FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Giovanni Reynaldo Tanda Tangan

Nim : 112014266
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yorisye Septiana, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. RY Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tgl lahir : Bogor, 18 September 2015 Umur : 6 bulan
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Cimandala
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS
Diambil dari :Auto/ Alloanamnesis(Ibu), tanggal: 6 April 2015, jam: 12.50.

Keluhan utama:
Sesak napas sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang anak perempuan berusia 6 bulan datang dengan keluhan sesak napas disertai
demam dan menggigil sejak 2 jam SMRS. Demam terjadi terus menerus sepanjang hari dan
menurut ibu pasien telah dilakukan pengukuran suhu dan hasil yang didapatkan adalah
37,5C. Tidak didapatkan komplikasi berupa kejang maupun gangguan saraf lainnya dalam
keadaan demam tinggi. Berat badan tidak mengalami perubahan dari sebelum sakit. Nafsu
makan sudah berkurang. Buang air besar (BAB) encer namun ada ampasnya, berwarna coklat
dan sebanyak 1 kali. Tidak ada darah dan lendir. Riwayat buang air kecil (BAK) terjadi 5

1
kali sehari. Air seni berwarna kekuningan, tidak ada darah. Keringat di malam hari disangkal.
Terlihat beberapa kali OS mengalami kesusahan bernafas. Keadaan umum OS tampak sakit
sedang, nafsu makan baik dan beraktivitas bermain secara normal namun OS tampak rewel.
Satu hari SMRS, OS demam disertai batuk dengan dahak yang tertahan atau tidak
dapat dikeluarkan dan juga pilek menetap. Riwayat diare dan muntah disangkal. Keadaan
turgor baik dan cukup aktif. Nafsu makan masih baik.
Dua hari SMRS, OS demam dengan suhu 38C. Demam bersifat menetap Keluhan
pada OS juga disertai batuk dan pilek yang timbul mendadak. Batuk yang terjadi ialah batuk
berdahak dengan dahak yang sulit untuk dikeluarkan, lengket dan tidak terdapat darah. Batuk
terjadi sepanjang hari. Dahak tidak dapat dikeluarkan oleh OS, hanya sesekali keluar secara
spontan dan berwarna putih kental. Selain batuk, OS juga menderita pilek. Riwayat muntah
disangkal. Tidak ada keluar cairan dari telinga. Tidak terjadi penurunan kesadaran.
Ibu OS sudah memberikan obat paracetamol sehingga suhu tubuh hanya turun sedikit
dalam sehari dan kemudian naik lagi. Riwayat demam tidak terjadi pada anggota keluarga
lain. Keadaan anggota keluarga lain baik, tidak ada riwayat alergi maupun penyakit menurun
lainnya. Sebelumnya, OS sehat dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. OS tidak sehabis
bepergian ke luar daerah. Makanan yang dikonsumsi ialah ASI dan terkadang diberikan
makanan lunak bubur nasi.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Usia ibu saat melahirkan pertama kali adalah 22 tahun. Pasien merupakan bayi
pertama dilahirkan normal pervaginam, 37 minggu. Dilahirkan di klinik dan dibantu
kelahirannya oleh bidan.Bayi langsung menangis dan kulitnya merah. Berat badan lahir ialah
2200 gram (BBLR) dan panjang badan adalah 49 cm. Kelahiran dilakukan secara normal dan
tanpa komplikasi dari bayi maupun ibu.

Riwayat Imunisasi
(+) BCG : 0 bulan (+) DPT, 2kali : bulan ke 3,4 (+) Polio, 1kali : bulan ke 3
(+) Hep B, 2kali : bulan ke 0,1 (-) Campak : belum bulan ke 9
*Pemberian vaksin Polio hanya 1 kali, karena saat usia bayi 4 bulan, bayi mengalami sakit
batuk pilek sehingga penerimaan vaksin polio ditunda.
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu : ASI/ formula, 7-8kali/hari
Makanan padat : belum diberikan karena usia dibawah 6 bulan

2
Makanan sekarang : Nafsu makan : baik
Frekuensi: setiap 2 jam diberikan ASI

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Menegakkan kepala 3 bulan
Tengkurap 4 bulan
Merangkak 5 bulan
Kesimpulan yang dapat diambil sesuai uji denver bagian motorik kasar adalah baik. Anak
bertumbuh sesuai dengan kemampuan anak dengan usia sama pada umumnya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(+) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsy +

3
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

49 47 45 43

26 22 17

Legenda : usia dalam tahun

: pria : anak sakit (usia 6 bulan)

: wanita

: meninggal
jh

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya. Hubungan orang tua dengan anak dekat. Pasien adalah
anak tunggal. Keadaan tempat tinggal pasien bersih dan jauh dari sumber penyakit seperti
tempat penampungan sampah dan bantaran sungai, namun memang terletak di pemukiman
penduduk yang padat. Keadaan rumah cukup baik dengan ventilasi dan penerimaan cahaya
yang cukup. Orang yang tinggal di dalamnya ialah 5 orang yaitu nenek, adik ibu, ayah, ibu,
pasien. Taksiran ukuran rumah kira-kira 8 m x 12 m. Sumber air minum didapatkan dari air
PAM. Keadaan ekonomi pasien menengah ke bawah.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (+) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

4
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-)Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(+) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(+) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-)Nyeri dada (-)Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-)Mual (-)Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

