LONG CASE

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pembimbing

Dr. H. Muh Danial Umar Sp. KJ, M.Kes

Oleh :

Sri Ayu Mega Santika

112020062

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

Periode 17 Mei 2021 – 12 Juni 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6. Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
Nama : Sri Ayu Mega Santika
Pembimbing: Tanda Tangan
Dr. H. Muh Danial Umar Sp.KJ, M. Kes

Nama Pasien : Tn. S

Masuk RS pada tanggal : 1 Juni 2021 pukul 13.00 WIB
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh adiknya

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. S
Umur/tanggal lahir : 34 Tahun/ Serang, 15 Maret 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dinas Lingkungan Hidup
Status Perkawinan : Cerai hidup
Alamat : Jalan Raya Pandeglang Km 5, Kampung Kepuh, Desa
Sindangheula, Pabuaran, Kabupaten Serang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis pada tanggal 2 Juni 2021 pukul 10.00 WIB
Alloanamnesis (adik pertama pasien) pada tanggal 2 Juni 2021 pukul 13.01 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Pasien berperilaku kasar kepada ibunya sejak 2 bulan yang lalu.

2
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Alloanamnesis
Pasien datang dengan adiknya ke RSJ dr. Soeharto Heerdjan karena berperilaku
kasar kepada ibunya mulai sejak 2 bulan lalu. Awalnya pasien mendapat bisikan perintah
dari seseorang, setelah mendapat bisikan pasien mulai berperilaku kasar kepada ibunya.
Pasien kadang suka marah-marah kepada ibunya dan terlihat sangat benci kepada ibunya.
Setiap diberi makan dan minuman oleh ibunya, pasien tidak pernah mau memakan atau
meminumnya. Selain itu dalam 2 bulan ini, pasien setiap diajak ngobrol tidak pernah
nyambung dan sering membicarakan topik-topik yang aneh tentang masalah gaib. Pasien
sering mengaji di kamar mandi, mengaji di depan magic com dan setiap kambuh pasien
sering menggali tungku di dapur rumahnya. Pasien juga sering memberikan air minum
yang sudah diberikan ayat suci kepada orang lain. Adik pasien mengatakan gejala yang
diderita pasien ini sering hilang timbul selama 2 bulan ini.
Autoanamnesis
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan apapun, pasien merasa telah di
bohongi oleh kedua adiknya yang mengatakan bahwa akan pergi jalan-jalan ke pantai
namun membawa pasien ke RSJ dr. Soeharto Heerdjan. Pasien merasa bahwa adik dan
ibunya salah, karena mencari duit dengan jalan pesugihan dan tidak izin kepada pasien.
Pasien juga mengatakan dia tidak mau bekerja karena merasa dimainkan, karena uangnya
di pegang oleh orang lain dan dia tidak pernah dikasih uangnya. Selama 2 bulan itu
pasien sering mendengar bisikan perintah dari seseorang untuk mengirimi doa untuk
orang tua yang sudah meninggal dan tokoh masyarakat yang sudah meninggal. Adanya
bisikan ini, membuat pasien selalu mengirimi doa setiap waktu dengan cara mengaji,
dzikir setiap waktu dan shalat lima waktu. Pasien mendengar bisikan tersebut sekitar
jam 1 malam saat akan shalat tahajud. Selain itu pasien merasa dirinya memiliki
kekuatan, dimana apabila keluarganya disakiti dia akan membuat hujan dan
menghilangkan matahari. Pasien juga mengatakan mempunyai dua cincin yang dia
amankan dan dia puasakan, apabila cincinnya hilang orang tua pasien yang akan terkena
imbas dan mengalami stres.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien baru pertama kali mengalami gejala tersebut dan baru pertama kali
dirawat di RSJ dr. Soeharto Heerdjan. Pasien tidak pernah merasakan senang maupun
sedih berlebihan. Pasien tidak memiliki perasaan cemas dan khawatir akan sesuatu.
3
 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik yang mempengaruhi gejalanya saat
ini.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian zat psikoaktif
4. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tingkat
Keparahan

April 2021 Mei 2021 Juni 2021

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tidak memiliki gangguan
pada perkembangan fisik.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
Sejak kecil pasien merupakan anak yang pendiam, namun pasien masih dapat
bersosialisasi dengan baik dengan teman seusianya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan lulus SMA dengan mengikuti paket C.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya bekerja di dinas lingkungan hidup untuk mengangkut sampah.
Tidak terdapat adanya masalah di lingkungan kerja.
5. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien sholat 5 waktu, selalu dzikir, dan mengaji
6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Perkawinan
Pasien sudah bercerai dengan istrinya kurang lebih 3 tahun lalu. Perceraian tersebut
terjadi karena adanya masalah ekonomi. Pasien sempat di usir dari rumah mertuanya
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien menyangkal pernah melakukan pelanggaran hukum.
8. Riwayat Sosial
Semenjak bercerai pasien tinggal bersama ibunya dan anaknya. Pasien sering
berperilaku

4
 kasar pada ibunya. Menurut adik pasien, sebelum timbulnya gejala pasien sering murung
tidak mau bergaul dengan orang lain hanya dirumah saja.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Di keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit gangguan jiwa.

Keterangan :

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

Laki-laki hidup

Perempuan hidup

Pasien
Gambar 1. Diagram Keluarga Pasien

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya,
kurus, berambut pendek, kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, dan cukup bersih.

2. Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologis : Compos mentis
 Kesadaran psikiatri : Tampak / Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk di bangku setelah dilakukan pemeriksaan
tanda-
tanda vital oleh perawat
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang dan tidak ada gerakaan tanpa
tujuan
 Sesudah wawancara : Pasien tetap duduk di bangku dengan tenang

5
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, aktif menjawab pertanyaan, ada kontak mata pada pemeriksa.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara : Pasien berbicara spontan, volume sangat kecil, intonasi
kurang
baik, artikulasi kurang jelas, bahasa sulit dipahami.
b. Gangguan Berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN ( EMOSI )
1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotim
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (memerintah pasien untuk mengirimi doa
pada orang tua yang sudah meninggal dan tokoh masyarakat yang sudah
meninggal)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien mengetahui Gubernur Banten)
3. Kecerdasan : Kurang baik (Pasien kadang dapat berhitung perkalian kadang
tidak bisa)
4. Konsentrasi : Buruk (Pasien tidak dapat berhitung pengurangan beruntun)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (dapat membedakan pagi, siang dan malam).
b. Tempat : Baik (tahu sekarang berada dimana).
c. Orang : Baik (mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda dan
mengetahui adiknya yang membawanya ke RSJ dr. Soeharto Heerdjan)
6. Daya ingat
 Jangka panjang : Buruk (tidak dapat mengetahui alamat sekolahnya yang dulu)

6
  Jangka pendek : Baik (dapat menyebutkan sarapan hari ini menggunakan nasi
dan ayam)
 Segera : Baik (dapat mengulang kata jeruk-mangga-alpukat)
7. Pikiran abstraktif : Buruk (tidak dapat menyebutkan persamaan jeruk dan bola)
8. Visuospasial : Baik (Pasien dapat menggambar jarum jam yang
menunjukkan pukul 10.14)

Gambar 2. Gambar Jarum Jam yang Digambar Pasien

9. Kemampuan menulis dan membaca : Baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (mampu makan, mengambil
minum, BAB, dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Bicara spontan
 Kontinuitas : Asosiasi longgar
2. Isi pikir
 Waham : Waham kebesaran (memiliki kekuatan
membuat hujan dan tidak ada matahari apabila keluarganya tersakiti, memiliki
dua cincin yang apabila cincin tersebut hilang orang tuanya yang akan kena
imbasnya mengalami stres)
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impulsnya, saat wawancara pasien tampak tenang.
G. DAYA NILAI

7
  Daya nilai sosial : Baik (pasien mengetahui perbuatan mencuri adalah salah)
 Uji daya nilai : Baik (pasien mengetahui hal apa yang dia lakukan apabila
ketika pasien sedang di bioskop mendapati adanya asap)
 Daya nilai realitas : Terganggu (adanya halusinasi dan waham)
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1 : Pasien menyangkal total terhadap penyakitnya.
I. RELIABILITAS
Baik, dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 116/78 mmHg
4. Nadi : 103x/menit
5. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
6. Suhu : 36,50C
7. Bentuk Tubuh
a. Kepala : Normocephali.
b. Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
c. Mulut : Hipersalivasi (-)
d. Leher : KGB tidak membesar
e. Thorax : Dalam Batas Normal
f. Abdomen : Dalam Batas Normal
g. Ekstre qmitas : Normal, tremor (-), rigiditas (-)
8. Sistem Kardiovaskular : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-),gallop (-)
9. Sistem Respiratorius : Suara nafas vesikular, ronki - / -, wheezing - / -
10. Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, nyeri tekan (-)
11. Sistem Muskuloskeletal : Deformitas (-), nyeri gerak (-)
12. Sistem Urogenital : Nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)

