vital : T : 37,2
0
C RR : 24x/menit, ronchi -, wheezing -.
HR: 112x/menit, murmur -, gallop-.
Anthropometrics : TB : 72 cm (< persentile 5) BB: 9,5 Kg (< persentil 5)
Lingkar kepala 47 cm ( persentil 50) Lingkar lengan 17 cm
BB/U = < -3 SD (underweight) BB/TB= 0 s/d +1 SD (seimbang)
TB/U = < -3 SD (severely stunted)
Kepala : Normocephali, ubun-ubun tidak cekung
Mata : Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (+)
Tenggorokan : T1-T1, simetris, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut kering, caries dentis (-).
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : simetris dalam batas normal kanan dan kiri
Perkusi : sonor dalam batas normal kanan dan kiri
Palpasi : dalam batas normal kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi. Kanan dan kiri
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak kembung
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut.
Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)
Hati : Tidak teraba
7

Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Alat kelamin : tidak dilakukan
Colok Dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal
Massa : Normal
Sendi : Normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + + Akral dingin + +
+5 +5 + + + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _

Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Delirium : -
Orientasi tempat, waktu, orang : Dalam batas normal

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon (+) (+)
Bisep (+) (+)
Patela (+) (+)
Achilles (+) (+)
Reflek primitive (-) (-)
Refleks patologis (-) (-)

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 4 Maret 2013, jam 19.38
Darah :
8

Hemoglobin : 12,6 g/dL
Leukosit : 11600/ uL
Hematokrit : 36,4%
Trombosit : 383000/ UL
Na : 133 mEq
K : 3,5 mEq
Cl : 97 mEq

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)
Anak, M. Alfi usia 1 tahun 6 bulan datang dengan keluhan muntah dan diare sejak 4 hari SMRS.
Muntah 4hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian diare pada pagi keesokan harinya. Terjadi setelah
minum susu kotak (A). Muntah dan diare tanpa ampas, darah, atau lendir bewarna kekuningan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan 37,2
0
C, nadi 112 kali/ menit, napas: 24 kali/ Menit, m
ata cekung, thoraks vesikuler wheezing (-), ronki (-), turgor menurun.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit sedikit meningkat, kadar elektrolit darah menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISANJURKAN:
Pemeriksaan mikrobiologi feses.

DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis akut e.c bakterial
Dasar diagnosis:
Sebelumnya anak tidak pernah muntah dan diare karena susu kotak dengan merek yang sama. Kadar
leukosit Os mengalami peningkatan.

DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis akut e.c. alergi susu kotak (A)
Dasar diagnosis:
Muncul segera setelah minum susu kotak, sedangkan jika mengkonsumsi susu formula tidak
mengalami gejala yang serupa. DD ini dapat disingkirkan dengan tidak dtidak ditemukannya gejala
alergi lainnya seperti rash pada kulit dan urtikaria.

2. Gastroenteritis akut e.c virus
Dasar diagnosis:
9

Demam tidak terlalu tinggi (subfebris) terus menerus sepanjang hari. Terdapat riwayat tanpa
pemberian ASI sejak lahir (minum susu formula sejak lahir) sehingga system imun anak tidak
sebaik anak yang minum ASI eksklusif. DD ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan
mikrobiologi dari feses. Jika disebabkan oleh bakteri, maka akan ditemukan bakteri pada
pemeriksaan.

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Ondansetron 3 1 mg
2. Ranitidin 2 10 mg
3. L . Bio 2 x 1 sachet
4. Zinc 1 x 1tb
5. Taxegram (cefotaxim) 2 x 20 mg
6. Terapi rehidrasi dengan larutan Ringer Asering 200cc 10 tetes per menit

Edukasi
Motivasi ibu Os untuk memberikan cairan oralit 100cc/kgBB setiap 10 menit setelah muntah dengan
total 825ml per hari untuk mengatasi dehidrasi. Jika Os ingin minum, berikan sebanyak dan sesering
yang dimau anak. Jangan puasakan Os, lanjutkan makan dan minumnya. Memberikan cairan tambahan
lain, contoh: sop, susu formula, sirup.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan feses untuk bakteri dan leukosit.

PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Tanggal 05 Maret 2014 jam 10.00
S : mual (-), muntah (-), batuk pilek masih ada. Rewel, mau minum susu dan air
putih, tetapi belum mau makan makanan padat, BAB 1 kali dengan ampas.
O : Nadi 110x/menit, napas 24x/menit, suhu tubuh 37,2
0
, tinja kekuningan dengan
ampas. Abdomen membuncit, hiperperistalti, pada kedua ekstremitas dijumpai
akral dingin.
10

A : Gastroentritis akut e.c. bakteri
P : Pemberian oralit, susu formula dan air diteruskan per oral. Pemberian infus
ringer asering diteruskan. Pemberian ranitidin, antibiotik, zinc, ondasetron
diteruskan.

2. Tanggal 6 Maret 2014 pukul 07.45
S : BAB 1x dengan ampas, muntah 1x setelah makan 2 sdm bubur. Os banyak
minum dan sering BAK. Sudah lebih aktif (bercerita).
O : Nadi 110x/menit , napaas 24x/menit, suhu tubuh : 36
0
C. Abdomen mendatar,
normoperistaltik, Pada kedua kstremitas akral sedikit dingin
A : Gastroentritis akut e.c. bakteri
P : Pemberian susu formula dan air diteruskan per oral. Pemberian infus ringer
asering diteruskan. Pemberian ranitidin, antibiotik, zinc, ondasetron diteruskan.