KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Selasa, 24 Juli 2021
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama :Gabriel Tanda Tangan

NIM :
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lies Luthariana, Sp.PD

................................

Identitas Pasien
Nama : Tn. M
TTL : Jakarta, 1 April 1963
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Koja

Anamnesis
Diambil dari : autoanamnesis Tanggal : 24 Juli 2021
Jam : 10.00 WIB

Keluhan Umum
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Koja, dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan sesak nafas disertai dengan kedua kaki dan tangan terasa kebas sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual, muntah, demam, batuk, bab berdarah atau
bab hitam.
 Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma

(-) Batu ginjal (-) Alergi (-) Jantung
(-) Penyakit prostat (-) Operasi (+)Anemia, transfusi 2x di RSUD Koja

Riwayat Keluarga
Hubungan Umu Jenis kelamin Keadaan Penyebab meninggal
r kesehatan
Kakek - Laki-laki - -
Nenek - Perempuan - -
Ayah - Laki-laki - -
Ibu - Perempuan - -
Saudara - - - -
Anak - - - -

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Hipertensi √
Diabetes √
melitus
Jatung √
Ginjal √

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) kuku (-) kuning (-) sianosis (-) lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) sakit kepala
(-) sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-)Anemis
(-) sekret (-) Gangguan penglihatan
(-)Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-)Tinitus
(-) sekret (-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-)Gejala penyumbatan (-)Nyeri
(-) Gangguan Penciuman (-)Sekret
(-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-)Nyeri teggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-)Nyeri leher
Dada (Jantung/paru)
(-) Nyeri dada (+) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen
(-) Rasa kembung (-)Wasir (-) Perut membesar
(-) Mual (-) Mencret (-) Muntah
(-) Muntah darah (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berrwarna teh (-) Tinja cair
(-) Nyeri ulu Hati (-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kecing nanah (-) Penyakit Prostat
(-) Stranguria (-) Kolik (-) Ngompol
(-) Poliuria (-) Oligouria (-) Kecing menetes
(-) Polakis Uria (-) Anuria (-) Kecing batu
(-) Hematuria (-) Retensi urin

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (+) Parestesia
(-) Parastesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/ hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan
(-) Amnesia (-) Vertigo
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara
Ekstremitas
(-) Bengkak ` (-) Defprmitas (+) Parestesia
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain -
lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x sehari
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Normal

Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA( - ) Sekolah Kejuruan ( - )Akademi
( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4 M6 V5
Tekanan darah : 146/124mmHg
Nadi : 122x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit (reguler)
SpO2 : 98%
Keadaan gizi : Gizi baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab / kering : Lembab
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Suhu raba : Normal
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Kepala
Ekspresi wajah : Tampak sakit sedang
Simetri muka : Simetris
Rambut : merata, hitam

Mata
Exophthalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Bengkak (-)
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis +/+
Visus : Normal
Sklera : Ikterik -/-
Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
 Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada
Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : sedikit kering
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Bersih, tidak hiperemis
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Paru-paru Depan Belakang
Inpeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Kiri Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi Kanan Suara vesikuler (+) Suara vesikuler (+)

Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inpeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba tampak di ICS VI, digaris axillaris anterior kiri
Perkusi Kiri : ICS IV, di garis axillaris anterior kiri
Kanan : ICS IV, linea sternalis kanan
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada
benjolan, peristaltik tidak terlihat, kaput medusa (-),
spider nevi (-), bekas luka operasi (-), striae (-)
 Palpasi
Dinding perut : Supel, nyeri tekan perut kiri bawah (-), massa (-),
dafans
maskuler (-), nyeri lepas (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-)
Lain-lain : Tidak teraba
Perkusi : Timpani (+),Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki
Penis :-
Skrotum :-
Testis :-

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan :5 5
Lain-lain : Parasestesia Parasestesia
CRT : < 2s < 2s

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak Ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Normotonus Normotonus
Sendi : Normal Normal
 Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan :5 5
Edema : Tidak ada Tidak Ada
CRT : < 2s < 2s
Lain-lain : Parasestesia Parasestesia

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium 18 Juli 2021 ( RSUD Koja)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujuk

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 7.6 g/dL 13.5 – 18.0
Jumlah Leukosit 6.23 10^3/ μL 4.00 – 10.50
Hematokrit 29.6 % 42.0 – 52.0
Jumlah Trombosit 302 10^3/ μL 163 – 337
Jumlah Eritrosit 4.96 Juta/ μL 4.70 – 6.00
MCV 60 Fl 78 – 100
MCH 15 Pg 27 – 31
MCHC 26 g/dL 32 – 36
RDW-CV 18.8 % 11.5 – 14.0
Hitung Jenis
Basofil 0.5 % 0.2 – 1.2
Eosinofil 0.8 % 0.8 – 7.0
Neutrofil 65.0 % 34.0 – 67.9
Limfosit 27.6 % 21.8 – 53.1
Monosit 6.1 % 5.3 – 12.2
NLR&ALC
NLR 2.36
ALC 1719 / μL
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 81 / μL 70 – 200

Serologi
CRP Kuantitatif 0.02 mg/dL

Ringkasan
Laki-laki usia 58 tahun datang dengan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu disertai dengan
keluhan parestesia pada kaki dan tangan. Pasien sebelumnya memiliki riwayat transfusi
sebanyak 2x di RSUD Koja. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7.6, MCV 60,
MCH 15, MCHC 26, RDW-CV 18.8.

Masalah
1. Anemia

Pengkajian dan Rencana Tatalaksana

1. Anemia
Dipikirkan Anemia ec defisiensi besi pada keluhan pasien mengalami sesak nafas disertai
dengan parestesia pada tangan dan kaki. Pasien juga memiliki riwayat anemia dan ditransfusi
sebanyak 2x. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan Hb 7.6, MCV 60, MCH 15, MCHC 26, RDW-CV 18.8.

Kemungkinan diagnosis banding adalah Thalasemia karena keluhan pasien mengalami

sesak nafas disertai dengan parestesia pada tangan dan kaki. Pasien juga memiliki riwayat
anemia dan ditransfusi sebanyak 2x. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7.6, MCV 60, MCH 15, MCHC 26, RDW-CV
18.8.

Rencana diagnostik :

 Feritin Serum
 TIBC (Total Iron Binding Capacity) (Jika ↑ menyingkirkan DD Thalasemia)
 Besi serum (Jika ↓ menyingkirkan DD Thalasemia)
 Hapusan darah tepi

Rencana Pengobatan

 Infus NaCl 0.9% 6tpm

 Tranfusi PRC (Packed Red Cell) 250cc/hari
 Terapi besi Oral: sulfas ferosus 3x200mg
 Vitamin C 3x100 mg

Rencana Edukasi
  Mengkonsumsi makanan tinggi besi seperti daging, sayuran hijau, produk kedelai
 Minum vitamin C atau konsumsi buah tinggi vitamin C dapat meningkatkan absorpsi
besi

Kesimpulan dan Prognosis

Laki-laki berusia 58 tahun datang dengan Anemia ec defisiensi besi. Rawat inap dilakukan
untuk memantau HB pasien dan memastikan penyebab anemia pasien.

Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam