FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu, 19 Oktober 2016
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan
Nama : Ramos Silalahi
NIM : 11.2015.206 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Evan .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. P S Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Medan, 28 Januari 1973 Suku Bangsa : Batak
Status Perkawinan : Kawin Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Slipi Jaya

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / alloanamnesis Tanggal : 14 Oktober 2016 Jam : 10.00

Keluhan utama:
BAB berdarah sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak enam tahun SMRS OS mengaku sering mengalami sembelit dan harus
mengejan yang keras untuk buang air besar. OS mengaku memang tidak suka makan
makanan berserat seperti buah atau sayur. Pasien juga jarang minum air putih. Pasien
mengacuhkan gejala sembelit dan tetap tidak mengkonsumsi sayur dan buah serta jarang

1
meminum air putih. Pada awalnya tidak terdapat benjolan yang keluar atau menempel di
sekitar anus sejak 6 tahun SMRS. OS mengaku mengacuhkan gejala-gejala yang disebutkan
dan belum pernah berobat atau meminum obat apapun sejak 6 tahun SMRS.
Dua bulan SMRS pasien mengaku gejala semakin berat. Saat buang air besar pasien
merasa nyeri dan keluar darah segar setelah tinja keluar. Darah yang keluar berwarna merah
terang, tidak bersamaan dengan tinja, dan tidak bercampur dengan lendir. OS mengaku
membutuhkan waktu yang lama di WC untuk buang air besar. OS juga mengaku sering
mengonsumsi makanan pedas, jarang mengonsumsi makanan berserat (sayur-sayuran dan
buah-buahan) dan jarang mengonsumsi air putih. Gejala lain yang dirasakan pasien adalah
nyeri saat buang air besar.
Satu bulan SMRS, OS mengaku saat buang air besar ada benjolan atau massa sebesar
kelereng kecil yang keluar namun masih dapat kembali masuk ke lubang anus secara
sendirinya atau spontan. Gejala-gejala nyeri dan darah yang keluar setelah tinja keluar masih
di alami OS.
Dua jam SMRS, OS mengaku sangat nyeri pada bagian anus. Saat OS buang air besar
(BAB) ada massa yang keluar sebesar kelereng dari lubang anus yang tidak dapat masuk
kembali ke lubang anus secara sendirinya, namun benjolan tersebut tetap dapat dimasukan ke
lubang anus dengan menggunakan jari. OS mengaku massa yang keluar kira-kira sebesar
kelereng besar (kurang lebih 3 x 2 x 2 cm).
Riwayat keluarga atau kerabat OS tidak ada yang memiliki riwayat seperti OS. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit lain, namun pasien hanya mengeluh sering sulit buang air
besar. Riwayat diare dan berat badan turun disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang

2
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:
Pekerjaan : Tidak ada
Keuangan : Tidak ada
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
*OS tidak tahu mengenai riwayat imunisasi dirinya.

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring
Variasi/hari : nasi, ikan asin, ikan, tahu/tempe
Nafsu makan : baik

3
Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek 84 Laki-laki Meninggal Tua
Nenek 82 Perempuan Meninggal Tua
Ayah 60 Laki-laki Meninggal Kecelakaan
Ibu 58 Perempuan Meninggal Tua
Saudara - - - -
10 tahun Laki-laki
Anak 8 tahun Perempuan Sehat -

6 tahun Laki-laki

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus

4
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Tinja berdarah (+) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(+) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin

5
(-) Kencing batu (-) Urgency
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain lain

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg
Berat badan tertinggi (Kg) :
Berat badan sekarang : (+) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital :
TD = 110/80 mmHg HR = 90 kali/menit RR = 20 kali/menit T = 35,4oC

Kepala : normocephalic
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -, serumen +
Hidung : normosepta, sekret -
Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

6
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak terjadi retraksi,gerkan dada
simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2
jari.
Perkusi : Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris, taktil
fremitus normal.
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar.
Palpasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop.
Auskultasi : Sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.

Abdomen
Inspeksi : Perut bagian bawah membesar, tidak ada bekas operasi dan luka.
Auskultasi : Bising usus positif, 5 kali per menit.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Tidak ada rasa sakit saat ditekan.
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba membesar

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

7
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan : +5 +5 Sensori : +5 +5
+5 +5 +5 +5

Edema : +5 +5 Sianosis : +5 +5
+5 +5 +5 +5

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit + +
Refleks Patologis - -

8
IV. STATUS LOKALIS
Ditemukan sebuah benjolan berukuran 3 x 2 x 2 cm keluar dari lubang anus.

Anterior Posterior

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal : 14 Oktober 2016 Jam : 11.30
- Hemoglobin : 15,4 g/dL
- Leukosit : 5400 /L
- Hematokrit : 45 %
- Trombosit : 323.000 L
- Ureum : normal
- Kreatinin : normal
- GDS : 96 mg/dL
- Natrium : 142 mmol/L
- Kalium : 3,92 mmol/L

9
- Chlor : 109 mmol/L

VI. RINGKASAN (RESUME)

Perempuan 43 tahun mengeluh buang air besar keras sejak enam tahun SMRS.
Beberapa bulan SMRS, pasien mengeluh setelah feses keluar ada darah segar yang tidak
berlendir keluar. Diperlukan mengedan yang sangat keras untuk defekasi. Satu bulan SMRS
pasien mengeluh ada massa bulat seperti kelereng yang keluar setelah defekasi namun dapat
masuk spontan. Beberapa jam SMRS lalu, dari anus pasien keluar massa yang dapat
dimasukan kembali dan pasien merasakan nyeri yang tidak dapat ditahan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, suhu 35,4oC, nadi 90 kali/menit, nafas 20
kali/menit, dan ditemukan massa berukuran kurang lebih 3 x 2 x 2 cm yang keluar dari
lubang anus.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid Interna Grade III
Ditegakkan berdasarkan OS harus mengejan kuat saat defekasi, setelah defekasi, keluar darah
dan teraba massa, semakin lama semakin membesar dan bisa dimasukan kembali secara
manual. Pada pemeriksaan fisik inspeksi terlihat massa di sekitar rectum. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah rectal toucher.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Carcinoma rektum
Persamaan dengan hemoroid interna grade III adalah buang air besar berdarah dan terdapat
nyeri.
Perbedaannya pada anamnesis terdapat penurunan berat badan, terdapat diare, ukuran feses
kecil-kecil, sering pegal dan mulas, tidak terdapat benjolan yang dapat masuk spontan atau
dimasukan manual. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah proktosigmoidoskopi, akan ditemukan kelainan
seperti polip, dan dengan barium enema tampak filling defect.

10
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Suplemen serat (vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk).
- Pencahar saat konstipasi ( dulcolax (natrium dioktil sulfosuksinal)).
- Ibuprofen 3x1 500 mg p.o.
- Antibiotik diberikan jika ada rencana operasi (cefixim 3x1 500 mg p.o).

Non Medikamentosa :
- Memperbaiki pola makan (mengonsumsi makanan berserat seperti sayur-sayuran dan
buah misalnya papaya), dan minum air putih (2 liter/hari).
- Perbaikan defekasi dengan cara jongkok (BMP program).
- Rencana operasi hemoroidektomi.

Edukasi
1. Jangan terlalu sering makan pedas dan rendah serat.
2. Banyak minum air.
3. Jangan sering mengedan terlalu dipaksakan/keras.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Tidak dilakukan

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

11