B. STATUS NEUROLOGI
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan

8
 2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan kelainan
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
4. Pupil : Isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi : Tidak ditemukan kelainan
6. Motorik : Normotoni, normotrofi
7. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : Dalam batas normal
8. Fungsi Luhur : Dalam batas normal
9. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan Laboratorium pada saat masuk RSJ dr. Soeharto Heerdjan
dan didapatkan semua dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien berperilaku kasar kepada ibunya sejak 2 bulan yang lalu karena mendapat
bisikan perintah dari seseorang. Pasien merasa bahwa adik dan ibunya salah, karena
mencari duit dengan jalan pesugihan dan tidak izin kepada pasien. Selama 2 bulan itu
juga pasien sering mendengar bisikan perintah dari seseorang untuk mengirimi doa untuk
orang tua yang sudah meninggal dan tokoh masyarakat yang sudah meninggal. Adanya
bisikan ini, membuat pasien selalu mengirimi doa setiap waktu dengan mengaji di kamar
mandi, mengaji di depan magic com dan pasien sering menggali tungku di dapur
rumahnya. Pasien juga sering memberikan air minum yang sudah diberikan ayat suci
kepada orang lain. Selain itu pasien merasa dirinya memiliki kekuatan, dimana apabila
keluarganya disakiti dia akan membuat hujan dan tidak ada matahari. Pasien juga
mengatakan mempunyai dua cincin yang dia amankan dan harus dipuasakan apabila
cincinnya hilang, orang tua pasien yang akan terkena imbasnya dan mengalami stres.
Penilaian stastus mental pasien terdapat mood hipotim, afek menyempit, arus pikir
asosiasi longgar, halusinasi auditorik perintah, waham kebesaran, konsentrasi buruk,
daya ingat jangka panjang buruk, pikiran abstraktif buruk, dan tilikan derajat 1.
Pemeriksaan status internus dan pemeriksaan status neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULASI MULTIAKSIAL

9
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus

Berdasarkan penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Pada saat awal masuk didapatkan gangguan / hendaya dan disabilitas dalam
fungsi sosial.
2. Distress / penderitaan :
Halusinasi auditorik dan waham kebesaran
3. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
b. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
neoplasma)
c. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
d. Tidak disebabkan oleh trauma kepala
4. Gangguan psikotik, karena:
Ditemukan gangguan dalam persepsi yang ditandai dengan halusinasi
auditorik dan ditemukan adanya gangguan isi pikir yaitu waham kebesaran.
5. Gangguan ini termasuk Skizofrenia paranoid karena :
Terdapat halusinasi auditorik dan waham kebesaran yang didapat dari
pengakuan pasien dan informasi dari adik pasien, gejala ini sudah berlangsung
lebih dari satu bulan. Pedoman diagnosis gangguan skizofrenia paranoid
berdasarkan PPDGJ-III :

- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- Terdapat halusinasi dan/atau waham harus menonjol
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala
katatonik relative tidak nyata/ tidak menonjol

b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada
d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Ditemukan adanya masalah perceraian dengan istrinya dan masalah ekonomi

10
 e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)

VIII. DAFTAR MASALAH

• Organobiologik : Tidak ditemukan adanya masalah
• Psikologik/ psikiatrik : Terdapat halusinasi auditorik dan waham kebesaran
• Sosial / keluarga : Sering berperilaku kasar kepada ibunya
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanasionam : dubia ad malam
X. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
 Risperidone 2x1 mg PO
 Trihexylphenidil 2x1 mg PO
 Lorazepam 1x1 mg PO
2. Psikoterapi

 Psikoterapi supportif

Melakukan pendekatan kepada pasien agar, apabila terdapat suatu

permasalahan, maka pasien harus mengungkapkan permasalahan tersebut dan
melatih emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, dan
menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bias dikembangkan.
 Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien
lain selama di rawat di bangsal.

Diketahui oleh pembimbing

11
 (dr. H. Muh Danial Umar, Sp. KJ, M. Kes)

12