5
 (-)Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 5 kg (Persentil 3)
Berat badan tertinggi (Kg) : 5,2 kg (Persentil 3)
Berat badan sekarang {Kg) : 5,2 kg (Persentil 3)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang.
Tanda-tanda vital: T = 37,5oC RR = 56 x/menit HR = 140 x/menit BP= -
Antropometrik: TB 57cm
BB: 5,2 kg
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar lengan 12 cm
BB/U= normal (antara 1 sd 2 SD)
BB/TB= normal (antara -1 sd 0 SD)
TB/U = normal (antara 1 sd 2 SD)
Kulit : kecoklatan, tidak ada lesi, tidak sianosis, perabaan normotermi, tidak ada
akral dingin, capillary refill time < 2 detik, turgor baik.
Kepala : normocephal, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
Mata : tidak ada conjuntiva anemis , tidak ada sklera ikterik, mata cekung, tidak ada
perdarahan, pergerakan normal.
Telinga : normotia, serumen halus di bagian depan telinga, tidak terdapat sekret dan

6
 furunkel.,membran timpani intak.
Hidung : tidak ada deviasi septum dan secret, ditemukan napas cuping hidung
Gilut : gigi belum nampak dan lidah kotor
Tenggorokan : faring hiperemis.
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar.
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : bentuk normal, sela iga tidak melebar, gerakan dada simetris, jenis
pernapasan abdominothorakal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris,
taktil fremitus normal.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati
2 jari.
Auskultasi : terdapat ronkhi basah halus di basal paru.
Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak melebar.
Palpasi : sela iga normal.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Abdomen:
Inspeksi : perut datar, tidak ada benjolan ataupun massa
Palpasi : tidak ada rasa sakit saat ditekan
Hati : teraba 2 jari di bawah arcus costae
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus positif, 2 kali per menit

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan.

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan.

7
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi : bergerak aktif
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : - - Sianosis : - -
- - - -

Lain-lain : -

Pemeriksaan neurologi
Tidak dilakukan.

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
KPR + +
APR + +
Refleks Patologis - -
Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : diambil tanggal 6 April 2015 pkl 13.10
Hemoglobin : 11,0 g/dl
Leukosit : 24500/ul
Hematokrit : 32 %
Trombosit : 418.000/ul
Ph : 7.43
pCO2 : 28,7 mmhg
pO2 : 60,7mmhg
HCO3 : 8,6 meq/L
P2 saturasi : -5,7 meq/L

8
O2 saturasi : 92.6 %
Rontgen Thoraks : belum dilakukan dan dimasukan ke dalam rencana pemeriksaan lanjutan

RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak berusia 6 bulan datang dengan keluhan sesak nafas disertai demam dimulai dari
3 hari yang lalu. Sesak nafas mulai dialami 2 jam SMRS. Demam terjadi terus menerus
sepanjang hari dan menurut ibu pasien telah dilakukan pengukuran suhu dan hasil yang
didapatkan adalah 37,5C. Riwayat keringat malam hari disangkal. Terdapat pula batuk
berdahak dengan dahak yang kental dan berwarna putih yang sulit keluar. Nafsu makan sudah
berkurang. Buang air besar (BAB) encer namun ada ampasnya, berwarna coklat dan
sebanyak 1 kali. Pasien tampak sakit sedang dengan pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan nadi 140 kali per menit, napas 56 kali per menit, suhu 37,5C, dan pada auskultasi
didapatkan ronkhi basah halus di basal paru. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
leukositosis, pH darah sebesar 7.43 dan saturasi O2 92.6 %. Rontgen Thoraks belum
dilakukan dan segera dimasukan ke dalam rencana pemeriksaan lanjutan.

DIAGNOSIS KERJA:
Pneumonia
Didapatkan demam disertai batuk berdahak dengan dahak yang sulit untuk dikeluarkan dan
lengket sepanjang hari dan pilek yang timbul mendadak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
suara napas ronkhi basah halus pada basal paru. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
leukositosis, penurunan pH, dan penurunan saturasi oksigen.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
1. Tuberkulosis
Didapatkan demam, batuk, leukosit meningkat, adanya keringat malam, status nutrisi
buruk, berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pemeriksaan kelenjar
getah bening dapat positif, demam subfebris, dan perkusi pekak, pada pemeriksaan
radiologi ditemukan adanya infiltrat pada paru, hilus menebal, pada kultur sputum/
bilasan lambung positif untuk tuberkulosis, dan mantoux test positif.
2. Bronkiolitis
Didapatkan demam, batuk pilek, sesak nafas, ronki basah halus, kadang sianosis,
kadang suara napas tak terdengar.Pada pemeriksaan fisik ditemukan perkusi paru
hipersonor. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya asidosis metabolik.

9
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
1. Amoxillin syrup 20-50 mg/kgBB/hari, dibagi pemberian setiap 8 sampai 12 jam.
2. Paracetamol syrup 50 mg/kgBB/hari, dibagi pemberian setiap 8 sampai 12 jam.
Non-medika mentosa
1. Rawat inap
2. Infus ringer laktat 12 tetes/ menit
3. Inhalasi oksigen 2 L/menit

Edukasi
Imunisasi pneumonia.
Peningkatan imunitas dengan caramakan makanan yang mengandung gizi tinggi.
Membuat aerasi ruangan yaitu mengalirkan udara ke dalam ruangan untuk
meningkatkan oksigen dalam ruangan agar ruangan tidak pengap dan pernapasan
tidak terganggu.
Memiliki ventilasi yang memadai agar bisa berganti udara setiap harinya.
Pencahayaan yang baik seperti genting kaca agar sinar matahari dapat menyinari
ruangan secara langsung.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

1. Pemeriksaan laboratorium ulangan : darah lengkap
2. Pemeriksaan sputum
3. Mantoux test
4. Rontgen thoraks

PROGNOSIS :
Ad vitam : bonam
Ad fungsional : bonam
Ad sanationam : bonam

10