FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

Tanda Tangan
Nama : Elisabeth Elida Elyus Mandalahi
NIM : 102015062
dr. Pembimbing : dr. Christian, Sp.OT

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. R Agama: Katolik

Tempat/Tanggal Lahir: 6 Juni 1974 Status Perkawinan: Menikah
Umur: 46 tahun Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan: D3

Alamat: Kalirejo, Lampung Tengah Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2021

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 20 Januari 2021

Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri

Keluhan Tambahan
-

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 10 bulan SMRS.
Awalnya benjolan sebesar kelereng dan dirasakan makin membesar sehingga sampai
sebesar bola tenis, adanya nyeri yang dirasakan, tidak ada kelainan permukaan kulit diatas
benjolan, tidak ada luka, tidak ada keluar cairan dari puting, selain di payudara timbul
juga benjolan di ketiak kiri awalnya benjolan sebesar kelereng kemudian membesar
sehingga sampai sebesar telur bebek, tidak ada nyeri, benjolan terasa keras dan tidak bisa
digerakkan, tidak ada benjoaln diatas klavikula. Tidak ada demam, batuk, dan juga sesak,
pasien tidak merasakan adanya sakit kepala dan nyeri tulang, adanya nafsu makan yang
menurun, dan juga dirasakan adanya penurunan berat badan.
Pasien pertama kali haid usia 11 tahun, sekarang sudah tidak haid sejak 9 tahun
yang lalu, sebelumnya haid lancar. Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak,
keduanya diberikan ASI sampai anak usia 6 tahun. Pasien pernah memakai alat
kontrasepsi KB selama 1 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Wasir ( - ) Appendicitis ( - ) Struma Tiroid
( - ) Batu Ginjal/Sal kemih ( - ) Tumor Ovari ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis
( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi
( - ) Perdarahan otak ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit Pembuluh darah
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK
( - ) Tuberkulosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus
( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati
( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang
Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( -) Ileus

a. Trauma terdahulu : tidak ada

b. Operasi : tidak ada
c. Sistem saraf : tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler : tidak ada
e. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
f. Sistem urinarius : tidak ada
g. Sistem genitalis : tidak ada
h. Sistem musculoskeletal : tidak ada
Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) RumahBersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: Tidak ada
- Keuangan: Tidak ada
- Keluarga: Tidak ada
- Lain-lain: Tidak ada

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis B (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio

Riwayat makanan

Frekuensi/hari : 3 kali/hari
Jumlah/hari : 1-2 piringsekalimakan
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsumakan : Baik

Riwayat Penyakit Keluarga

Umur Jenis KeadaanK Penyebab

Hubungan
(Tahun) Kelamin esehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Tidakdiketahui Laki – laki Meninggal Usia tua
Nenek (dari ayah) Tidakdiketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Kakek (dariibu) Tidakdiketahui Laki–laki Meninggal Tidakdiketahui
 Nenek (dariibu) Tidakdiketahui Perempuan Meninggal Usiatua
Ayah 75 tahun Laki – laki Meninggal Usia tua
Ibu 70tahun Perempuan Meninggal Usiatua
Kakak 42tahun Laki-laki Sehat -
-

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Diabetes 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
Lain (Sebutkan) 

ANAMNESIS SISTEM

Catatkeluhantambahanpositifdisampingjudul - judul yang bersangkutan

Harapdiisi: Bilaya (+), bilatidak (-)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Jaundice (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
(-) Demam

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord danPulmo)

(-) Sesak napas (-) Batuk (-) Nyeri dada
(-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Tinjaberdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kiri atas/pinggang
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat genital

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesitancy (-) Nokturia (-) Retensiourin
(-) Kencingbatu (-) Urgency (-) Frequency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 62 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 50 kg
(-) Tetap (+)Turun (-) Naik

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan gizi : Baik
 Pernapasan : 20 kali / menit
 Suhu : 36,6oC
 Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
 Nadi : 84 kali / menit, reguler, pulsasi teraba kuat

 Kulit

Warna : Sawo Matang Effloresensi :-

Jaringan Parut :- Pigmentasi :-

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering: Lembab

Suhu Raba : Hangat Keringat : Umum

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

 Turgor : Baik Jaundice :-

Lapisan Lemak : Merata Edema :-

 Kelenjarlimfe

Submandibula : Tidak teraba perbesaran

Leher : Tidak teraba perbesaran

Supraklavikula : Tidak teraba perbesaran

Ketiak : Teraba adanya benjolan

Lipat paha : Tidak teraba perbesaran

 Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Trauma : Tidak ada

Simetri muka : Simetris Nyeri pada Sinus : Tidak ada

 Mata

Exophthalamus :Tidak ada Visus : Normal

Enopthalamus : Tidak ada Gerakan Mata : Normal

Kelopak : Normal Lapangan penglihatan :Normal

Lensa : Jernih Tekanan bola mata : Normal

Konjungtiva : Tidak anemis Nistagmus : Tidak ada

Sklera : Tidak ikterik

 Telinga

Tuli : Normal

Selaput pendengaran : Utuh

Lubang : Lapang

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

 Hidung

Sekret :- Deviasi septum: -

Nyeri :-

 Mulut/gigi
 \

Bibir :Lembab Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit :Tidak ada kelainan Bau pernapasan: -

Gigi geligi : Utuh, tidak ada caries Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis Lidah : Bersih, tidak ada noda

 Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar Limfe : Tidak teraba perbesaran

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba perbesaran

 Dada

Bentuk Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal dan tidak tampak kelainan.

 Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis cordis teraba padaICS V, 2 cm medial dari linea
midclavicularis sinistra

Perkusi :Batas atas : ICS II lineasternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1, murni, tidak ada gallop dan murmur

Katup Pulmonal : BJ 2 > BJ 1, murni, tidak ada gallop dan murmur

Katup Tricuspid : BJ 1 > BJ 2, murni, tidak ada gallop dan murmur

Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2, murni, tidak ada gallop dan murmur

 Mamae

Bentuk : Simetris

PembuluhDarah : Tidak terdapat vena kolateral

Sekret :-

Nyeri Tekan :-

Benjolan :-

Lesi :-

 Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis,
 tidak ada luka dan benjolan,
tidak ada bekas luka operasi,
tidak ada retraksi sela iga.
Pernafasan abdomintorakal
Kanan Simetris saat statis dan dinamis
tidak ada luka dan benjolan,
tidak ada bekas luka operasi,
tidak ada retraksi sela iga.
Pernafasan abdomintorakal
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan
Kanan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kiri Sonor diseluruh lapang paru
Batas paru hati sela iga 5
Peranjakan hati 2 jari
dibawah batas paru hati
Kanan Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler
Tidak ada wheezing
Tidak ada ronkhi
Kanan Suara vesikuler
Tidak ada wheezing
Tidak ada ronkhi
 Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak adabenjolan,
tidak ada kaput medusa, tidak ada spidernevi, tidak ada bekas
luka operasi
Palpasi Dinding perut : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada defens
tidak ada luka dan bejolan,
tidak ada bekas luka operasi
Simetris saat statis dan dinamis
tidak ada luka dan bejolan,
tidak ada bekas luka operasi
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan
Sonor diseluruh lapang paru
Sonor diseluruh lapang paru
Suara vesikuler
Tidak ada wheezing
Tidak ada ronkhi
Suara vesikuler
Tidak ada wheezing
Tidak ada ronkhi
 muskuler, tidak ada nyeri lepas
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-)
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA negatif , tidak ada shifthing dullness,
tidak ada undulasi
Auskultasi : Bising usus normal

 Ekstremitas

Tonus, Massa: Normotonus, Eutrofi

Superior : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), Capillary Refill Time < 2 detik

Inferior : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), Capillary Refill Time <2 detik

Hiperemis (-/-)

Kekuatan Sensoris + +

+ +

- -
Edema Sianosis

- -

 PembuluhDarah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

 Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

 Punggung

Tidak ada benjolan, lesi, dan bekas luka operasi

 Genitalia (atas indikasi)

Tidak dilakukan

 Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

2. STATUS LOKALIS

 Look : tidak ada perubahan pada kulit seperti kemerahan, tidak ditemukan adanya
dimpling, tidak ada edema, tidak ada nya gambaran kulit jeruk, tidak ada
ulserasi. Pada puting susu, tidak ada yang tertarik, tidak ada erosi, tidak ada cairan
yang keluar

 Feel : lokasi pada mamae sinistra kuadran luar, ditemukan ada massa dengan ukuran
+3 cm. Permukaannya rata, konsistensi keras, batasnya tegas, mobile, tidak terdapat nyeri
tekan

 Move : benjolan bisa digerakkan.

I. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
- Biopsi : FNAB tumor axilla sinistra dan tumor mammae sinistra , ditemukan jaringan
bercampur darah sedikit

- Mikroskopis : sediaan aspirasi I dan II menunjukkan gambaran hampir sama yaitu

mengandung sel-sel tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval
yang tersebar dan berkelompok-kelompok polimorfi,
hiperkromatis, kromatin kasar dan ratio inti, sitoplasma meningkat.
Juga mengandung sel limfosit yang tersebar.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi (darah lengkap ) :
 Hemoglobin 13 g / dL,
 Hematokrit 32,5 %,
 Leukosit 11.000/mm3,
 Trombosit 394,000/uL,
 Eritrosit 4,9 106/µl,
 MCV 91,1%,
 MCH 29,5 Pg
 MCHC 32 g/dl
 Kimia Darah
  GDP : 92 mg
 Ureum : 11,6 mg%
 Kreatinin : 0,6 mg%
 SGOT : 28 u/L
 SGPT : 18 u/L
 Elektrolit :
 Natrium : 142,8 mEq/L
 Kalium : 4,33 mEq/L
 Klorida : 110,3 mEq/L
III. RESUME

Seorang wanita 46 tahun dengan keluhan benjolan di payudata sebelah kiri sejak
10 bulan smrs. Awalnya benjolan sebesar kelereng dan dirasakan semakin membesar
sehingga sampai sebesar bola tenis, pasien merasakan adanya nyeri, tidak ada kelainan
pada permukaan kulit diatas benjolan, tidak ada luka, tidak ada keluarnya cairan dari
puting, selain di payudara timbul benjolan di ketiak kiri, yang awalnya benjolan sebesar
kelereng kemudian membesar sehingga sampai sebesar telur bebel, tidak ada nyeri,
benjolan terasa keras dan tidak bisa digerakkan, benjolan di tempat lain. Di pemeriksaan
biospsi ditemukan adanya jaringan yang bercampur sedikit darah, dan mikroskopik pada
aspirasi I dan II memnunjukkan gambaran yang hampir sama yaitu mengandung sel-sel
tumor terdiri dari sel-sel bentuk oval yang tersebar dan berkelompok-kelompok
polimorfi, hiperkromatis, kromatin kasar dan ratio inti, sitoplasma meningkat, dan
mengandung sel limfosit yang tersebar.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Carcinoma mammae sinistra sudah metastasis KGB axilla sinistra belum diketahui
metastasis jauh
V. DIAGNOSIS BANDING
- Tumor mammae sinistra suspect ganas sudah metastase KGB axilla sinistra belum
diketahui metastasis jauh
- Tumor phyllodes
- Dysplasia mammae
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan PA
VII. PENATALAKSANAAAN
Medikamentosa:
 Diet bebas
 Infus RL Dx 5% (3:1) 30 tetes/menit
 Ceftriaxon 1x1 r i.v
 Ketorolac 2x30 mg i.v
 Plasminix 3x1 ampul i.v
Non Medikamentosa:
 Rawat inap di bangsal bedah
 Pemasangan threeway kateter
 Diet lunak
 Tirah baring
 Persiapan operasi untuk medikamentosa pasien

Rencana Tindakan :
 Radikal masektomi

IV. PROGNOSIS

ad vitam : dubia at malam

ad fungsionam : dubia at malam
ad sanationam : dubia at malam
 LembarPenilaian Status PADAS

Nama : Elisabeth Elida Elyus Mandalahi

NIM : 102015062

Kelompok :5

Bagian : Ilmu Bedah

N Item Penilaian Bobot Nilai Total

o (Bobot x
Nilai)
1 KetepatanWaktupengumpulan status 2
2 Kesesuaian Format Penulisan Status dengan 4
Format Status yang seharusnya
3 KerapihanPenulisan Status 3
4 AlurBerpikirdalampenulisan status 5
5 Tingkat kompleksitaskasus yang diambil 3
6 Ketepatanwaktudalammelakukanpengumpulanrevi 3
si status
Total
Nilai :

NIlai :
Total
Nilai /
80
Saran untukpeserta PADAS :
Nilai :

4 :SangatBaik

3 :Baik

2 :Kurang

1 :SangatKurang

0 :Tidakmengerjakan status

(dr. Christian, Sp. OT)

TandaTangandanNamaPembimbing Status